急診常見(jiàn)癥狀鑒別

急診常見(jiàn)癥狀鑒別第一頁(yè)，共90頁(yè)。第一節(jié)暈厥

一、概述暈厥(syncope）是指突然發(fā)生的、短暫的意識(shí)喪失和姿勢(shì)不能保持而短時(shí)間內(nèi)可自動(dòng)恢復(fù)的臨床表現(xiàn)。2第二頁(yè)，共90頁(yè)。按病因可分為：

①反射介導(dǎo)的血管運(yùn)動(dòng)障礙血管迷走性暈厥，情景性暈厥（包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性暈厥）；頸動(dòng)脈竇性暈厥，神經(jīng)痛引起的暈厥3第三頁(yè)，共90頁(yè)。②體位性低血壓包括原發(fā)性體位性低血壓，如單純性特發(fā)性體位性低血壓（Shy一Drager綜合征）。繼發(fā)性體位性低血壓,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變)、腎功能衰竭的體位性低血壓。4第四頁(yè)，共90頁(yè)。此外藥物引起的體位性低血壓暈厥也不少見(jiàn)，如酚噻嗪、巴比妥、三環(huán)抗抑郁藥、降血壓藥（哌唑嗪、鈣通道阻斷劑、開(kāi)搏通)等。5第五頁(yè)，共90頁(yè)。③神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛，一過(guò)性腦缺血發(fā)作等。6第六頁(yè)，共90頁(yè)。④心源性暈厥左心室流出道梗阻（主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺動(dòng)脈狹窄、肺栓塞）、泵衰竭、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、緩慢型心律失常（竇房結(jié)病變、3度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器失靈）、快速心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室上性心動(dòng)過(guò)速）等。7第七頁(yè)，共90頁(yè)。機(jī)制上述多種因素通過(guò)不同途徑使腦短暫供血、供氧減少，引起急劇的神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)暈厥，一般腦缺血10秒鐘以上即可引起發(fā)作.8第八頁(yè)，共90頁(yè)。二、診斷和鑒別診斷

暈厥的診斷包括三個(gè)部分，首先確定其是否為暈厥，其次確定病因，第三進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)。注意:詳細(xì)的病史、全面的體格檢查和心電圖檢查可在急診室確診相當(dāng)多數(shù)暈厥的病因。

9第九頁(yè)，共90頁(yè)。（一）病史

鑒別診斷

首先需要同癲癇發(fā)作、跌倒發(fā)作、昏迷和眩暈鑒別。癲癇發(fā)作時(shí)多數(shù)患者有吐白沫、咬舌、發(fā)作后睡眠、肌肉痛、意識(shí)不清超過(guò)5分鐘等表現(xiàn).10第十頁(yè)，共90頁(yè)。跌倒發(fā)作(TIA的典型表現(xiàn),系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致)有眩暈和視幻覺(jué)，但意識(shí)存在?；杳哉卟粫?huì)短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)。11第十一頁(yè)，共90頁(yè)。病因診斷

