胸部的局部解剖與手術(shù)詳解演示文稿

胸部的局部解剖與手術(shù)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)優(yōu)選胸部的局部解剖與手術(shù)目前二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)第一節(jié)、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部標(biāo)志線

TheLinesoforientationontheThorax目前三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。

1.境界目前四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連線。1.境界目前五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。1.境界目前六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界目前七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)胸壁和胸腔2.Region目前八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)頸靜脈切跡

jugularnotch胸骨角

sternalangle劍突xiphoidprocess鎖骨

clavicle

鎖骨下窩infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角

infrasternalangle⑦劍肋角xiphocostalangle3.體表標(biāo)志SurfaceLandmarks目前九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)頸靜脈切跡胸骨角目前十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)(1)向后平對(duì)第4胸椎下緣；意義胸骨角目前十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通過左、右主支氣管分杈處，即氣管杈水平；胸骨角平面目前十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下縱隔的分界線；胸骨角平面目前十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)劍突目前十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肋弓目前十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)costalarch胸骨下角目前十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

劍肋角目前十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)目前十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中線(2)Thesternalline胸骨線(3)Themidclavicularline鎖骨中線(4)Theparasternalline胸骨旁線(5)Theanterioraxillaryline腋前線(6)Themidaxillaryline腋中線(7)Theposterioraxiltaryline腋后線(8)Thescapularline肩胛線(9)Theposteriormedianline后正中線胸部標(biāo)志線目前十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)TheLinesofOrientationontheThorax目前二十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)TheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternalline目前二十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)TheLinesofOrientationontheThorax目前二十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)TheLinesofOrientationontheThorax目前二十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層肌、胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸壁可分為淺層結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)。第二節(jié)、胸壁與手術(shù)ThoracicWallandSurgery目前二十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚（二）淺筋膜：含淺血管和皮神經(jīng):（三）乳房：目前二十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳房breast由乳腺、脂肪組織和皮膚組成?！敉庑?、位置和范圍青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間。目前二十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳頭輸乳管乳暈乳腺小葉：15-20個(gè)乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。返回目前二十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

乳房懸韌帶或Cooper韌帶：腺葉間結(jié)蹄組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱——

“凹皮征”目前二十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳房后隙乳房基底面的淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙。乳腺癌如侵及此間隙，病變部分即固定于胸前壁而不易移動(dòng)。乳房后隙目前二十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組。

淺組位于皮內(nèi)和皮下；

深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。返回目前三十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)胸肌淋巴結(jié)胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)目前三十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)“橘皮樣”改變：淋巴水腫所致局部皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，稱----診斷乳腺癌的重要依據(jù)。目前三十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳房常用的手術(shù)切口1.放射狀切口2.乳暈邊緣弧形切口3.下弧形切口4.縱向梭形切口目前三十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)深筋膜deepfascia胸壁外層肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋間隙

ribsandintercostalspace胸內(nèi)筋膜internalthoracicfascia二、深層結(jié)構(gòu)目前三十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜目前三十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管, 胸肩峰動(dòng)靜脈,胸外側(cè)神經(jīng).目前三十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius鎖骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前鋸肌※胸肌間隙：胸大、小肌之間。內(nèi)含胸肌間淋巴結(jié)，收集乳房深部淋巴→尖淋巴結(jié)（二）胸廓外肌肉

目前三十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)intercostalmuscles肋間肌

intercostalvesselsandnerves肋間血管和神經(jīng)theinternalthoracicvessels胸廓內(nèi)血管（三）胸廓和肋間隙目前三十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)1、肋間肌肋間外膜肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌肋間內(nèi)膜目前三十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)intercostalartery胸廓內(nèi)動(dòng)脈胸主動(dòng)脈肋間后動(dòng)脈肋間神經(jīng)2、肋間神經(jīng)和血管的關(guān)系目前四十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

