FANCONI？高血壓-低血鉀

男患，50歲主訴：發(fā)現血鉀低4個月現病史：患者于4個月前晨起無明顯誘因出現惡心、嘔吐，就診于當地醫(yī)院，行CT及血液化驗，診斷為“腔隙性腦梗死累及腦干”、“低鉀血癥(血鉀2.63mmol/L)”，治療(具體不詳)后癥狀緩解。此后間斷口服補鉀，但監(jiān)測血鉀波動于2.6~3.3mmol/L，無眼干口干，無明顯乏力、惡心，無夜尿增多，無腹痛腹瀉，無肢體軟癱，無多食多飲，體重沒有明顯減輕。病史第二頁，共三十五頁。既往史：10余年前發(fā)現血壓高，波動在170-180/100-110mmHg，口服硝苯地平，血壓控制在140-150/90-100mmHg。6年前體檢發(fā)現慢性乙型肝炎“大三陽”，口服中藥(具體不詳)后轉陰。于3年前發(fā)現膽囊炎，服用消炎利膽片，癥狀減輕。家族史：否認家族成員有低鉀血癥、高血壓、糖尿病等。病史第三頁，共三十五頁。T36.1CP80次/分R18次/分Bp175/110mmHgH178cmW80kgBMI25.25kg/cm2

Wc90cmHc102cmWHR0.882甲狀腺不大，心肺、腹部查體無明顯異常，腹部未聞及血管雜音，四肢肌力V級，雙下肢無浮腫。體格檢查第四頁，共三十五頁。低鉀血癥高血壓原因待查腎上腺占位入院診斷第五頁，共三十五頁。腎上腺增強CT：右側腎上腺內側支可見一小類圓形低密度灶0.7cm，增強后強化，小腺瘤可能性大肝膽脾超聲：肝臟形態(tài)大小正常，肝表面光滑，肝邊緣銳，肝實質回聲增粗，肝靜脈顯示清晰，門脈系統(tǒng)無擴張，肝內血流顯示良好。膽囊大小6.1×3.55cm，壁厚<0.3cm，近膽囊頸部可見約1.02×0.55cm強回聲，無聲影，可移動，膽總管內徑約0.53cm，肝內外膽管無擴張。提示膽囊橫徑增大，膽囊結石輔助檢查第六頁，共三十五頁。NONCONTRAST第七頁，共三十五頁。第八頁，共三十五頁。血離子：K2.73mmol/L↓Na145.4mmol/L↑HCO332.9mmol/L↑Ca2.11mmol/L↓P正常血氣分析：pH7.471↑BE7.9mmol/L↑HCO331.6mmol/L↑輔助檢查第九頁，共三十五頁。尿常規(guī)：pH7.5↑

，尿蛋白(-)，Glu2+，尿膽原弱陽性，尿比重1.015。24h尿鉀鈉氯：K26.2mmol/L(55.0mmol/24h)

↑Na123.5mmol/L(259.3mmol/24h)Cl123.3mmol/L(258.9mmol/24h)甲功：未見異常輔助檢查第十頁，共三十五頁。OGTT-OGIRT-OGCPRT同步測血離子尿常規(guī)0min60min120min血糖6.1710.709.71mmol/L胰島素7.890.40161.26mIU/LC肽499.192360.33981.66pmol/L同步測血K2.42.62.4mmol/L同步測HCO3323332mmol/L同步測尿Glu+++++輔助檢查第十一頁，共三十五頁。ACTH-CS節(jié)律:

(1)8:0015:00

ACTH(pg/ml)11.511.7(0-46)COR(nmol/l)197.0210.0

()

(2)8:0015:0024:00

ACTH(pg/ml)12.212.26.67COR(nmol/l)348.0201.097.9輔助檢查第十二頁，共三十五頁。醛固酮立臥位檢查：(1)(2)ALD(立位)0.120.13ALD(臥位)0.110.11