一些發(fā)作特點(diǎn)，有助于提示病因和指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。例如：疼痛，見(jiàn)到不愉快景象，聽(tīng)到異常聲音或聞到異常氣味后的暈厥發(fā)作，提示為血管迷走性暈厥。排尿、排便、吞咽或咳嗽后發(fā)作，多為情景性暈厥。12第十二頁(yè)，共90頁(yè)。長(zhǎng)時(shí)間站立且集中精力時(shí)發(fā)作，為體位性暈厥。運(yùn)動(dòng)員在用力后發(fā)作，為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。（WHY？）13第十三頁(yè)，共90頁(yè)。因過(guò)度用力而發(fā)生暈厥，可能由主動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄所至。（WHY？）轉(zhuǎn)換體位如由坐位轉(zhuǎn)為臥位而發(fā)生暈厥，可能為心房粘液瘤或栓子堵塞心室。14第十四頁(yè)，共90頁(yè)。因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動(dòng)脈竇等引起的暈厥為頸動(dòng)脈竇性暈。詢問(wèn)服藥史有助于藥物所致低血壓暈厥的診斷。15第十五頁(yè)，共90頁(yè)。(二）體格檢查重點(diǎn)是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史和體檢提示還可選：①頸動(dòng)脈竇按壓法：在心電圖和血壓監(jiān)測(cè)下，使病人呈仰臥位，按壓一側(cè)頸動(dòng)脈竇6至10秒，若心臟停搏3秒以上，為心臟抑制性頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。收縮壓下降50mmHg或更多而不伴心動(dòng)過(guò)緩，為血管抑制性頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。16第十六頁(yè)，共90頁(yè)。對(duì)心臟抑制和血管抑制混合型頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，可在按壓前以阿托品或房室順序起搏去掉心臟抑制反應(yīng)。仍為陽(yáng)性，即可診斷。但此法可有嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟停搏、心室顫動(dòng)、一過(guò)性或持久神經(jīng)損害甚至猝死.神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不用此法。17第十七頁(yè)，共90頁(yè)。②直立傾斜試驗(yàn)：在血壓、心電圖監(jiān)測(cè)下，使患者傾斜60度，達(dá)60分鐘。若出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀且伴低血壓和／或心動(dòng)過(guò)緩者為陽(yáng)性。18第十八頁(yè)，共90頁(yè)。(三）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)需要可選EEG（腦電圖）、腦CT、腦血流圖，心臟超聲、胸片，Holter，心臟電生理檢查等.19第十九頁(yè)，共90頁(yè)。危險(xiǎn)評(píng)估是暈厥診斷的重要組成部分。心源性暈厥病死率和猝死率高故各種器質(zhì)性心臟病及肺動(dòng)脈高壓患者屬高危人群束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗死屬高危心電圖表現(xiàn)。20第二十頁(yè)，共90頁(yè)。三、急診處理(一)、暈厥發(fā)作時(shí)的處理病人立即低頭平臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶，片刻后?？勺孕星逍?。如意識(shí)恢復(fù)較慢，血壓過(guò)低，心動(dòng)過(guò)緩者可針刺人中穴，肌注阿托0.5mg，吸氧等。如無(wú)效，應(yīng)注意其它各類嚴(yán)重器質(zhì)性疾病暈厥的可能。21第二十一頁(yè)，共90頁(yè)。(二)病因治療如病因已查明，應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，這是根治暈厥的最有效措施，如有明確誘因者盡量避免。22第二十二頁(yè)，共90頁(yè)。（三）收住院有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄等的暈厥患者經(jīng)急診處理后均應(yīng)住院。23第二十三頁(yè)，共90頁(yè)。（四）教育和指導(dǎo)對(duì)暈厥病人應(yīng)給以日常生活指導(dǎo)，使其避免誘發(fā)因素，如長(zhǎng)時(shí)間站立、過(guò)飽、過(guò)熱、飲酒、睡眠不足、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等。在有暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即平臥等。24第二十四頁(yè)，共90頁(yè)。第二節(jié)急性胸痛

一、概述胸痛（chestPain）約占急診全部病人的5％。一般指來(lái)診前數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)作的胸痛為急性胸痛。25第二十五頁(yè)，共90頁(yè)。疼痛機(jī)制刺激因子（缺氧、炎癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理化學(xué)因子）刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛。26第二十六頁(yè)，共90頁(yè)。胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維包括：①肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維；②支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維。27第二十七頁(yè)，共90頁(yè)。此外，某一內(nèi)臟與某一體表部位可受同一脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配。故來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除有局部的疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺(jué)，稱為放射痛或牽扯痛。如心絞痛時(shí)除心前區(qū)或胸骨后痛外，還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左面頰部。28第二十八頁(yè)，共90頁(yè)。

二、診斷和鑒別診斷（一）病史1．胸痛部位或其放射部位心前區(qū)或胸骨后痛并向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射，常提示ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛、AMI）

