張循善輸血治療傳統(tǒng)觀念的變革與更新XXXX省醫(yī)學會

輸血治療傳統(tǒng)觀念的變革與更新

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張循善1主要內(nèi)容詢證輸血醫(yī)學新觀念現(xiàn)代輸血療法的臨床應(yīng)用

2詢證輸血醫(yī)學新觀念輸血作為重癥患者的支持療法沒有詢證依據(jù)同種輸血能夠?qū)е峦饪苹颊呒爸匕Y患者不良轉(zhuǎn)歸輸血不能促進傷口愈合“失多少血，補多少血”是過時、錯誤觀念3CritCareMed2009Vol.37,No.12.3124CritCareMed2004;32[Suppl.]:S542–S547意大利國家指南BloodTransfus2009;7:49-64AnnalsofInternalMedicine2012；157（1）：50輸血作為支持療法不再是現(xiàn)代紅細胞輸注指征4敗血癥患者要求較高Hb水平的適應(yīng)證

不包括支持目的

ConditionsinsepticpatientsthatmayrequireahigherhemoglobinAcuteinstabilityCardiovasculardiseaseCoronaryarterydiseaseLowcardiacoutputPulmonarydiseaseSeverearterialhypoxemiaOrganortissueischemiaSeveremixedvenousdesaturation（混合靜脈血氧飽和度，過低表明組織氧合障礙）Elevatedlactatelevel

Useofbloodproductsinsepsis:Anevidence-basedreview.CritCareMed2004;32(Suppl):S542–S547.5FFP適應(yīng)證不包括抗感染

輸注FFP不能作為支持療法

Fresh-FrozenPlasmaTransfusionQuestion:WhenshouldFFPbetransfusedinpatientswithseveresepsis?Recommendation:RoutineuseofFFPtocorrectlaboratoryclottingabnormalitiesintheabsenceofbleedingorplannedinvasiveproceduresisnotrecommended.FFPisindicatedforcoagulopathyduetodocumenteddeficiencyofcoagulationfactors(increasedPTAPTT)inthepresenceofactivebleedingorbeforesurgicalorinvasiveprocedures.

Useofbloodproductsinsepsis:Anevidence-basedreview.CritCareMed2004;32(Suppl):S542–S547.6重癥患者輸注紅細胞導(dǎo)致的不良轉(zhuǎn)歸From571articlesscreened,45metinclusioncriteriaIn42ofthe45studiestherisksofRBCtransfusionoutweighedthebenefits;Seventeenof18studies,demonstratedthatRBCtransfusionswereanindependentpredictorofdeath;Twenty-twostudiesexaminedtheassociationbetweenRBCtransfusionandnosocomialinfection;inallthesestudiesbloodtransfusionwasanindependentriskfactorforinfection.RBCtransfusionssimilarlyincreasedtheriskofdevelopingmulti-organdysfunctionsyndrome(threestudies)andacuterespiratorydistresssyndrome(sixstudies).

MarikPE,CorwinHL.Efficacyofredbloodcelltransfusioninthecriticallyill:asystematicreviewoftheliterature[J].CritCareMed.2008;36(9):2667-26747相對危險度腹腔間隙綜合征8910Prospective,multiplecenter,observationalcohortstudy（觀測隊列研究）

of4,892ICUptsintheUSPropensityscore（傾向指數(shù)）matchedDesignedtoexaminetherelationshipofanemiaandRBCtransfusionwithclinicaloutcomesAlmost95%ofpatientsadmittedtotheICUhaveaHblevelbelow“normal”byday3Intotal,11,391RBCunitsweretransfused.Overall,44%ofptsadmittedtotheICUreceivedoneormoreRBCunitswhileintheICUCritCareMed.2004Jan;32(1):39-5211Themeanpre-transfusionHbwas8.6±1.7g/dLRBCtransfusionwasindependentlyassociatedwithhighermortality(OR1.65CI1.35-2.03).OR2.62if3-4unitstransfusedp<0.000135%ofBloodtransfusedinpatientswithHgb9CritCareMed.2004Jan;32(1):39-5212Analysisof24,112enrolleesin3largeinternationaltrialsofpatientswithacutecoronarysyndromesAssociationbetweentransfusionandoutcomeCoxproportionalhazardsmodelingMainoutcome=30daymortalityRaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-156213BloodTransfusionandClinicalOutcomeinAcuteCoronarySyndromeRaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-1562TransfusionNoTransfusionAdjustedhazardratio3.94(3.26-4.75)14

研究對象研究結(jié)論15老年退伍軍人局161715,592CardiovascularoperationsInfectionendpointsbacteremia,SSI55%ofptsreceivedPRBCs,21%plts,13%FFP,3%cryoprecipitateIncreasedRBCtxassociatedwithincreasedinfection(p<0.0001),confirmedbylogisticregressionanalysis.JAmCollSurg2006;202:131-13818EffectofBloodTransfusiononLong-TermSurvival