ATII(立位)31.06↓41.23↓ATII(臥位)39.89↓57.21

PRA(立位)0↓-0.09↓PRA(臥位)0.01↓-0.21

↓輔助檢查第十三頁，共三十五頁。尿腎功放免：a1-MG3.29mg/dl↑MA2.00mg/dL↑TRO<0.20mg/dl尿NAG：6.7U/L尿氨基酸定性：陽性輔助檢查第十四頁，共三十五頁。

日期

安體舒通(mg/d)

口服補鉀(g)血鉀(mmol/l)血壓(mmHg)10-201.52.6175/11010-214130/10010-2242.63165/10510-2310042.4155/9510-243004145/9010-2530032.96160/10510-263003150/10010-2730033.38165/11010-283003140/8510-293003160/10010-3030033.48155/100安體舒通實驗第十五頁，共三十五頁。凡可尼綜合征(Fanconi綜合征)高血壓病腎上腺良性小腺瘤糖調節(jié)受損(空腹血糖受損，糖耐量異常)出院診斷第十六頁，共三十五頁。凡可尼綜合征(Fanconi綜合征)的診斷依據還需要補充什么？是否能除外原發(fā)性醛固酮增多癥？如何考慮安體舒通實驗的結果？高血壓的原因和治療？腎上腺小腺瘤的處理？討論內容第十七頁，共三十五頁。原發(fā)性醛固酮增多癥：是由于腎上腺皮質增生、腺瘤或腺癌分泌過多醛固酮所致，抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。臨床上主要表現為多尿、夜尿多、口渴、多飲、肌無力或周期性癱瘓、高血壓，可檢測到低血鉀、高血鈉、堿血癥、堿性尿、血漿醛固酮濃度升高、血漿腎素活性降低，影像學檢查腎上腺部位可見占位性病變或雙側彌漫性增大。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第十八頁，共三十五頁。繼發(fā)性醛固酮增多癥：①腎素瘤,多見于青年人,表現為嚴重的高血壓、低血鉀，血漿腎素活性和醛固酮水平均升高。②各種原因所致腎臟缺血，如惡性高血壓、腎動脈狹窄和腎萎縮等。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第十九頁，共三十五頁。Cushing綜合癥：為各種病因造成腎上腺分泌過多的糖皮質激素所致，主要表現為向心性肥胖、滿月臉、多血質、紫紋、痤瘡、男性化，并可檢查到高血壓、低血鉀、堿中毒，血皮質醇濃度升高，無晝夜節(jié)律，小劑量地塞米松抑制試驗不被抑制，血ACTH水平升高（ACTH依賴性）或降低（非ACTH依賴性）。影像學檢查腎上腺部位可見占位性病變或雙側彌漫性增大。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十頁，共三十五頁。Liddle綜合征：常染色體顯性遺傳性腎小管上皮細胞功能障礙，鈉通道異常，為遠端腎小管鈉的重吸收增多所致。表現為高血壓、低血鉀、腎素受抑制、血醛固酮低，用螺內酯治療無效。阻止腎小管上皮細胞重吸收鈉并排泄鉀的藥物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可糾正低血鉀，降低血壓。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十一頁，共三十五頁。Bartter綜合征：先天性者與遺傳有關，后天者多見于慢性腎臟疾病。本病患者的腎小球旁器中可見顆粒細胞增生。臨床主要表現為低血鉀、低血鈉、低血氯、代謝性堿中毒、尿鉀及尿氯排出增多，血漿腎素活性及醛固酮水平增高，但無高血壓。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十二頁，共三十五頁。腎小管酸中毒：分為4種類型，其中?型（遠端腎小管酸中毒）和