29第二十九頁(yè)，共90頁(yè)。胸痛咳嗽時(shí)加劇提示自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺栓塞；胸骨后痛，進(jìn)食或吞咽時(shí)加劇，提示食管病變。30第三十頁(yè)，共90頁(yè)。2．胸痛性質(zhì)和程度壓榨性痛或壓迫感多為心絞痛，如疼痛更劇烈或伴有瀕死感常提示急性心肌梗死(AMI)；31第三十一頁(yè)，共90頁(yè)。突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛難忍可能為AD（主動(dòng)脈夾層）；右胸下部痛并牽扯右肩部，可能為肝膽疾病或隔下膿腫；陣發(fā)性灼痛或刺痛多為肋間神經(jīng)痛。32第三十二頁(yè)，共90頁(yè)。3．持續(xù)時(shí)間如疼痛15分鐘以內(nèi)，常是心絞痛，若痛持續(xù)30分鐘以上，則常為AMI；(WHY?)33第三十三頁(yè)，共90頁(yè)。4．影響因素勞力或緊張時(shí)發(fā)作，休息或口含硝酸甘油3分鐘內(nèi)或吸人亞硝酸異戊酯迅速緩解，可能為心絞痛；無(wú)效，則可能為AMI；深呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重，可能為胸膜炎或心包炎。進(jìn)食時(shí)發(fā)作或痛加劇可能為食管疾病。34第三十四頁(yè)，共90頁(yè)。5．伴隨癥狀胸痛伴大汗、蒼白、肢冷時(shí)，AMI,AD或肺動(dòng)脈栓塞；伴呼吸困難者為氣胸、胸膜炎，胸積液；伴吞咽困難或咽下痛為反流性食管炎等食管疾病。35第三十五頁(yè)，共90頁(yè)。（二）體格檢查胸痛伴血壓下降或休克：AMI或AD等。伴心包摩擦音：纖維蛋白性心包炎；或?yàn)镼波性（穿壁）AMI并發(fā)心包炎。一側(cè)胸痛伴顯著發(fā)紺、氣管移位、胸部有積氣體征：氣胸。36第三十六頁(yè)，共90頁(yè)。有高血壓或馬凡綜合征（Marfan’s）病人，突然胸痛后兩上肢脈搏、血壓出現(xiàn)明顯差別，主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)雜音或有心臟壓塞，則可能為AD（主動(dòng)脈夾層）動(dòng)脈瘤破裂。胸痛后其局部出現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布的成簇水皰可能為帶狀皰疹。37第三十七頁(yè)，共90頁(yè)。(三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1．心電圖（ECG）在床邊記錄全導(dǎo)聯(lián)、必要時(shí)加作右側(cè)胸導(dǎo)心電圖。ECG定位導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性ST段偏移≧0.1mV，提示ACS。ST段抬高≧0.1mv變異性心絞痛或AMI超急期（尚未出現(xiàn)梗死性Q波），若胸痛緩解，ST段回復(fù)則提示為心絞痛，若出現(xiàn)Q波則為AMI。38第三十八頁(yè)，共90頁(yè)。雖無(wú)Q波，但ST一T有演變過(guò)程，應(yīng)考慮無(wú)Q波性（非穿壁性）AMI。既往無(wú)相關(guān)疾病，胸痛后突然出現(xiàn)肺型P波、心電軸右偏、SⅠ

