肺癌外科EARS的臨床應(yīng)用

實踐中前行肺癌外科EARS的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容中國肺癌外科治療現(xiàn)狀肺癌外科ERAS的臨床應(yīng)用中國肺癌的發(fā)病率和死亡率居高不下2000-2011年中國癌癥發(fā)生率趨勢圖2000-2011年中國癌癥死亡率趨勢圖ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國肺癌的發(fā)生率和死亡率在所有癌癥中始終占據(jù)第一位2015年中國肺癌新發(fā)73.3萬人次，61.0萬人死于肺癌中國肺癌發(fā)病人數(shù)：男女均居于前列肺癌在男性惡性腫瘤中居第一位，在女性中居第二位ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.2015年預計發(fā)病人數(shù)（千）中國肺癌發(fā)病人數(shù)：城市高于農(nóng)村城市癌癥發(fā)病人數(shù)農(nóng)村癌癥發(fā)病人數(shù)2015年預計發(fā)病人數(shù)（千）ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國肺癌5年生存率：不容樂觀肺癌5年生存率僅16.1%，城市高于農(nóng)村ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國肺癌出院人數(shù)逐年上升氣管、支氣管、肺惡性腫瘤出院人數(shù)（人）病死率（%）平均住院日（天）人均醫(yī)藥費用（元）2013291,5264.3013.7013657.702014353,6195.0913.2714624.472015469,8024.2312.9314785.85數(shù)據(jù)源自《2016衛(wèi)生與計劃生育年鑒》出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)院臨床分期構(gòu)成比以中晚期為主數(shù)據(jù)來源：醫(yī)院數(shù)據(jù)基于城市癌癥早診早治衛(wèi)生經(jīng)濟學評價之《基于現(xiàn)場的癌癥經(jīng)濟負擔評價》專題報告，全國13個省市22個項目點38家醫(yī)院2002-2011年間15437名癌癥患者病案資料及1605例早篩項目中檢出癌癥的患者數(shù)據(jù)。內(nèi)部未發(fā)表資料醫(yī)院肺癌臨床分期構(gòu)成比以中晚期為主早期篩查項目中早期肺癌（+）占比高肺癌患者合并慢阻肺十分常見日本一項研究共納入2010年8月-2012年7月連續(xù)登記的270例新診肺癌患者，使用支氣管鏡檢查評估是否存在影響外科手術(shù)的氣流受限，并根據(jù)GOLD對確診慢阻肺患者進行分級，結(jié)果表明，54.5%的患者合并慢阻肺，根據(jù)GOLD評分，主要為I級和II級。[1]HashimotoN,MatsuzakiA,OkadaY,etal.ClinicalimpactofprevalenceandseverityofCOPDonthedecision-makingprocessfortherapeuticmanagementoflungcancerpatients[J].BMCpulmonarymedicine,2014,14(1):14.[2]QiangG,LiangC,FeiX,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonpostoperativerecurrenceinpatientswithresectednon-small-celllungcancer[J].InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2016,11(4):43-49.我國一項回顧性研究，共納入421例非小細胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者（無COPD患者249例，輕度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。日本：54.5%新診肺癌患者合并慢阻肺中國：40.8%肺癌患者合并慢阻肺肺癌治療中,外科手術(shù)仍發(fā)揮主導作用肺癌的TNM分期Ⅰ期以外科手術(shù)治療為主，部分IB期輔助化療Ⅱ期外科手術(shù)+輔助治療（化療/靶向治療）Ⅲ期外科手術(shù)+放化療/靶向治療Ⅳ期以內(nèi)科治療為主TNM分期：根據(jù)腫瘤大小、有無肺門和縱膈淋巴結(jié)、肺外臟器轉(zhuǎn)移分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期外科手術(shù)仍在肺癌治療中發(fā)揮主導作用TNM分期是目前肺癌最重要的預后指標，可明確分割預后。這種預后和肺癌的影像學、病理形態(tài)甚至分子標記物都有強相關(guān)性，實性浸潤性成分越多，預后越差，同時也決定著治療的選擇，成為肺癌個體化外科的基礎(chǔ)。外科手術(shù)仍是Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的主要治療手段。[1]EttingerDS,WoodDE,AisnerDL,etal.Non–SmallCellLungCancer,Version5.2017,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork,2017,15(4):504-535.管好病人做好手術(shù)ERAS成為肺癌外科新的發(fā)展方向減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復依據(jù)影像學技術(shù)和分子生物學手段，制定個體化治療方案減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少花費以患者為中心，提高術(shù)后生存質(zhì)量和舒適度應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)(VATS)、劍突下單孔VATS、機器人輔助VATS等新技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)化和精準化理念選擇肺切除范圍加速康復外科（ERAS）個體化外科治療策略越來越受重視肺癌個體化外科治療策略術(shù)前精確分期手段有助于進一步提高術(shù)中冰凍評估肺癌原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)和切緣的水平，以及提供更多的前瞻性隨機對照研究證據(jù)，從而更好地指導術(shù)中個體化決策對于臨床分期為Ⅰ～ⅢA期的患者，肺葉切除較楔形或肺段切除可降低局部復發(fā)率系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃較淋巴結(jié)采樣術(shù)可提高術(shù)后病理分期的準確性和延長患者生存影像學技術(shù)的不斷進步使得診斷毛玻璃樣改變（GGO）的敏銳程度增高，從而使周圍型直徑＜2

