急性胰腺炎診療指南

急性胰腺炎診療指南【診斷要點】（一）病史采集.誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。3?并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥、多器官功能衰竭等癥狀。4.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。（二）體格檢查上腹部多有壓痛，出血壞死型可出現(xiàn)急性腹膜炎體征和腹水征。伴麻痹性腸梗阻時腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，少數(shù)患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部藍棕色血瘀）或Gullen征（臍周藍色血瘀）。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)黃疸。（三）輔助檢查匹

1=11.實驗室檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，重者有血細(xì)胞比容降低；血淀粉酶一般在發(fā)病后6?12小時匹

1=1.腹部B超和CT檢查B超對了解有無膽道結(jié)石和胰腺水腫、壞死的判斷。CT對胰腺水腫或壞死及其程度的判斷有較大價值。i=i其他淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr）可增高，臨床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明顯升高。血清正鐵血白蛋白陽性。血糖升高，多為暫時性。血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶可一過性升高。血鈣降低，低于1.75mmol/L提示預(yù)后不i=iMi良；15-200/的病例血清甘油三酯增高。如患者發(fā)生低氧血癥，即動脈血氧分壓少于7.98kpa（60mmHg），則需注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。最近研究發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā)病后72小時＞150mg/L提示胰腺組織壞死可能。Mi（四）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性、劇烈持續(xù)上腹痛，惡心、嘔吐、血清和（或）尿淀粉酶顯著升高，可初步診斷為水腫型胰腺炎。2.有以下表現(xiàn)者，可初步診斷為重癥急性胰腺炎:1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征；2、患者煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；3、血鈣顯著下降到2mmol/L以下；4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降：6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；7、Grey-Turner征（季肋及腹部藍棕色血瘀）或Gullen征（臍周藍色血瘀）；8、血清正鐵血白蛋白陽性；9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死；10、消化道大出血；11、低氧血癥；12、白細(xì)胞＞18x109/L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史）。）.臨床上應(yīng)和下列疾病相鑒別：（1） 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征陽性，血屎淀粉酶正?；蜉p度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。（2） 消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，可迅速波及全腹，腹肌板樣強直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。急性心肌梗塞有冠心病史，可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變，血清心肌酶學(xué)升高等可資鑒別。⑷急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣可見腸形，腹部X線可見液氣平面，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高?！局委熢瓌t】1.加強監(jiān)護密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量；動態(tài)進行腹部檢查，了解有無腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水；檢查白細(xì)胞計數(shù)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)與血氣情況，必要時行胸腹X線、CT及B超檢查。抑制胰腺分泌禁食，較重者胃腸減壓抑制胃酸分泌：可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，甲氤咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g靜脈點滴，每日1-2次；奧美啦唑40mg+生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1-2次?？鼓憠A能藥物：山莨菪堿(654-2)、阿托品和普魯本辛等抗膽堿能藥物，因疔效有爭議，并可致腸麻痹，尿潴留，多主張不用。生長抑素及其類似物：奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg,繼以25ug?50ug/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250ug,繼以250ug/h維持;停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶活性降至正常。重癥可靜脈點滴生長抑素加生長激素(思真4u,肌注，2/日，5天)。3?抑制胰酶活性：根據(jù)條件可選用①抑肽酶(aprotinin)20?50萬U/d,分2次溶于葡萄糖液靜脈點滴，使用前需做過敏試驗：臨用前，將本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含2500單位(KIU)抑肽酶的溶液，靜脈注射1ml，嚴(yán)密觀察15分鐘，如果發(fā)生過敏反應(yīng)，則不能使用。避免與B.內(nèi)酰胺類抗生素合用；②加貝酯（Foy）根據(jù)病情，開始每日100?300mg溶于500?1500ml葡萄糖鹽水靜脈點滴。點滴速度不宜過快，應(yīng)控制在每小時1mg/kg以內(nèi)，不宜超過2.5mg/kg,2?3天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量；③氟尿嘧啶500mg/d加入5%葡萄糖液中靜脈點滴，但需注意其毒副反應(yīng)如骨髓抑制作用等；④烏司他丁輕癥5萬U加入5%葡糖鹽水500ml靜滴，1?3次/日，重癥10?20萬U靜滴，3次/日，3天后改為10萬U，1次/日，連用5?10天。本品避免與加貝酯混合使用。.解痙止痛杜冷丁50?lOOmg肌注，為防止Oddi括約肌痙攣可與阿抵品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時可每6?8小時應(yīng)用1次。.抗生素對于輕癥非膽源性急性胰腺炎可不常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑或替硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用第三代頭孢菌素或伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7?14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡禁食病人應(yīng)每日靜脈補液2500?3500ml;持續(xù)胃腸減壓時，尚需補足引流的液量;并早期給予營養(yǎng)支持治療。根據(jù)血鉀、鈉、氯測定結(jié)果及時補充生理鹽水、氯化鉀等。低血鈣時，可用1026葡萄糖酸鈣10?20ml靜注。注意糾正酸堿失衡。對休克患者可酌情予以輸全血、或白蛋白及血制品等，必要時加用升壓藥物。腎上腺皮質(zhì)激素在急牲壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300mg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注，但必須與抗生素合用。

內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)對膽源性胰腺炎作為一種非手術(shù)療法用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。9.腹腔灌洗是搶救急性壞死型胰腺炎重要措施，灌洗要充分，時間一般不少于5天。10.外科治療適應(yīng)癥：1?與其他急腹癥難以鑒別；2.出血壞死型胰腺炎