QⅢ

TⅢ等，提示急性肺動(dòng)脈栓塞。39第三十九頁(yè)，共90頁(yè)。2．影像學(xué)檢查

(1)胸部X線：對(duì)肺、胸膜炎癥、肺動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸、支氣管腫瘤等胸痛病因的發(fā)現(xiàn)，很有幫助。(2)上消化道鋇餐檢查：當(dāng)疑及胸痛可能為消化道疾病，如食管裂孔疝，消化道鋇餐透視，有助于本病的診斷。40第四十頁(yè)，共90頁(yè)。(3)USG：胸腔積液、心包積液、AD,隔下病變等，超聲檢查以明確診斷，或提示進(jìn)一步檢查的線索。41第四十一頁(yè)，共90頁(yè)。3．血清心肌酶（CK,CK一MB,LDH1）增高是AMI的診斷依據(jù)之一。4．血、尿、糞便常規(guī)檢查根據(jù)情況選擇進(jìn)行。5．動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）肺動(dòng)脈栓塞病人可出現(xiàn)低氧血癥（WHY？）。42第四十二頁(yè)，共90頁(yè)。三、急診處理肺、肺血管及胸膜，心臟及大血管等多種疾病均可引起急性胸痛，但急性冠脈綜合征（ACS）特別是AMI、急性肺栓塞（APE）、主動(dòng)脈夾層（AD）,自發(fā)性氣胸等導(dǎo)致胸痛，可迅速致死，故稱為威脅生命的胸痛。43第四十三頁(yè)，共90頁(yè)。(一）一般措施給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、穩(wěn)定生命體征。44第四十四頁(yè)，共90頁(yè)。(二）病因治療1ACS(1)抗心肌缺血①硝酸鹽制劑，常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，也可用1,5單硝酸異山梨醇酯靜脈點(diǎn)滴；45第四十五頁(yè)，共90頁(yè)。②β阻滯劑如倍他洛克5～50mg口服或靜脈注射；③鈣阻滯劑，常用硫氮卓酮(恬爾心)④冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如潘生丁,氨碘酮。46第四十六頁(yè)，共90頁(yè)。(2)抗凝治療：選用普通肝素、低分子肝素或降纖酶。(3)抗血小板藥物：根據(jù)情況可選用阿司匹林，氯吡格雷。

2．急性肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即開(kāi)始溶栓或\和抗凝治療。47第四十七頁(yè)，共90頁(yè)。3．急性主動(dòng)脈夾層(AD)(1）一般措施:絕對(duì)安靜、臥床；心電、血壓、心律、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測(cè)。48第四十八頁(yè)，共90頁(yè)。（2)降壓療法：選用硝普鈉、烏拉地爾等藥物靜脈點(diǎn)滴，在30分鐘內(nèi)把收縮壓（SBP）控制在120～100mmHg以下，以維持腦循環(huán)的最低限度為宜（WHY？）；對(duì)高齡病人降壓時(shí)要注意意識(shí)狀態(tài)、尿量、心功能。49第四十九頁(yè)，共90頁(yè)。（3)減低心肌收縮力、減慢心率療法：使用β受體阻斷劑既可達(dá)到負(fù)性心肌收縮力、負(fù)性心率目的，同時(shí)降低血壓。急性期可靜脈注射,病情穩(wěn)定后可改口服。50第五十頁(yè)，共90頁(yè)。4．胸痛由氣胸引起者根據(jù)氣胸的類型給予不同的急診處理。(1)閉合性氣胸：若胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20％時(shí)，不需抽氣，但要經(jīng)X線胸片動(dòng)態(tài)觀察積氣量的變化。51第五十一頁(yè)，共90頁(yè)。（2）高壓性（張力性）氣胸：此型病情嚴(yán)重，可危及生命，必需盡快排氣。①用消毒針經(jīng)患側(cè)刺入胸膜腔，使高壓的胸內(nèi)氣體得以排出；②用大注射器連接三路開(kāi)關(guān)，進(jìn)行抽氣；③對(duì)有交通性的高壓性氣胸、或心肺功能較差者，應(yīng)盡早進(jìn)行閉式引流。52第五十二頁(yè)，共90頁(yè)。(三）對(duì)癥支持治療對(duì)胸痛病因尚不能確定且病情較穩(wěn)定者，應(yīng)在急診室繼續(xù)觀察病情變化，并給支持和對(duì)癥治療。53第五十三頁(yè)，共90頁(yè)。第三節(jié)呼吸困難

