醫(yī)保政策解讀

醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀2/60城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多層次醫(yī)療保障體系醫(yī)保政策解讀3/60城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等各類用人單位職員（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鎮(zhèn)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀4/60

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和住院保險二大類險種，其中基本醫(yī)療保險包含普通門診（含定點藥店購藥）、住院（包含急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職員醫(yī)保年度：每年5月1日—第二年4月30日

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀5/60普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負段、共負段三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當年個人賬戶支付，企業(yè)和個人參保人員每個月當年個人賬戶計入標準，當年賬戶在年度結束時未用完，在下一年度開始時自動轉為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀6/60⑵自負段當年賬戶用完，進入門診自負段，費用由個人自負，自負段標準為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機關、事業(yè)單位參保人員門診自負段由公務員補助金按共負段標準進行補助。門診自負段個人自負費用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀7/60

⑶共負段門診自負段抵達要求額度后，進入共負段，共負段報銷百分比以下：小區(qū)醫(yī)院：在職報銷86%、退休人員報銷92%

三級醫(yī)院：報銷75%其它醫(yī)院：報銷80%共負段個人負擔部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀8/60普通門診待遇（定點藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個人賬戶資金在定點藥店直接購置《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內(nèi)非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個人賬戶有余額情況下進行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷百分比與出具外配處方醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計入門診定額考評，并遵照急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超出7天量）。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀9/60住院醫(yī)療待遇參保人員年度內(nèi)住院費用累計后分段支付⑴起付線起付線由個人自負，起付線標準為：三級醫(yī)院：1200元二級及其它醫(yī)院：600元小區(qū)醫(yī)院：300元年度內(nèi)屢次住院，起付線按住院就醫(yī)最高級別醫(yī)療機構計算一次（即最高1200元）。機關、事業(yè)單位參保人員住院起付線由公務員補助金補助80%。住院起付線個人自負費用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀10/60

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報銷80%、退休人員報銷85%（小區(qū)醫(yī)院提升5%）。3.5萬—7萬：在職人員報銷85%、退休人員報銷90%（小區(qū)醫(yī)院提升5%）。7萬以上部分：報銷95%住院基金支付不設限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機關、事業(yè)單位參保人員住院個人負擔部分由公務員補助金補助80%（其中7萬以上個人負擔部分由公務員補助金全額補助）。住院個人負擔部分可由歷年個人賬戶支付。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀11/60

3、特殊病種待遇（年度開始只限門診）⑴特殊病種項目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術符合醫(yī)保支付范圍術后抗排異治療各類精神病?？浦委煟ň穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病?？漆t(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡專科治療再生障礙性貧血?？浦委熝巡？浦委?/p>

耐多藥肺結核治療（診療和治療指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀12/60（2）特殊病種報銷待遇：報銷92%特殊病種必須在指定醫(yī)院進行。特殊病種治療只限要求范圍專科治療。特殊病種治療個人負擔費用可由歷年個人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點醫(yī)院范圍擴大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病?？浦委熖夭№椖?。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀13/60特殊病種政策調(diào)整銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民參保人員不需重新辦理特病核準登記，即可進行門診惡性腫瘤治療特病項目。5個縣（市）城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療?；紣盒阅[瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療特病核準，醫(yī)生應嚴格把關，依據(jù)病理匯報或出院小結等資料進行審核2.定點醫(yī)療機構在進行特殊病種門診掛號時，選擇“惡性腫瘤治療”大項即可，不再細分詳細治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀14/60

4、院外檢驗待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類我院沒有治療、或者開精神疾病方面?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無對應設備需到其它定點醫(yī)療機構檢驗、治療，由所住醫(yī)院出具《院外檢驗、治療申請單》，再由醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理網(wǎng)上登記資格核準手續(xù)，其符合要求醫(yī)療費用在職人員報銷80%，退休人員報銷85%。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀15/60個人帳戶資金使用說明年5月1日起，醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料可按要求由參保人員本人歷年賬戶結余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個就醫(yī)過程醫(yī)療費用屬于基本醫(yī)療保險支付范圍《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》范圍內(nèi)（1）應該由工傷、生育基金支付費用、應該由第三人負擔費用、應該由公共衛(wèi)生負擔費用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》手術和治療為主要目標住院過程發(fā)生醫(yī)療費用

