膀胱癌治療指南解讀課件

2014版膀胱癌診斷治療指南目前一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目前二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)流行病學(xué)在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后。2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。

目前三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)

病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過(guò)程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。其他可能的致病因素還包括慢性感染（細(xì)菌、血吸蟲(chóng)及HPV感染等）、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西汀的止痛藥、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史、長(zhǎng)期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)。膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)目前四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)

病因?qū)W尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素。上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%-50%。目前尚無(wú)可靠的指標(biāo)對(duì)膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。目前五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目前六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)膀胱癌的臨床表現(xiàn)典型癥狀：間歇性全程無(wú)痛血尿常見(jiàn)癥狀：膀胱刺激征和盆腔疼痛其他癥狀：腰痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留晚期癥狀：消瘦、腎功能不全、腹痛、骨痛目前七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)膀胱癌的影像學(xué)檢查超聲：一線檢查方法(經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道)。IVU：鑒別上尿路腫瘤，明確是否腎積水。CT：評(píng)估膀胱癌浸潤(rùn)范圍，CTU可代替IVU。MRI：評(píng)估腫瘤分期優(yōu)于CT，對(duì)造影劑過(guò)敏時(shí)可行。MRU；判斷骨轉(zhuǎn)移優(yōu)于CT及骨ECT。骨掃描：明確有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。胸片：排除肺部轉(zhuǎn)移，CT優(yōu)于胸片。PET-CT：判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于CT和MRI，用于判斷術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及軟組織腫塊鑒別，術(shù)后隨訪。目前八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查尿細(xì)胞學(xué)：是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿膀胱癌標(biāo)志物：尿熒光原位雜交技術(shù)（FISH）具有較高的敏感性和特異性，已應(yīng)用于臨床。到目前為止，仍然沒(méi)有一種更理想的標(biāo)志物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查。目前九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)內(nèi)鏡檢查膀胱鏡：最可靠的方法，用軟性膀胱鏡更佳。對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，在尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而膀胱粘膜正常，懷疑有原位癌時(shí)，應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，可直接行TUR，省略膀胱鏡檢查。注意盡量避免燒灼。目前十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)組織病理學(xué)—惡性程度分級(jí)WHO1973WHO2004

乳頭狀瘤

乳頭狀瘤

尿路上皮癌1級(jí)，分化良好

低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤

低級(jí)別尿路上皮癌

尿路上皮癌2級(jí)，中度分化高級(jí)別尿路上皮癌

尿路上皮癌3級(jí)，分化不良新的分類(lèi)主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu)。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)組織病理學(xué)——分期UICC2009TNM目前十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TNM分期T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌

Tis原位癌(‘扁平癌’)T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織

T2腫瘤侵犯肌層

T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)半)T3腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織

T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織

T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周?chē)M織(膀胱外腫塊)T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁

T4a腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道

T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁目前十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TNM分期N(區(qū)域淋巴結(jié))Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)1．膀胱腫瘤患者需詢(xún)問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU或泌尿系CT/MRI檢查及胸片。2．對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢，可選擇熒光或NIB膀胱鏡。4．對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌疑有骨轉(zhuǎn)移者，可選擇骨掃描檢查。尿膀胱癌標(biāo)志物是一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，對(duì)可疑尿路上皮腫瘤或中高危術(shù)后患者，可選擇使用。膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2009第7版TNM分期系統(tǒng)(UICC)。建議使用WHO2004分級(jí)法進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。推薦意見(jiàn)目前十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)膀胱癌的診斷策略NMIBCMIBC目前十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)NMIBC的診斷策略目前十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)MIBC的診斷策略目前十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目前十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)NMIBC的危險(xiǎn)度分級(jí)低危：原發(fā)、單發(fā)TaG1、直徑＜3cm，沒(méi)有CIS(需同時(shí)具備)。中危：所有不包含在低危和高危之間的情況。高危：以下任一項(xiàng)①T1期腫瘤②G3③CIS④同時(shí)具備多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑＞3cm的TaG1G2目前二十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)NMIBC的手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)既是診斷方法又是治療方法。為腫瘤的準(zhǔn)確病理分級(jí)分期提供依據(jù)。但中高級(jí)別T1期膀胱癌首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可達(dá)33.8-36%。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)NMIBC的手術(shù)治療二次TUR指征：①首次TURBT不充分。②首次電切標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織，TaG1腫瘤和單純CIS除外。③T1期腫瘤。④G3腫瘤，單純CIS除外。推薦術(shù)后2-6周行二次電切，原腫瘤部位要再次切除目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)NMIBC的其他手術(shù)治療經(jīng)尿道激光手術(shù)光動(dòng)力治療膀胱部分切除術(shù)僅用于極少數(shù)孤立的、低級(jí)別的膀胱憩室內(nèi)腫瘤根治性膀胱切除術(shù)對(duì)于BCG治療失敗的患者，強(qiáng)烈推薦此法。即刻根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤；高級(jí)別T1期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合并CIS。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)灌注治療推薦TURBT術(shù)后盡快行即刻膀胱灌注化療，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)完成。若有膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重血尿不推薦。低危NMIBC不推薦維持膀胱灌注化療推薦灌注方案：早期灌注(誘導(dǎo)灌注)術(shù)后4-8周qW，維持灌注：6-12月qM灌注藥物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥基喜樹(shù)堿、絲裂霉素、吉西他濱主要副作用：化學(xué)性膀胱炎、血尿目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)免疫治療