一、概述呼吸困難(dyspnea)是主觀感覺(jué)呼吸費(fèi)力、呼吸不暢或周圍空氣不足?？砂橛泻粑l率、節(jié)律和深度的異常以及喘鳴、紫紺、強(qiáng)迫體位、腹部反常運(yùn)動(dòng)、呼吸輔助肌活動(dòng)增強(qiáng)等客觀表現(xiàn)。由于低氧血癥，病人可能表現(xiàn)不安、嗜睡、不能說(shuō)話。54第五十四頁(yè)，共90頁(yè)。病因氣道異物或（血管神經(jīng)性）喉頭水腫。心臟病如左心衰竭、心律失常、心肌缺血、心包填塞。肺實(shí)質(zhì)病變?nèi)缰夤芟?、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。胸膜和胸壁病變?nèi)鐨庑?、胸腔積液。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無(wú)力。腦血管病、格林一巴利綜合征、脊髓損傷。55第五十五頁(yè)，共90頁(yè)。肺血栓栓塞及脂肪栓塞。其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。約2/3呼吸困難病人有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病。56第五十六頁(yè)，共90頁(yè)。二、診斷與鑒別診斷（一）病史首先注意心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病史。57第五十七頁(yè)，共90頁(yè)。其次關(guān)注發(fā)作特點(diǎn)：呈季節(jié)性有助于支氣管哮喘、花粉癥的診斷；呈夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的特點(diǎn)；過(guò)敏史和職業(yè)史提示塵肺或過(guò)敏反應(yīng)。58第五十八頁(yè)，共90頁(yè)。胸、腹部大手術(shù)后發(fā)生呼吸困難應(yīng)想到肺不張。胸腹大量腔積液、盆腔、下肢手術(shù)后發(fā)生的呼吸困難可能是肺栓塞所致。59第五十九頁(yè)，共90頁(yè)。

還應(yīng)注意伴發(fā)癥狀：發(fā)熱提示感染，如急性胸膜炎、肺炎；；胸痛提示肺栓塞、急性心肌梗死、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎；嘔吐提示顱內(nèi)壓升高，如腦瘤、腦出血；四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性肌無(wú)力提示格林一巴利綜合征等神經(jīng)病變；

60第六十頁(yè)，共90頁(yè)。用藥及毒物接觸史:安定等鎮(zhèn)靜催眠類藥物有助于藥物中毒的診斷；一氧化碳、硫化氫吸入，亞硝酸鹽、氰化物攝入等指示急性中毒；對(duì)非呼吸系統(tǒng)疾病過(guò)程中出現(xiàn)的呼吸困難，如在休克、重癥感染、嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)想到急性呼吸窘迫綜合征。61第六十一頁(yè)，共90頁(yè)。

（二）體格檢查注意呼吸的頻率、節(jié)律和幅度：呼吸深且快是酸中毒或癔癥的特點(diǎn)，潮式呼吸和節(jié)律不整提示中樞受損，淺呼吸可由格林一巴利綜合征等神經(jīng)損害引起，還可見(jiàn)于各種原因所致呼吸肌麻痹，如脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷、低血鉀和重癥肌無(wú)力等。62第六十二頁(yè)，共90頁(yè)。胸壁呼吸動(dòng)度減小提示胸腔積液、肺氣腫、氣胸等。吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”即吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙凹陷提示上呼吸道梗阻。呼氣性呼吸困難提示下氣道梗阻，如阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等。63第六十三頁(yè)，共90頁(yè)。皮膚粘膜：紫紺提示還原型血紅蛋白增多，見(jiàn)于休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、、亞硝酸鹽中毒等。64第六十四頁(yè)，共90頁(yè)?？诖綑鸭t可見(jiàn)于一氧化碳中毒。上眼瞼下垂：提示重癥肌無(wú)力。雙瞳孔縮小若針狀：在嗎啡中毒和腦橋病變中多見(jiàn)。氣管移位：見(jiàn)于單側(cè)胸腔積液、胸膜增厚、氣胸或肺不張。65第六十五頁(yè)，共90頁(yè)。頸靜脈怒張：右心衰竭、上腔靜脈阻塞綜合征等。還應(yīng)注意胸廓外形、肋間隙和胸部活動(dòng)度：可反映胸部病變和肺病變，提示呼吸困難的肺源性病因（提問(wèn)，舉例說(shuō)明）66第六十六頁(yè)，共90頁(yè)。哮鳴音：提示支氣管哮喘或急性左心衰竭早期，兩肺底細(xì)小濕羅音：為左心衰竭表現(xiàn)，兩肺廣泛水泡音提示肺水腫。心臟擴(kuò)大、雜音、心律不齊可能是心臟病。67第六十七頁(yè)，共90頁(yè)。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)、胸部x線相和心電圖必查。必要時(shí)可行血?dú)猢pB型超聲，CDFI（彩色多譜勒血流顯相）或CT檢查。68第六十八頁(yè)，共90頁(yè)。三、急診處理