肋間動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。三者排列順序自上而下為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。在肋角處，三者各發(fā)出下支，行于肋骨上緣。臨床常在肩胛線第7、8肋間中部作胸膜腔穿刺目前四十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進(jìn)針。目前四十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②superficialfascia淺筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁肌⑤ribandintercostalmuscles肋間?、辝ndothoracicfascia胸內(nèi)筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺目前四十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)乳腺癌根治術(shù)步驟目前四十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺(tái)的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。目前四十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)2.切口及分離皮瓣

一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點(diǎn)，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。[圖1-1]目前四十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

先作外緣切口，再作內(nèi)緣,

內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，

外側(cè)分離至背闊肌前緣，

上至鎖骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布?jí)|壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或電灼圖1-2分離皮膚目前四十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口[圖2]。[圖2]乳房周圍肌肉目前四十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。[圖3-1]切斷胸大肌肱骨頭目前四十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織目前五十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動(dòng)脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸長(zhǎng)靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動(dòng)脈等[圖5-1]。5-1腋窩部的解剖目前五十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長(zhǎng)神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。5-2清除后的腋窩目前五十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)6.切除乳房

圖6整塊切除乳房目前五十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。圖7引流、縫合皮膚目前五十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)

如果縫合有困難，需要植皮。可取同側(cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。圖8皮瓣太緊時(shí)作中厚皮片植皮圖9包裹縫扎固定目前五十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）縱膈（四）肺癌切除術(shù)三、胸腔及手術(shù)目前五十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隱窩2、肋縱隔隱窩胸膜和胸膜腔目前五十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜目前五十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)位置和體表投影

鎖骨中線腋中線肩胛線

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋目前六十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)一、位置和體表投影二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉：左二右三左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。

肺

目前六十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)（二）肺門和肺根

肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動(dòng)、靜脈、支氣管動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞。

目前六十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:目前六十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**目前六十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡(jiǎn)稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個(gè)肺段，左肺有8個(gè)肺段。目前六十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)尖段后段前段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段目前六十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)上縱膈下縱隔目前六十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)1.概念與境界目前六十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔目前六十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)上：奇靜脈弓(自后→前)下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)奇靜脈前:上腔靜脈右膈神經(jīng)心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗鄰縱膈右側(cè)面觀目前七十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)左肺根的毗鄰縱膈左側(cè)面觀上:主動(dòng)脈弓(自前→后)下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)胸主動(dòng)脈前:左膈神經(jīng)心包膈血管目前七十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)上縱隔

由前向后分為3層:

前層：胸腺、左、右頭臂靜脈；

中層：主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；

后層：氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。目前七十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)下縱隔

分為前、中、后縱隔。

（一）前縱隔：內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。

（二）中縱隔：內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。目前七十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)(三）后縱隔：

位于心包后壁與下位8個(gè)胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。右側(cè)目前七十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,醫(yī)生，48y,左上葉癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除目前七十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并發(fā)癥率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺葉切除1940年，Blades和Kent報(bào)告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺葉切除□適應(yīng)證：周圍型肺癌或中心

型肺癌限于肺葉內(nèi)

□死亡率：2-4%□并發(fā)癥率：28%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前七十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁切除

目前八十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)袖式切除1947年，Price-Thomas報(bào)告首例支氣管袖切1959年，Allison報(bào)告首例支氣管+肺動(dòng)脈雙袖切目前八十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)袖式切除□適應(yīng)證：肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管□手術(shù)死亡率：1-12%□局部復(fù)發(fā)率：6-23%□優(yōu)點(diǎn)：避免全肺切除目前八十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)袖式切除目前八十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺動(dòng)脈袖式切除目前八十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)左肺上葉雙袖切目前九十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺段切除或楔形切除目前九十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先報(bào)道□適應(yīng)證

周圍型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放療□手術(shù)死亡率：1.4-3.5%□局部復(fù)發(fā)率：14-23%目前九十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)目前九十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十一點(diǎn)右肺上頁