II型（近端腎小管酸中毒）患者常表現出低血鉀、代謝性酸中毒、堿性尿（II型嚴重時可有酸性尿），而腎功正常，血漿腎素活性及醛固酮水平均正常。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十三頁，共三十五頁。Fanconi綜合征：由于多種原因引起的近曲小管轉運功能障礙，一些應由腎小管重吸收的物質如葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽及重碳酸鹽（鈉鉀鈣鹽）大量經尿液排出。臨床表現為生長緩慢，食欲不振，常伴嘔吐多尿，先天畸形如矮小和骨骼畸形。以氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿為基本診斷標準。可與II型腎小管酸中毒并存。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十四頁，共三十五頁。經腎臟失鉀造成低鉀血癥的疾病原醛繼醛Cushing綜合征Liddle綜合征Bartter綜合征腎小管酸中毒Fanconi綜合征血壓升高明顯升高升高升高正常正常或高血離子K↓→Na↑→K↓K↓→K↓K、Na↓Cl↓KCa、P↓Cl↑K、Ca、P、Na↓PRA↓↑↓↑正常ATII↓↑↓↑正常ALD↑↑↓↑正常腎上腺占位/雙側彌漫增大占位/雙側彌漫增大其他安體舒通有效腎素瘤、腎缺血引起腎素增多ACTH-Cs異常遺傳史，遠端腎小管鈉的重吸收增多，氨苯喋啶有效腎小球旁顆粒細胞增多酸中毒，I型堿性尿；II型酸性尿，補鉀需用枸櫞酸鉀近曲小管轉運功能障礙，氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿第二十五頁，共三十五頁。安體舒通實驗方法：受試者接受正常鉀鈉固定膳食（鉀60-100mmol/d,鈉150-160mmol/d）2周或更長。開始3-5天為適應期，可根據病人膳食習慣調整食物種類數量。膳食適應2-3天后，留24小時尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀、血鈉及CO2CP。完成尿和血鉀、鈉等的測定后給予口服螺內酯，80mg日四次口服，連續(xù)服用5天。服藥5天后留24小時尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀、血鈉，及CO2CP。第二十六頁，共三十五頁。安體舒通實驗結果判定和評價：原醛癥患者服用螺內酯后，醛固酮的作用受抑制，尿鉀明顯減少，血鉀上升甚至恢復到正常水平，血鈉較服藥前降低，尿鈉排出增加。血CO2CP和血壓出現不同程度的下降。有些病人服用5天螺內酯后上述指標不一定出現顯著變化，可繼續(xù)服藥2-4周。如服藥4周，尿鉀排出量仍無減少，血鉀不上升，血壓不下降，則為陰性結果。但是對于合并嚴重腎損害的原醛癥患者，血壓下降可不明顯。第二十七頁，共三十五頁。螺內酯是醛固酮的競爭性拮抗藥物。醛固酮從腎上腺皮質釋放后，進入遠曲小管細胞。并與胞漿內鹽皮質激素的胞漿受體結合，形成醛固酮—受體復合物然后轉位進入胞核誘導特異DNA的轉錄、翻譯，產生醛固酮誘導蛋白。進而調控Na+K+轉運。螺內酯能夠結合到胞漿中的鹽皮質激素受體，阻止醛固酮—受體復合物的核轉位，而產生醛固酮的拮抗作用。安體舒通的作用機制第二十八頁，共三十五頁。氨苯蝶啶作用于遠曲小管末端和集合管。通過阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，同時由于減少Na+的重吸收，使管腔的負電位下降，驅動K+分泌的動力減少，抑制K+的分泌，從而產生排Na+、利尿、保K+的作用。因此可以糾正Liddle綜合征的低血鉀，降低血壓。

氨苯喋啶的作用機制第二十九頁，共三十五頁。病因治療：兒童Fanconi綜合征病例多為遺傳性疾病；成人多為后天獲得性疾病，常見的有慢性間質性腎炎、干燥綜合征、移植腎、重金屬及藥物腎損害對癥治療：(1)低磷血癥，口服磷酸鹽提高血磷水平，協(xié)同維生素D減少尿磷廓清，提高血磷水平，并防止和治療軟骨癥；(2)糾正酸中毒；(3)補鉀3.冬蟲夏草：對腎小管保護作用，免疫調節(jié)作用Fanconi綜合征的治療第三十頁，共三十五頁。一、近曲小管酸中毒(I型)的治療1.大量補充堿性藥物是治療的重點。NaHCO3

或者枸櫞酸鈉5-15mmol/kg（6-12g/d）2.補鉀：多服用枸櫞酸鉀3.重癥患者噻嗪類利尿藥可以使細胞外液濃縮而增加近曲小管對鈉的重吸收，因此加用噻嗪類利尿藥可以減少患者堿性藥物的需求量4