BCG灌注治療絕對(duì)適應(yīng)證：高危NMIBC、CIS；相對(duì)適應(yīng)證：中危NMIBC。禁止術(shù)后即刻灌注！通常術(shù)后2周開(kāi)始。推薦灌注方案：6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，3周灌注強(qiáng)化免疫應(yīng)答；維持灌注1年灌注標(biāo)準(zhǔn)劑量：81-150mg。中危NMIBC推薦1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量主要副作用：膀胱刺激癥、血尿、全身流感樣癥狀。少見(jiàn)副作用：結(jié)核性敗血癥、前列腺炎、睪丸附睪炎、肝炎。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)膀胱原位癌的治療膀胱原位癌(CIS)雖然屬于NMIBC，但卻是高度惡性腫瘤。治療方案：TURBT+BCG灌注根治性膀胱切除術(shù)TURBT+BCG灌注后9個(gè)月未達(dá)到腫瘤完全緩解、復(fù)發(fā)、進(jìn)展則推薦根治手術(shù)。CIS累及前列腺部尿道時(shí)可行TURBT+TURP+BCG灌注目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。NMIBC治療推薦意見(jiàn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)推薦意見(jiàn)所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開(kāi)始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開(kāi)始每年隨訪一次直至終身。中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。NMIBC的隨訪目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：①T2-T4a,N0-X,M0浸潤(rùn)性膀胱癌②高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3腫瘤③

BCG治療無(wú)效的Tis④

反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌⑤

TUR或腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變及非尿路上皮癌

目前三十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍：膀胱及周?chē)窘M織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁和附件。手術(shù)尿道切緣陽(yáng)性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需行全尿道切除。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療淋巴結(jié)清掃范圍：標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃髂總血管分叉處(近端)，生殖股神經(jīng)(外側(cè))，旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端)，髂內(nèi)血管(后側(cè))，包括閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃向上擴(kuò)展至主動(dòng)脈分叉處甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈水平對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮擴(kuò)大清掃目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)推薦意見(jiàn)1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．腫瘤侵犯男性前列腺部尿道及遠(yuǎn)端、女性膀胱頸及遠(yuǎn)端，標(biāo)本切緣陽(yáng)性應(yīng)行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)尿流改道術(shù)原位新膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù)

是不可控尿流改道首選術(shù)式輸尿管皮膚造口術(shù)可控尿流改道（已趨淘汰）

經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)利用肛門(mén)控尿術(shù)式目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)1.泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿流改道的推薦意見(jiàn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)保留膀胱的綜合治療膀胱部分切除術(shù)指征：

①腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開(kāi)口周?chē)蚰[瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者。

②有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。保留膀胱的治療方法：

①單純TURBT

②TURBT聯(lián)合外放射

③

TURBT聯(lián)合化療

④

TURBT聯(lián)合放化療

⑤膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)化療新輔助化療術(shù)后輔助化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療化療方案：DD-MVAC，GC、CMV目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)放療根治性放療輔助性放療姑息性放療目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)1．對(duì)于cT2-T4a期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌圍手術(shù)期化療推薦GC/DD-MVAC/CMV方案。術(shù)前可選擇新輔助化療。對(duì)于Pt3-4/N+患者，推薦術(shù)后化療。2．化療和放療主要作為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的輔助性治療。3．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療4．對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)明顯不能根治切除的患者，可選擇姑息性放療或膀胱切除。如有上尿路梗阻，可選用腎造瘺、輸尿管支架管、輸尿管造口等方法。膀胱癌的放化療推薦意見(jiàn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。隨訪間隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，pT3期每3月1次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對(duì)于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行1次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的隨訪目前四十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮癌膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)膀胱非尿路上皮腫瘤鱗狀細(xì)胞癌：非血吸蟲(chóng)性、血吸蟲(chóng)性腺癌：非臍尿管、臍尿管、轉(zhuǎn)移性未分化癌（小細(xì)胞癌）混合細(xì)胞癌（尿路上皮腫瘤的變異）肉瘤其他（副節(jié)瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤）目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)推薦意見(jiàn)膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術(shù)。高分級(jí)、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療可改善預(yù)后。膀