慢性腎衰竭課件

學時數(shù)：2學時慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）

慢性腎功能衰竭（CRF)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。ESRD—腎終末期Uremia—尿毒癥定義分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，無癥狀GFR降至正常25%-50%，3期正常<Scr<450μmol/L，無明顯癥狀，輕度貧血，多尿，夜尿腎衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707）μmol/L，胃腸道，心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，貧血，夜尿多，水電解質(zhì)失調(diào)尿毒癥期

GFR降至正常10%以下，5期Scr﹥707μmol/L，臨床及化驗明顯異常臨床表現(xiàn)及GFRK/DOQI4期★慢性腎功能衰竭的分期慢性腎臟?。–KD)的定義及分期

定義：指腎臟損傷或GFR<2持續(xù)3個月①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3月，可以有或無GFR下降，可以表現(xiàn)為：病理學檢查異常，腎損傷指標陽性：包括血，尿成分異常或影像學檢查異常。②GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)

概述★慢性腎臟病（CKD)的分期分期描述 GFR

(ml/min/1.73m2)

1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60~903GFR中度下降30~594GFR嚴重下降15~295腎衰竭<15（或透析）任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。

國外常見腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球腎炎，多囊腎等

我國常見腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎，梗阻性腎病等。部分起病隱匿，就診晚，雙腎固縮，不能確定病因病因健存腎單位學說脂質(zhì)代謝紊亂腎小管高代謝遺傳因素

發(fā)病機制治療原則

治療

治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素調(diào)整飲食糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)一、治療基礎疾病和去除慢性腎衰惡化因素

二、延緩慢性腎衰竭發(fā)展：腎衰早期進行（一）飲食治療1、限制蛋白飲食

延緩CRF進展或推遲進入透析時間。

低蛋白，高熱量飲食，可維持營養(yǎng)，限制廢物氮產(chǎn)生，避免尿毒癥癥狀及其他代謝并發(fā)癥產(chǎn)生★治療

未進入透析CRF(GFR<20ml/min)，高熱量情況下，蛋白質(zhì)攝入量

GFR<50ml/min，蛋白質(zhì)至少50%高生物價蛋白質(zhì)維持血透者：蛋白質(zhì)攝入量維持腹透者：蛋白質(zhì)攝入量1.2~注意營養(yǎng)不良，血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定是一個簡便監(jiān)測指標?！镏委?、高熱量攝入

熱量：（），消瘦或肥胖者酌情加減。多食植物油和食糖，富含B族維生素、維生素C和葉酸

★治療3、其他

①鈉攝入：水腫、高血壓和少尿者限鹽外，一般不宜嚴限②鉀攝入：尿量＞1000ml/d，一般不限飲食中鉀③低磷飲食：﹤600mg/d④飲水：尿少、水腫、心力衰竭者，嚴控進水量尿量1000ml無水腫者則不宜限水

★治療（二）必需氨基酸應用：針對慢性腎衰營養(yǎng)不良者使用

α-酮酸氨一部分尿素合成相應EAA++復方α-酮酸（開同）：包含5種必需氨基酸，5種α-酮酸復合制劑（三）控制全身性和（或）腎小球高壓力

★治療三、并發(fā)癥治療（一）水、電解質(zhì)失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)

水腫者:限鹽和水，速尿20mg，tid，已透析者加強超濾每日水攝入量=前一日尿量+水500ml。限制鈉水攝入。

腎衰時可缺水，脫水;高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎功能有不同程度的恢復?！镏委?、高鉀血癥

①高血鉀原因：酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等）飲食攝入鉀②高鉀血癥＞，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，肌無力.

10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后iv5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完

50%GS50～100ml+RI6～12UIVgtt

透析3、代謝性酸中毒

①酸中毒不嚴重，碳酸氫鈉1～2g，potid。②HCO3-＜，昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，先將HCO3-提高到。之前要10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩iv以防手足搐搦，速度要慢?！镏委?、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥

①腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法②限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥

★治療碳酸鈣：降低血磷，供給鈣，糾正酸中毒.（2g，tid

po）氫氧化鋁凝膠：短期用（鋁中毒）,（15ml，tid）骨化三醇：長期透析及腎性骨病用，小腸吸收鈣增加，調(diào)節(jié)骨質(zhì)礦化

最初:，po2～4周

血鈣不太低者，0.25μgqod,如生化和癥狀無改善，每隔2～4周增加，加藥前監(jiān)測血鈣、磷保持其在正常范圍。

在用骨化三醇或鈣劑時要注意，如磷鈣乘積升高≥70（mg/dl），則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。