cm小肺癌的微創(chuàng)手術(shù)日益增多基于原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）手術(shù)切除后的5年生存率達到或接近100%，早期肺癌局部切除是否可替代傳統(tǒng)的肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃值得探討肺癌分類發(fā)展對于個體化外科治療策略具有重要意義新技術(shù)的應(yīng)用推動微創(chuàng)化手術(shù)的完善發(fā)展普通開胸術(shù)小切口開胸術(shù)胸腔鏡輔助下小切口多入路微創(chuàng)電視胸腔鏡手術(shù)單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺切除術(shù)機器人手術(shù)射頻消融術(shù)微創(chuàng)理念逐漸普及，微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新，胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，相比開胸術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕應(yīng)激反應(yīng)；機器人技術(shù)的開展進一步降低住院天數(shù)和并發(fā)癥，此外射頻消融術(shù)也已在臨床逐漸開展加速康復外科（ERAS）：

在做好手術(shù)的基礎(chǔ)上，幫助患者更好康復采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達到加速康復目的ERAS的概念減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則ERAS的原則加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念和治療康復模式，已逐步成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。HenrikKehlet教授于1990年提出臨床研究證明，

肺癌外科ERAS可減少并發(fā)癥，縮短住院時間1.MadaniA,FioreJF,WangY,etal.Surgery,2015,158(4):899-910.2.SchatzC.AORNjournal,2015,102(5):482-492.VATS手術(shù)采用ERAS方案，住院時間更短，術(shù)后肺炎發(fā)生率更低2ERAS方案美國國家胸外科數(shù)據(jù)庫一項回顧性研究，共納入750例采用ERAS方案的VATS肺癌手術(shù)患者，和美國國家胸外科數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行對比。結(jié)果顯示，ERAS方案VATS手術(shù)患者術(shù)后住院時間更短，肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低開胸手術(shù)采用ERAS方案，住院時間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無差別1ERAS實施后ERAS實施前一項回顧性研究，共納入234例肺癌開胸手術(shù)患者，其中ERAS方案實施前127例，ERAS方案實施后107例。結(jié)果顯示，ERAS方案開胸手術(shù)患者住院時間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無差別P<0.05P<0.05P=0.2開展胸外科ERAS

多學科協(xié)作（MDT）是重要前提以患者為中心麻醉師術(shù)前準備呼吸系統(tǒng)管理麻醉管理優(yōu)化疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后處理營養(yǎng)支持出院標準與隨訪外科醫(yī)生呼吸會診醫(yī)生護士康復師快速康復減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率節(jié)省醫(yī)療資源重癥監(jiān)護醫(yī)生圍手術(shù)期理療師、心理專家鑒于ERAS圍術(shù)期管理涉及多個層面、不同學科醫(yī)護人員，只有多學科共同協(xié)作才能將管理各條目落地實施ERAS理念的實施，

