妊娠期甲狀腺功能異常的診治

妊娠期甲狀腺功能異常的診治第一頁，共45頁。高發(fā)的甲狀腺疾病10個(gè)大城市，15181名受試者近1/3的成人患有甲狀腺疾?。ò谞钕俳Y(jié)節(jié)）病因：生活方式改變，食鹽加碘、污染、檢測靈敏度滕衛(wèi)平等.中國十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查%第二頁，共45頁。病例126歲，停經(jīng)20周。8周前查甲功：TSH8.5mIU/L,FT3、FT4正常。稱“太忙沒有來?？瓶础薄翱磮?bào)告的時(shí)候醫(yī)生沒強(qiáng)調(diào)有什么問題”……28歲，停經(jīng)18周。5周前查甲功：TSH82.5mIU/L,FT3、FT4正常。門診醫(yī)生給優(yōu)甲樂25ugqd一月余復(fù)查TSH32mIU/L病例2第三頁，共45頁。甲狀腺激素的合成TPO第四頁，共45頁。功能指標(biāo)：總T4（TT4），游離T4（FT4）總T3（TT3），游離T3（FT3）促甲狀腺激素TSH蛋白和自身免疫指標(biāo)：甲狀腺球蛋白（TG）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

TSH-受體抗體（TRAb）甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)第五頁，共45頁。T3與T4第六頁，共45頁。TSH檢測的臨床意義甲亢時(shí)TSH是降低最早、反應(yīng)最靈敏的激素；

甲減患者血清TSH升高也最顯著；亞臨床甲亢/甲減的診斷有賴于TSH的檢測TSH升高是原發(fā)性甲減治療的主要觀察治標(biāo)；甲亢治療中TSH恢復(fù)最慢，但對于病情的緩解具有重要的提示意義。第七頁，共45頁。下丘腦-垂體-甲狀腺軸Williamsendocrinology,12thEdition原發(fā)性甲狀腺疾?。悍聪蚋淖冊l(fā)性甲亢：TSH↓，F(xiàn)T4↑；FT3↑原發(fā)性甲減：TSH↑，伴或不伴FT4↓，嚴(yán)重時(shí)FT3↓繼發(fā)（中樞）性甲狀腺疾?。和蚋淖兗卓海杭に鼐诇p：激素均↓第八頁，共45頁。TRab:甲亢的病因下丘腦垂體甲狀腺碘離子通道效應(yīng)器官刺激性自身抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合第九頁，共45頁。TRAb的臨床應(yīng)用甲狀腺毒癥的鑒別突眼的鑒別甲亢預(yù)后的判斷產(chǎn)后新生兒甲亢的預(yù)測第十頁，共45頁。TPOAb與TgAb：自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志TPOAb：針對TPO上多個(gè)抗原決定簇，以多為IgG抑制I的氧化和有機(jī)化；誘發(fā)甲狀腺細(xì)胞的免疫破壞滴度與甲狀腺損傷的速度基本平行TgAb:針對腺泡內(nèi)的TG可能部分介導(dǎo)甲狀腺的免疫損傷，但其滴度與甲減不平行。第十一頁，共45頁。妊娠與甲狀腺功能異常的診治第十二頁，共45頁。201120122017第十三頁，共45頁。妊娠甲亢和甲減如何診斷？1第十四頁，共45頁。妊娠期間甲狀腺激素的變化TSH水平降低發(fā)生在妊娠第8-14周診斷甲亢/甲減應(yīng)考慮這一甲功變化規(guī)律第十五頁，共45頁。妊娠期間應(yīng)當(dāng)建立特殊的甲功正常值范圍2011年ATA推薦：TSH:T1期，T2期，T3期許多數(shù)據(jù)不支持這一切點(diǎn)。2017年ATA建議TSH上限需因地制宜如無法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，則以作為參考范圍第十六頁，共45頁。妊娠期間應(yīng)當(dāng)建立特殊的甲功正常值范圍既往認(rèn)為妊娠期間TT3和TT4診斷價(jià)值較?。ㄊ艿絋BG的影響）2017版ATA指南認(rèn)為，F(xiàn)T4檢測技術(shù)不完全可靠可以采用TT4進(jìn)行甲功判斷：16w后，TT4為正常上限的的1.5x，穩(wěn)定到生產(chǎn)早中孕：7周開始，每增加1周，TT4上限增加5%：ULN+5%×（W-7）第十七頁，共45頁。妊娠期檢測到TSH低都需要干預(yù)嗎？2第十八頁，共45頁。HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979hCG是TSH受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制有10%-20%的孕婦可出現(xiàn)TSH低于0.1mU/LhCG濃度每增加10000IU/L,血清TSH濃度減少0.1mIU/LhCG相關(guān)的甲亢被稱為妊娠甲亢綜合征（SGH）第十九頁，共45頁。SGH癥狀與體征如下：心悸、休息時(shí)心率超過100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓差>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高SGH臨床特點(diǎn)是8-10周起病，自發(fā)緩解妊娠甲亢綜合征的診斷和鑒別診斷：

