藥房首營(yíng)企業(yè)審批表檔案表

.XXX大藥有公首營(yíng)企業(yè)批編號(hào)：企業(yè)名稱(chēng)

填表日期：□藥品生產(chǎn)企業(yè)擬供品種

類(lèi)別詳細(xì)地址郵政編碼

E-mail

□藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)傳真聯(lián)系人

聯(lián)系電話許可證名稱(chēng)

許可證號(hào)許可

企業(yè)名稱(chēng)許可范圍

負(fù)責(zé)人有效期至

年

月證

發(fā)證機(jī)關(guān)及企業(yè)地址發(fā)證日期營(yíng)業(yè)執(zhí)照

企業(yè)名稱(chēng)法定代表人經(jīng)營(yíng)范圍企業(yè)地址

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

發(fā)照機(jī)關(guān)

注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資金經(jīng)營(yíng)方式年月

日質(zhì)量認(rèn)證證書(shū)與編號(hào)

有效期限采購(gòu)員負(fù)責(zé)人：

年

月

日意精選

.見(jiàn)質(zhì)實(shí)地考察結(jié)論：量信考察人：

年

月

日譽(yù)審核意質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人：

年

月

日見(jiàn)審批意

□同意作為合格供貨方□不同意作為合格供貨方見(jiàn)

經(jīng)理/主管副經(jīng)理：

年

月

日精選

.XXX大藥有公合格供貨檔表編號(hào)：

建檔時(shí)間：企業(yè)名稱(chēng)

地址法定代表人

聯(lián)系電話

郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍

許可證經(jīng)營(yíng)方式企

年銷(xiāo)值

獲得主要榮譽(yù)

技術(shù)人員數(shù)業(yè)概況產(chǎn)品

主要產(chǎn)品：狀況質(zhì)

質(zhì)量狀況：質(zhì)量管理與制度情況質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

質(zhì)量認(rèn)證情況量保證

（按GMPGSP管理）質(zhì)

姓名

性別

文化程度

職務(wù)

技術(shù)職稱(chēng)

質(zhì)量工作年限量負(fù)精選

責(zé)人綜合評(píng)

.審核以上資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。價(jià)

質(zhì)管負(fù)責(zé)人：

年

月

日

經(jīng)理：

年

月

日注：1、重要的供貨方（如：首營(yíng)企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案本表）2、如果未通過(guò)質(zhì)量體系、產(chǎn)品認(rèn)證的，應(yīng)索要其他有關(guān)證書(shū)復(fù)印件。精選

.XXX大藥有公首營(yíng)品種批編號(hào)：藥品編號(hào)

通用名稱(chēng)

商品名稱(chēng)

規(guī)格

單位

生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況GMP證書(shū)批準(zhǔn)文號(hào)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)證時(shí)間號(hào)儲(chǔ)存條裝箱規(guī)格

有效期件正常出廠價(jià)申請(qǐng)?jiān)虿少?gòu)員意見(jiàn)業(yè)務(wù)主管意見(jiàn)財(cái)務(wù)人員意見(jiàn)質(zhì)量管理人員意見(jiàn)

采購(gòu)價(jià)

批發(fā)價(jià)簽字：負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

零售價(jià)日期日期日期日期精選

.□同意進(jìn)貨經(jīng)理審批□不同意進(jìn)貨意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：

日期注附藥品生產(chǎn)許可證營(yíng)業(yè)執(zhí)照