需充分考慮圍手術(shù)期肺癌外科患者特點患者基礎(chǔ)情況較差肺癌手術(shù)本身難度較大并發(fā)癥發(fā)生率高，病情兇險常合并肺部基礎(chǔ)疾病僅30%患者肺功能正常肺癌外科治療破壞性手術(shù)血管、氣管、肺殘面、解剖、手術(shù)復雜需淋巴結(jié)清掃對循環(huán)、呼吸擾動更大50.6%的患者發(fā)生至少一項不良事件30.4%患者可發(fā)生至少一類嚴重并發(fā)癥總圍手術(shù)期死亡率高達5.6%[1]ShapiroM,etal.TheAnnalsofthoracicsurgery,2010,90(3):927-935.主要內(nèi)容中國肺癌外科治療的發(fā)展現(xiàn)狀肺癌外科ERAS的臨床應(yīng)用目前既有肺癌外科ERAS實施方案匯總[1]LoopT.Fasttrackinthoracicsurgeryandanaesthesia:updateofconcepts[J].CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.術(shù)前術(shù)中術(shù)后①術(shù)前準備②預防性應(yīng)用抗生素⑥合理選擇術(shù)式⑦選擇合理麻醉方式和麻醉藥物⑧維持正常體溫⑨肺保護性通氣策略充分鎮(zhèn)痛早期拔除胸引管體位管理/早期活動④圍手術(shù)期口服營養(yǎng)③圍手術(shù)期氣道管理/呼吸功能鍛煉⑤圍手術(shù)期血栓預防⑩術(shù)中術(shù)后液體管理肺癌外科ERAS實施措施術(shù)前宣教宣教是患者進入外科治療第一站，幫助患者了解治療過程、提高心理接受度、提高患者依從性和配合度術(shù)前評估綜合評估患者身體狀況及既往病史，有利于采取相應(yīng)防治措施，幫助患者達到最佳身體狀態(tài)，減少并發(fā)癥風險完善的術(shù)前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術(shù)前宣教、評估，以便制定個體化的圍手術(shù)期管理方案。1.術(shù)前準備2.預防性使用抗菌藥物清潔手術(shù)(I類切口)通常不需要預防使用抗菌藥物，僅在有感染高危因素的情況下可考慮預防用藥抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌如果手術(shù)時間超過3小時或超過預防藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，應(yīng)在術(shù)中及時補充3.圍手術(shù)期呼吸功能管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后藥物治療術(shù)前危險因素、風險評估及防治措施術(shù)前危險因素術(shù)前風險評估防治措施常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑粘液溶解劑術(shù)后危險因素及防治措施術(shù)后危險因素防治措施01020304術(shù)中危險因素評估及防治術(shù)中危險因素防治措施呼吸功能管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程由于肺癌患者常合并多種肺部高危因素，因此在肺癌外科ERAS中尤為重要多數(shù)肺癌外科患者基礎(chǔ)肺功能較差常合并肺部基礎(chǔ)疾病多數(shù)患者肺功能較差肺癌外科患者術(shù)前常合并基礎(chǔ)疾病，患者年齡較大,僅30%患者肺功能正常[3]40%胸外科患者合并慢阻肺的發(fā)生率超過40%[1]慢阻肺患者肺切除術(shù)后50%急性加重[2]70%呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

是肺癌外科患者術(shù)后主要問題之一一項針對2002-2007年胸外科醫(yī)師協(xié)會普胸外科數(shù)據(jù)庫中來自80家中心1267名肺切除術(shù)患者的研究分析表明、心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是圍手術(shù)期主要問題。心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是肺癌外科術(shù)后主要并發(fā)癥[1]ShapiroM,etal.AnnalsofThoracicSurgery,2010,90(3):934-5.

再次出血1.5%

房顫20.2%室顫1.1%氣管切開2.5%重插管5.6%肺炎4.7%ARDS*3.1%敗血癥1.7%*ARDS：急性呼吸窘迫綜合征且全麻術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生率更高咽痛14.5%氣道干燥70.5%聲音嘶啞50.1%咳嗽咳痰18.5%~32%氣短10%全麻手術(shù)后氣道并發(fā)癥如咽喉痛、咳嗽、咳痰十分常見，除增加患者不適、延長患者住院時間外，還可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至誘發(fā)其他系統(tǒng)的疾病即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%會發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀[1][1]ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.[2]HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.

藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素祛痰藥抗菌藥物術(shù)前氣道管理有助提高呼吸機肌力和身體活動能力增加肺泡通氣功能，促進痰液排出，防治肺不張，有助患者預后術(shù)后對容易發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)及早給予無創(chuàng)正壓通氣臨床實踐氣道管理常用治療方案非藥物治療（呼吸功能鍛煉）腹式呼吸訓練吸氣訓練器訓練圍手術(shù)期呼吸功能管理

臨床藥物治療方案推薦霧化藥物治療霧化吸入布地奈德2mg/次霧化吸入硫酸特布他林5mg/次療程：2次/每天，3-7天根據(jù)檢驗結(jié)果針對性選用抗菌藥物，具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》國內(nèi)抗菌藥物臨床無霧化劑型，不建議霧化吸入使用常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑（靜脈注射氨溴索30mg/次），不建議霧化吸入使用臨床實踐博利康尼霧化液與普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理中的作用--快速緩解氣道癥狀改善肺功能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)保護咽喉黏膜緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)緩解支氣管痙攣促進排痰布地奈德特布他林減輕氣道炎癥反應(yīng)博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒

抗炎解痙協(xié)同增效速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強激素受體敏感性1促進氣道細胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3促進排痰減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕創(chuàng)傷應(yīng)激降低氣道阻力減少術(shù)后氣道并發(fā)癥特布他林布地奈德1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒

快速緩解氣道癥狀一項研究將2004年-2008年間因診斷風濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)患者142例，隨機分為2組，試驗組術(shù)后采用布地奈德混懸液+特布他林霧化液聯(lián)合霧化治療，對照組采用糜蛋白酶+地塞米松霧化治療，比較術(shù)后臨床癥狀改善情況。結(jié)果表明，布地奈德聯(lián)合特布他林聯(lián)合霧化組相比對照組，有效改善術(shù)后氣道癥狀，縮短住院時間1。P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導前

可預防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑[1]BurburanSM,XistoDG,RoccoPRM.Anaestheticmanagementinasthma[J].Minervaanestesiologica,2007,73(6):357.可逆性氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性患者應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+β2受體激動劑二者聯(lián)合治療可改善術(shù)前肺功能并減少插管后喘息術(shù)前聯(lián)用糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑可減少插管引起的支氣管狹窄臨床圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉方法臨床實踐呼吸鍛煉方法：在相關(guān)醫(yī)務(wù)人員指導下，患者進行圍術(shù)期呼吸鍛煉腹式呼吸訓練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸；呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹。連續(xù)進行20次-30次（總時間約15min-30min），每天早、晚各進行1次訓練。吸氣訓練器訓練：患者取坐位，正常呼氣后用嘴含緊吸氣嘴，以大的吸氣量把小球吸上筒腔的頂端不動，屏氣2s-3s，然后移開吸氣嘴，縮唇慢呼氣，重復練習，每天8-12組（每2小時一次），每組12-20次。4.圍手術(shù)期營養(yǎng)管理

——術(shù)前縮短禁食時間傳統(tǒng)術(shù)前禁食方案患者處于代謝和心理應(yīng)激狀態(tài)[1]，造成不良生理影響術(shù)前前一晚午夜后禁食，禁水ERAS術(shù)前禁食方案[2]該措施足以降低反流誤吸風險。術(shù)前給予碳水化合物可改善術(shù)后代謝反應(yīng)[2]，縮短住院時間[1]術(shù)前2小時前飲用400mL含12.5%碳水化合物的飲料術(shù)前6小時起禁食固體飲食4.圍手術(shù)期營養(yǎng)管理