自費藥品請開到同一張?zhí)幏嚼?，可用歷年余額支付城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀16/60個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付藥品及醫(yī)療服務項目等費用個人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應由個人先支付一定百分比費用，如乙類藥、乙類服務項目個人自負是指門診自負段和住院起付線內(nèi)費用，由個人支付負擔=總費用-（自費+自付+自負）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費用10141.88個人支付：4394.25醫(yī)保政策解讀17/60轉外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢驗（治療）登記家庭病床登記（小區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險就醫(yī)核準手續(xù)辦理醫(yī)保政策解讀18/60轉外就醫(yī)登記：參保人員轉外就醫(yī)，由指定定點醫(yī)療機構副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉院證實》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進行計算機系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后打印《轉院介紹信》并發(fā)放轉院報銷須知。轉外就醫(yī)后應在票據(jù)出具之日后6個月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理費用報銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀19/60分

類待

遇轉上海及杭州主城區(qū)省、市醫(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭摀俜直认赂?0個百分點轉往上海、杭州當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭摀俜直认赂?0個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)蒯t(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭摀俜直认赂?0個百分點轉往上海、杭州以外其它城市當?shù)仄渌t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鹭摀俜直认赂?5個百分點未辦轉外地就醫(yī)核準手續(xù)在上述基金支付百分比基礎上，再下浮10個百分點轉外就醫(yī)報銷百分比城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀20/60特殊病種登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M行網(wǎng)上登記申請，成功后在其醫(yī)確保歷本上加蓋特病登記核準章和特病治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀21/60處方外配登記：

參保人員能夠向就醫(yī)定點醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀?，接診醫(yī)師填寫完整“寧波市基本醫(yī)療保險處方箋”，至門診一樓導醫(yī)臺電腦上進行處方外配登記，并在其紙質(zhì)處方上蓋“處方外配章”。一次核準登記后使用期為三天，并只限一次結算。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀22/60院外檢驗（治療）登記：住院期間參保人員申請院外檢驗（治療），由主管醫(yī)師填寫《院外檢驗記錄表》，至醫(yī)?？粕w章后進行計算機系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z驗醫(yī)院進行檢驗（治療）并進行結算。一次登記5日內(nèi)有效，且只限結算一次。除特定?？漆t(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其它醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀23/60代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時，由申請人至醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》，并選定二家定點醫(yī)院，由該定點醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務機構蓋章，最終到醫(yī)保中心進行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證實》，時效6個月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設使用期城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀24/60異地定點就醫(yī)登記：在職職員駐外地工作，進修學習時間在6個月以上或在職人員、退休人員異地居住可申請異地定點就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀25/60出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點醫(yī)療機構出具《寧波市基本醫(yī)療保險出國（出境）帶藥立案單》。提供本人社保卡及證歷本、護照簽證和機票等證實出國時間相關資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具出海作業(yè)證實。辦理出國（出境）帶藥登記時，因允許帶藥量最多為三個月，所以選擇時間段為參保人實際帶藥時間，期間其社保卡結算待遇凍結，凍結時間默認三個月，到期自動恢復。假如出國（出境）時間小于三個月，則按實際時間段凍結。出海帶藥參保人員，按照實際出海作業(yè)時間登記。假如參保人員提前回甬，經(jīng)辦機構可撤消其出國（出境）、出海登記，恢復其社?？ńY算待遇。辦理撤消手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社保卡、護照簽證原件。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀26/60

寧波市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險屬于政府組織社會保險，實施個人繳費和政府補助相結合，參保人員分為嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀27/60城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療待遇：普通門診（包含處方購藥）住院（包含家庭病床和急診留觀檢驗）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補助轉外地就醫(yī)和院外檢驗（治療）居民醫(yī)保無個人帳戶，無非處方購藥待遇

