學生核酸檢測信息采集表附有答案

學生核酸檢測信息采集表[復制]您的姓名：[填空題]*_________________________________1.性別[填空題]_________________________________2.是否京籍[填空題]_________________________________3.聯(lián)系電話[填空題]_________________________________4.當前所在國家和地區(qū)[填空題]_________________________________5.當前所在國內(nèi)省份[填空題]_________________________________6.區(qū)[填空題]_________________________________7.街鄉(xiāng)[填空題]_________________________________8.當前居住地址[填空題]_________________________________9.是否住校[填空題]_________________________________10.當前身體情況[填空題]_________________________________11.是否有與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)或疑似患者的接觸史[填空題]_________________________________12.如果有上述情況，請?zhí)顚懡佑|時間[填空題]_________________________________13.是否接觸過來自湖北省、境外，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者[填空題]_________________________________14.如果有上述情況，請?zhí)顚懡佑|時間[填空題]_________________________________15.同居住中是否有確診過的新冠肺炎感染者[填空題]_________________________________16.如果有上述情況，請?zhí)顚懘_診時間[填空題]_________________________________17.2020年3月25日(含當日入京)至今境內(nèi)行程史，是否出過京[填空題]_________________________________18.離京目的地(省)[填空題]_________________________________19.離京目的地(市)[填空題]_________________________________20.離京時間[填空題]_________________________________21.返京時間[填空題]_________________________________22.2020年3月25日(含當日入京)至今境內(nèi)行程史，是否出過境[填空題]_________________________________23.離境目的地[填空題]_________________________________24.離境時間[填空題]_________________________________25.入境時間[填空題]_________________________________26.入境地點（?。填空題]_________________________________27.入境地點（市）[填空題]_________