——術(shù)后盡早進口進食通過為患者提供全面、充足的機體所需各種營養(yǎng)，可達到預防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力，促進早日康復的目的盡快恢復經(jīng)口進食1補充口服營養(yǎng)制劑2選擇合適的營養(yǎng)途徑3早期進食時間與手術(shù)類型有關(guān)直腸或盆腔手術(shù)：術(shù)后4h結(jié)腸及胃切除術(shù)：術(shù)后1d胰腺手術(shù)：術(shù)后3-4d術(shù)前營養(yǎng)不良患者早期進食中可給與口服營養(yǎng)制劑出院時仍營養(yǎng)不良患者推薦在院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑數(shù)周管飼及腸外營養(yǎng)不常規(guī)推薦術(shù)后1周聯(lián)合口服補充營養(yǎng)仍不能滿足推薦攝入量60%時應(yīng)考慮管飼若管飼仍無法滿足需求時應(yīng)給予腸外營養(yǎng)彈力襪送手術(shù)室前穿著至出院早期下床活動術(shù)后床上蹬車運動術(shù)后抗凝藥物合理使用高?；颊吆侠肀O(jiān)測凝血功能使用間歇性充氣壓縮泵5.預防性抗血栓治療措施腫瘤負荷、大手術(shù)、化療和長時間臥床是導致靜脈血栓栓塞的危險因素推薦對中、高?；颊?caprini≥3分)術(shù)后第1天起進行預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14天高危患者必要時應(yīng)采取機械措施，如采用間歇氣腿壓縮或使用彈力襪臨床實踐6.術(shù)中術(shù)式選擇[1]FalcozPE,PuyraveauM,ThomasPA,etal.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2015:ezv154.VATS在并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間上均優(yōu)于開胸P=0.0357VATS開胸一項回顧性研究，共納入2007-2013年歐洲胸外科數(shù)據(jù)庫中傾向評分相匹配的5442例肺癌手術(shù)患者，其中胸腔鏡手術(shù)（VATS）和開胸各半。結(jié)果顯示，VATS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短總并發(fā)癥發(fā)生率主要心胸并發(fā)癥發(fā)生率P=0.0094VATS并發(fā)癥發(fā)生率更低P=0.0003VATS開胸術(shù)后住院時間更短術(shù)后住院時間（天）機器人手術(shù)的開展又進一步減少并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間[1]KentM,WangT,WhyteR,etal.Open,video-assistedthoracicsurgery,androboticlobectomy:reviewofanationaldatabase[J].AnnalsofThoracicSurgery,2014,97(1):242-4.數(shù)據(jù)來源于2008-2010年美國國家住院患者數(shù)據(jù)庫中33095例肺葉切除術(shù)患者的病例，比較接受不同手術(shù)的患者的臨床預后，采用傾向評分配對方法分析。結(jié)果表明，相比開胸手術(shù)，機器人手術(shù)顯著降低死亡率（0.2%vs2.0%,p=0.016），縮短住院時間（5.9vs8.2天,p<0.0001），并減少整體并發(fā)癥的發(fā)生率(43.8%vs54.1%,p=0.003)。不同術(shù)式（開胸、胸腔鏡、機器人手術(shù)）的臨床預后分析——數(shù)據(jù)來源于美國住院患者國家數(shù)據(jù)庫中33095例肺切除術(shù)患者7.術(shù)中麻醉方式胸段硬膜外麻醉仍是目前的金標準胸段硬膜外麻醉是目前開胸手術(shù)的金標準[1]。2016年中國中國快速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯[2]胸段硬膜外麻醉可能帶來一些副作用，包括尿潴留，低血壓，惡心等。因此，近年來，胸椎旁神經(jīng)阻滯越來越受到關(guān)注。2006年Davies對比胸外科硬膜外麻醉和椎旁神經(jīng)阻滯的綜述表明：二者疼痛評分相似。[1]胸椎旁神經(jīng)阻滯近年來呈上升趨勢8.術(shù)中維持正常體溫體溫管理旨在避免術(shù)中低溫(機體中心溫度＜36℃)術(shù)中低溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致。預防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法是積極進行術(shù)前保溫術(shù)中可以通過以下方式來維持機體溫度：保持溫暖環(huán)境、加熱毯、加熱床墊、靜脈輸入液體加溫、體腔沖洗液加溫NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃9.肺保護性通氣策略機械通氣單肺通氣氣道壓力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O，單肺通氣時氣道壓力不超過40cmH2O3ml/kg~6ml/kg的小潮氣量低的呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度小于50%~60%時間超過1h，應(yīng)間斷膨脹萎陷肺在膨肺前盡可能將雙側(cè)氣道分泌物和血液吸引干凈檢查肺漏氣時膨肺的壓力不大于20cmH2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時的膨肺壓力不大于25cmH2O

關(guān)胸前確認肺已經(jīng)膨脹良好,保證胸腔引流管通暢,于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體10.液體管理補液過少，血容量過低會引起器官灌注不足（如急性腎損傷）[2][1]MollerAM,PedersenT,SvendsenPE,etal.Europeanjournalofanaesthesiology,2002,19(1):57-62.[2]LoopT.CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.胸外科手術(shù)患者術(shù)中液體管理十分重要，補液過多會引發(fā)肺部并發(fā)癥[1]術(shù)中液體正平衡>4000ml，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增多[1]胸外科手術(shù)中，應(yīng)特別注意液體管理11.充分鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛是ERAS的核心組成部分疼痛是手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，是導致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的最重要因素之一。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)[2]充分鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)后鎮(zhèn)痛中首選的治療方法[1]可聯(lián)合硬膜外麻醉和非阿片類止痛藥鎮(zhèn)痛[1]預防性鎮(zhèn)痛術(shù)中和術(shù)后第1-2天是疼痛的峰值，因此術(shù)前預鎮(zhèn)痛可成功