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀28/601、普通門診門診無起付線門診報銷：年度累計3000和4000元封頂三級醫(yī)院報銷30%、小區(qū)醫(yī)院報銷60%、其它醫(yī)院報銷45%。門診費用年度累計在3000、4000元以上部分由個人自行負擔。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀29/60人員類別年度內(nèi)累計發(fā)生門診醫(yī)療費嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔4000元（含以下）報銷百分比4000元以上小區(qū)醫(yī)院：60%個人負擔三級醫(yī)院：30%其它醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報銷百分比3000元以上小區(qū)醫(yī)院：50%個人負擔三級醫(yī)院：20%其它醫(yī)院：35%門診待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀30/60普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》定點醫(yī)院處方至醫(yī)保定點藥店進行處方購藥，其報銷百分比與出具外配處方醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀31/60人員類別住院醫(yī)療費（年度內(nèi)累計計算），最高支付限額以上基金不再支付起付標準起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個人自負起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其它醫(yī)院600元；小區(qū)醫(yī)院300元小區(qū)醫(yī)院：80%小區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其它醫(yī)院70%三級及其它醫(yī)院75%成年居民B檔小區(qū)醫(yī)院：75%小區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其它醫(yī)院65%三級及其它醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學生小區(qū)醫(yī)院：85%小區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其它醫(yī)院80%三級及其它醫(yī)院85%住院待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀32/60門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時暫不設起付線人員類別年度內(nèi)累計發(fā)生門診特殊病種醫(yī)藥費嬰幼兒及各類學生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金負擔70%個人全額負擔嬰幼兒及各類學生基金負擔80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金負擔70%個人全額負擔特病待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀33/60住院生育醫(yī)療補助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩，其符合政策生育醫(yī)療費用按定額補助：正常分娩：1200元；助產(chǎn)術分娩1500；剖宮產(chǎn)分娩元。住院分娩醫(yī)療費用不在醫(yī)院實時結算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報銷。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀34/60城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準手續(xù)辦理轉外就醫(yī)登記：門診自費，住院同職員醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢驗（治療）登記家庭病床登記（小區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準手續(xù)辦理方式與政策與職員醫(yī)保基本相同城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)保政策解讀35/60

醫(yī)療保險就醫(yī)管理重點政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書統(tǒng)計不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項目明細設置錯誤物價收費不符合標準非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M項目和材料記入醫(yī)?；饜阂膺`規(guī)行為（串換藥品和診療項目）醫(yī)保政策解讀36/60配藥量要求醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個月；住院：出院帶治療藥品不超出15天。醫(yī)保政策解讀37/60配藥量要求

門診配藥因病施治、要查對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員合理配藥要求，尤其是7類特殊慢性疾病人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當門診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。醫(yī)保政策解讀38/60限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點藥品書面通知二、計算機軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網(wǎng)上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認醫(yī)保政策解讀39/60醫(yī)保政策解讀40/60醫(yī)保政策解讀41/60醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進口)每療程不得超出1.6mg×8支，一個醫(yī)保年度使用不超出2個療程。醫(yī)保政策解讀42/60二線抗菌素抗菌藥品使用條件

需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥品），需要使用二線藥品時：應由高級職稱醫(yī)師署名，無高級職稱醫(yī)師科室須由科室主任署名有感染專科醫(yī)生會診統(tǒng)計醫(yī)保政策解讀43/60三線抗菌素抗菌藥品使用條件應含有嚴格臨床用藥指征或確實依據(jù),需有藥敏結果證實。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標本或藥敏結果無敏感藥品），需要三線藥品治療時：應由含有高級職稱科主任署名有感染專科醫(yī)生會診統(tǒng)計有全院疑難病例討論意見報經(jīng)“合理使用抗菌藥品教授咨詢小組”同意。醫(yī)保政策解讀44/60醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超出9g，每張?zhí)幏讲怀?貼2.注射用鼠神經(jīng)生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥品時，要嚴格按照藥品說明書用藥適應癥用藥醫(yī)保政策解讀45/60醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)確保卡進行就醫(yī)，定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員必須查對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實需要由他人代為配藥，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進行通知和管理，臨床醫(yī)生要進行嚴格實施人證查對。參保人員騙保能夠暫停3-6個月醫(yī)保待遇醫(yī)保政策解讀46/60醫(yī)療文書統(tǒng)計完全、規(guī)范按要求統(tǒng)計各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷統(tǒng)計不完全或不規(guī)范。產(chǎn)生醫(yī)療費用與醫(yī)療文書實際統(tǒng)計不相符。門診處方和住院病歷等未到達因病施治要求。