第二十頁，共45頁。通常甲亢的臨床表現(xiàn)較輕,甲狀腺腫大輕微，甲亢患者可伴有眼征、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、脛前粘液性水腫甲亢患者TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性，

SGH則陰性SGH在葡萄胎、多胎妊娠、妊娠劇吐綜合征的患者當(dāng)中多見SGH通常無須特殊處理，對癥支持治療即可，可自發(fā)緩解妊娠甲亢綜合征與GD的鑒別診斷和治療第二十一頁，共45頁。妊娠期甲減應(yīng)該怎么治療？3第二十二頁，共45頁。流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42第二十三頁，共45頁。推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共45頁。推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須迅速給予治療推薦級別：A指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的第二十五頁，共45頁。母體甲減對妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822KrassasGE,PoppeK,GlinoerD.EndocrRev.2010StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.第二十六頁，共45頁。孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)第二十七頁，共45頁。妊娠期臨床甲減治療：L-T4起始劑量50-100ug/d，根據(jù)耐受情況增加劑量接受L-T4治療的甲減病人一旦妊娠試驗(yàn)陽性,即應(yīng)漸漸增加L-T425%-30%妊娠期間，L-T4劑量增加根據(jù)病因不同而不同，AITD一般加35％-45％，甲狀腺破壞一般增加70％-75％治療監(jiān)測：妊娠期間，建議甲減患者每6-8周測定一次TSH，如果調(diào)整劑量，每4-6周測定一次TSH。第二十八頁，共45頁。亞臨床甲減與單純低T4該怎么處理4第二十九頁，共45頁。推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞臨床甲減同樣可增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是減少IQ第三十頁，共45頁。TPO抗體陽性增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)HumanReproductionUpdate,Vol.17,No.5pp.605–619,2011TPO抗體陽性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增至3.73倍還可能增加早產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)第三十一頁，共45頁。綜合認(rèn)知評分下降10.5分后代7-9歲認(rèn)知評分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)評分妊娠期TPOAb陽性者，后代神經(jīng)智力發(fā)育受到影響第三十二頁，共45頁。一項(xiàng)RCT研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B2017年ATA指南：對TPO陽性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之間的患者，可考慮給L-T4治療（弱證據(jù)強(qiáng)度）第三十三頁，共45頁。亞臨床甲減：（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，

本指南（2012，中國）既不予反對，也不予推薦L-T4治療。C2017年ATA指南：考慮給予L-T4治療（強(qiáng)烈推薦，弱證據(jù)強(qiáng)度）第三十四頁，共45頁。4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦常規(guī)給予治療。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）第三十五頁，共45頁。推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)妊娠期甲減的監(jiān)測推薦級別：B第三十六頁，共45頁。妊娠期甲亢該如何處理？5第三十七頁，共45頁。母體：易出現(xiàn)妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡發(fā)生率增加

低出生體重兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％妊娠期嚴(yán)重甲亢的危害輕度的甲亢是相對安全的第三十八頁，共45頁。妊娠期ATD：既往的觀點(diǎn)

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑

（MMI）胎盤通過率低較高發(fā)熱、皮疹1-5%

1-5%粒細(xì)胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%

（無明顯劑量相關(guān)）（劑量相關(guān)）肝臟毒性肝炎（罕見急性肝衰竭）膽汁淤積（絕大多數(shù)不致命）藥物選擇（2011-2012指南）T1期T2、T3期第三十九頁，共45頁。ATD相關(guān)的胎兒畸形MMI：皮膚缺損、后鼻孔/食道缺損、腹壁缺損、室間隔缺損等PTU：頭頸部囊腫、尿道下裂等孕早期暴露，兩者的畸形發(fā)生率均在2-4%PTU的畸形嚴(yán)重程度似乎輕于MMI第四十頁，共45頁。ATA2017年的新建議接受小劑量ATD（PTU100-200mg