對(duì)任何有呼吸困難主訴的患者，無(wú)論呼吸困難是唯一主訴或伴發(fā)癥狀、還是在就診過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀均應(yīng)按急危重癥對(duì)待。實(shí)施急救A,B,C原則：69第六十九頁(yè)，共90頁(yè)。①保證氣道通暢，如有異物立即摘出。一般無(wú)論有無(wú)紫紺，也不必等動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，只要發(fā)現(xiàn)明顯的低通氣就應(yīng)立即氣管插管。②可以接氣囊活瓣式簡(jiǎn)易呼吸器（附有氧氣貯囊）輔助呼吸。③監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈氧飽和度。通過(guò)上述措施使動(dòng)脈氧分壓超過(guò)60mmHg（WHY？）。70第七十頁(yè)，共90頁(yè)。其它：病因和誘因的處理。在病人氧合情況改善、氣道通暢并可有效通氣時(shí)，迅速轉(zhuǎn)人相關(guān)病房。71第七十一頁(yè)，共90頁(yè)。第四節(jié)咯血

一、概述咯血（hemoptysis）是指從喉、氣管、支氣管或肺組織任何部位出血，經(jīng)呼吸道咳出，稱為咯血。72第七十二頁(yè)，共90頁(yè)。臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分成小、中、大量咯血，一般為：①小量咯血，少于50～100ml/d;②中等量，100～500ml/d;③大量，超過(guò)500ml/d，或一次咯血量超過(guò)50～100m1。73第七十三頁(yè)，共90頁(yè)。二、診斷與鑒別診斷

（一）病史1．咯血與嘔血的區(qū)別先喉部癢感、咳嗽，而后經(jīng)口排出血，色鮮紅、有痰液帶泡沫，為咯血。若先有上腹不適、惡心，而后經(jīng)口排出血，色棕黑或暗紅，混有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，為嘔血。鼻腔、咽及牙眼出血經(jīng)口排出不是嘔血，鼻咽和口腔檢查即可明確。74第七十四頁(yè)，共90頁(yè)。2．咯血性狀咯鮮血提示肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、出血性疾病等；鐵銹色血痰提示肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲(chóng)病等；磚紅色膠凍樣血痰多為肺炎桿菌性肺炎；漿液性泡沫樣血痰示左心衰竭肺水腫；75第七十五頁(yè)，共90頁(yè)。3．咯血量痰中帶血或小量咯血，常提示浸潤(rùn)性肺結(jié)核、支氣管肺癌；大咯血多提示空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等。76第七十六頁(yè)，共90頁(yè)。4．伴隨癥狀①發(fā)熱，提示肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；②胸痛，可能提示肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌等；③嗆咳，提示支氣管肺癌、④長(zhǎng)期咳嗽伴大量膿痰、提示支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核合并感染等。77第七十七頁(yè)，共90頁(yè)。體征伴皮膚粘膜出血提示血液病、流行性出血熱等。右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，在中、老年病人中應(yīng)警惕肺癌轉(zhuǎn)移。有杵狀指，提示支氣管擴(kuò)張癥﹑肺癌。心臟增大，心尖部有雜音，則多為淤血性咯血或?yàn)榧毙苑嗡[。78第七十八頁(yè)，共90頁(yè)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1．影像學(xué)檢查(1)胸部X線、CT：對(duì)咯血的病人應(yīng)先行胸部X線檢查，通?？梢园l(fā)現(xiàn)肺部病變陰影。必要時(shí)再作胸部CT檢查。(2)超聲心動(dòng)圖：對(duì)疑有心臟病，特別是瓣膜病病人，應(yīng)做此項(xiàng)檢查。79第七十九頁(yè)，共90頁(yè)。2.痰液檢查根據(jù)臨床情況選擇查痰癌細(xì)胞、結(jié)核菌或肺吸蟲(chóng)卵等。3．纖維支氣管鏡檢查用于咯血病因不明、疑似肺癌的患的檢查。4．血液學(xué)檢查對(duì)疑有出血性疾病者，應(yīng)作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。80第八十頁(yè)，共