★治療甲狀旁腺次全切除術(shù)對轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效長期透析性動力缺失性骨病，如在上述治療中血PTH濃度不低120pg/ml

常可防止。腎性骨病與鋁中毒有關(guān)，防治辦法是避免鋁攝入，使用去鐵胺聯(lián)合高流率血液透析以降低血鋁水平。透析相關(guān)性淀粉樣變骨病沒有好治療方法，可試用局部理療和服用非甾體抗炎藥。（二）心血管和肺并發(fā)癥1、高血壓有效的降壓效果對腎臟具有保護作用對脂質(zhì)代謝及尿酸代謝無影響治療①容量依賴性：限水鹽，透析超濾脫水，降血壓藥（假性抗藥性）腎素依賴性：

糾正高腎素因素

首先ACEI：蛋白尿<1g/d，<

130/80mmHg蛋白尿>1g/d，<

125/75mmHg注意高鉀血癥，對腎功能影響ARB

2、尿毒癥性心包炎應積極透析，每天1次，透析約一周后，可改善。如心包壓塞時，應急心包穿刺或心包切開引流。③其他：鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑，血管擴張劑治療3、心力衰竭：與一般心衰治則相同，但有特殊性

強調(diào)清除鈉、水潴留，較少使用利尿劑及洋地黃類血管擴張劑透析超濾4、尿毒癥肺炎：透析能迅速獲得療效治療

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡護理診斷3、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多、瘙癢、凝血機制異常機體抵抗力下降護理診斷4、活動無耐力：心血管并發(fā)癥、貧血水、電解質(zhì)和酸堿失衡5、有感染的危險：免疫力低下、透析白細胞功能低下護理診斷

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）飲食護理-維持氮平衡①蛋白質(zhì)：根據(jù)GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入

GFR＜50ml/min—限制蛋白質(zhì)，＞50%含氨基酸

護理措施

蛋白質(zhì)每天攝入標準：

Ccr＜5ml/min，＜20g或（）

Ccr5～10ml/min，25g或（）

Ccr10～20ml/min，35g或（）

Ccr

＞20ml/min，40g或（）少食植物蛋白，如：花生、豆類護理措施

（1）飲食護理②熱量：足夠熱量，碳水化合物、脂肪126kJ/kg（30kcal/kg）維生素C、B③改善食欲：適量活動、口腔清潔色、香、味

護理措施（1）飲食護理④必須氨基酸EAA：～⑤監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況護理措施2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡3、有皮膚完整性受損的危險（1）評估皮膚情況—顏色、彈性、水腫瘙癢脫屑、感染等（2）皮膚一般護理：避免干躁、溫和清洗、潤膚霜、避免搔抓、抗組胺護理措施3、有皮膚完整性受損的危險（3）水腫護理：臥床休息、抬高水腫肢體水腫觀察－記錄24h出入量，稱體重有腹水者，測腹圍低鹽飲食－＜3g/d，禁用腌制食品，禁味精

護理措施4、活動無耐力（1）評估活動的耐受情況：疲乏、胸痛（2）休息與活動①病重—絕對臥床②能起床—適當活動③嚴重貧血—臥床④長期臥床—床上活動護理措施4、活動無耐力（3）用藥護理糾正貧血、觀察不良反應護理措施5、有感染的危險（1）監(jiān)測感染征象：體溫、呼吸道癥狀白細胞、尿路刺激癥送檢痰、尿液、血液護理措施

5、有感染的危險（2）預防感染：①單間②嚴格無菌操作③加強生活護理④避免公共場所⑤血透病人，注射乙肝疫苗護理措施1、疾病知識指導:講解疾病基本知識指導家屬參與護理加強勞動防護2、合理飲食：維持營養(yǎng)、遵從飲食原則限制蛋白質(zhì)、水、含鉀高食物保證熱量健康指導3、維持出入液量平衡:準確記錄尿量、體重監(jiān)測血壓＜150/90mmHg4、預防感染：適當活動、個人清潔衛(wèi)生、