醫(yī)保政策解讀47/60分解就診人次醫(yī)療保險結算方法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科他人次數(shù)計算，其中一次掛號，屢次檢驗、治療診療項目，均按一次掛號計算；門診不一樣科別有掛號而無費用人次，2條以上（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期人次數(shù)計算，實際發(fā)生醫(yī)療費用小于本醫(yī)療機構醫(yī)保住院起付線1200元或實際住院在2天以內(nèi)（含），醫(yī)療費用按急診留院觀察結算。

醫(yī)保政策解讀48/60藥品及項目明細設置錯誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中藥品分類、百分比和醫(yī)療服務項目標分類和百分比設置錯誤，尤其是限用藥品和項目不注意，如限生育保險和限兒童用藥等。

醫(yī)保政策解讀49/60物價收費不符合標準

醫(yī)院收費項目不符合《浙江省醫(yī)療服務收費價格手冊》1、超標準收費(人工股骨頭置換術-人工全髖關節(jié)置換術845）2、分解收費或重復收費（CT、MRI)3、另立項目收費4、無醫(yī)囑收費（未治療收費）

醫(yī)保政策解讀50/60非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)保基金

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外醫(yī)療費；（二）未按要求就醫(yī)、購藥發(fā)生醫(yī)療費；生育醫(yī)療費用由生育保險基金支付。醫(yī)保政策解讀51/60非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)保基金

《社會保險法》要求，以下醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應該從工傷保險基金中支付；（二）應該由第三人負擔；（三）應該由公共衛(wèi)生負擔；（四）在境外就醫(yī)。醫(yī)療費用依法應該由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

醫(yī)保政策解讀52/60自費項目和材料記入醫(yī)?；鹱再M項目和藥品因各種原因記入醫(yī)保基金支付。

醫(yī)院使用自費藥品、項目和材料時，應通知參保人員，并征得其同意（應有書面簽字同意書）。使用200元（含）以上材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時，應將產(chǎn)品條形碼粘貼在相關診療統(tǒng)計單上，不然視同未使用，基金不支付。醫(yī)保政策解讀53/60惡意違規(guī)行為1、串換藥品主要是小區(qū)衛(wèi)生服務站2、串換醫(yī)療服務項目主要是口腔科、美容科和針灸理療科

醫(yī)保政策解讀54/60收費其它事宜計價單位次：認為到達某項醫(yī)療項目所要求目標而進行整個操作過程為一次。人次：認為每人每日提供某項醫(yī)療服務為一人次。療程：認為完成某醫(yī)療目標而進行整個醫(yī)療過程為一療程。日：以24小時（每日0時至24時）為一日。醫(yī)保政策解讀55/60特殊提醒床位費：醫(yī)保病人不能進行包床，包床報銷費用醫(yī)保中心均將扣除自費轉醫(yī)保患者：確保入院三日內(nèi)辦理，醫(yī)生在病歷系統(tǒng)打印“外傷病人情況立案表”，由患者或家眷填寫后到醫(yī)保科審核辦理。手術名稱為丙類項目，則整個住院治療過程因為該手術產(chǎn)生費用需全部自費，如一次住院有2—3次手術，則參考主手術，如主手術名稱收費為丙類，則該次住院全部費用均自費?；踞t(yī)療保險：不包含健康體檢，預防性用藥不屬于醫(yī)療保險范圍6周歲以下小兒靜脈輸液，可選擇“小兒靜脈輸液”醫(yī)保政策解讀56/60醫(yī)

療

保

險

政

策

問

答住院起付標準：小區(qū)衛(wèi)生服務機構300元；三級醫(yī)療機構1200元；其它醫(yī)療機構