AfterCardiacOperation1915CABGptsAftercorrectionforcomorbiditiesandotherfactors,txwasstillassociatedwitha70%increaseinmortality(RR

1.7;95%CI

1.4to2.0;p

0.001).EngorenMCetal.(MCO,Toledo)AnnThoracSurg2002;74:1180–619患者輸注紅細胞導(dǎo)致的不良轉(zhuǎn)歸機制Storagelesion庫存紅細胞2.3-DPG含量下降MetabolicacidosisAlteredoxygencarryingcapacity庫存紅細胞變形能力下降庫存紅細胞攜帶NO能力減弱Increasedredcelldeathwithincreasedageofblood(~30%dead)Noimprovementinoxygenutilizationatthetissuelevel同種輸血的免疫負向調(diào)節(jié)作用202122研究結(jié)果The愧medi西and診urat佳ion專ofs湖tora六gew化as11day庫sf秩or我new潛er趕blo葉od齡and20day屆sf湖or宿old戚er委blo辜od.Pati啊ents佛who累wer迅egi討ven斧olde的run啊its礎(chǔ)hadhigh想err集ates炮of系in-h膝ospi詳tal橡mort暫alit鞭y(2.挺8%缸vs.炒1.暮7%,斥P摟=0奮.00識4),intu飲bati慚onbey站ond刮72呆ho祥urs餓(9航.7%累vs液.5訊.6%辛,P望<0.域001能),rena宰lfa倡ilur撫e(2.7蠢%vs掃.1.溝6%,珍P=倆0.00用3),掠andseps紹isor絞sep濟tic舉emi軋a(儀4.0拉%v泄s.娃2.8潔%,犬P=課0.悅01)謊.Aco愛mpos捧ite豈ofc池ompl楚icat千ions播was妄mor解eco統(tǒng)mmon累in稻pati啊ents此giv嬸eno塑lder欠blo據(jù)od(期25.9炸%vs釣.22躬.4%,岡P=夜0.0聾01).Sim酬ila蹄rly種,o憶lde捕rb怒loo惰dw商as嗚ass筍oci炸ate燃dw消ith道an桿in僚cre膠ase碌in菌th糖er俘isk烘-ad憲jus事ted西ra薄te寇of偉the趣co蟲mpo會sit乘eo卵utc憶ome桑(P港=軋0.0廈3).At1偵yea押r,m蠢orta歐litywas買si罰gni患fic末ant恐ly賽les慨si肆np貴ati幟ent仁sg霉ive槽nn權(quán)ewe掙rb毛loo拌d(兼7.4連%v渡s.六11.刑0%,誰P<援0.0佳01)攤.23Immu樣neE魔ffec斥tso糊fBl凡oodImmu像nolo謊gic巷effe侄cts帳ofa格llog鄙enic半blo員odT勸xDec本rea翼sed斯T-游cel滅lp拋rol對ife侵rat菌ionDecr省ease鐵dCD疫3,C擱D4,針CD8彈T-ce桃llsInc巖rea趨sed述so克lub瞇le熊cyt痛oki瘋ne招rec哄ept駝orsTNF歐-R,纏sIL-乖2RInc叔rea軟sed加su渣ppr頁ess盟or軋T-c折ell磁ac升tiv暮ityRed抓uce燒dn躲atu抬ral杰ki篇lle衫rc鏈ell臉ac毛tiv典ityMcAl欣iste倦rFA縱et密al,墳BrJ游Sur決g19友98;8農(nóng)5:17來1-8.Inn說erh龜ofe乖rP藝et沸al毯,T霧ran似sfu林sio油n1林999班;39倚:10農(nóng)89-轉(zhuǎn)96.24輸血不能滋促進傷口劃愈合25手術(shù)切轎口愈合紫紊亂診載斷標準結(jié)果和駝機制26unde乓rwen迷tla狹paro肺tomy稍（剖腹術(shù)?。﹗nde蹤蝶rwen宵tga伸stre漁ctom瞇y（胃子切除）unde摧rwen吸tga福stro凍duod繳enos各tomy兵（胃十二昨指腸吻合閱術(shù)）CON楊CLU券SIO癥NS:Blo嬌od蔑tra章nsf叼usi棋ons孩in蘋cre桑ase粉dt太he究inc諸ide艱nce就of粒an用ast揮omo集tic般ab菠sce駕ss（每膿腫）疤an兔di蒸mpa隆ire千da課nas愁tom雄oti爹cw役oun鋒dh攪eal戀ing夕.272001鐘and記Jun蝦e20芳05w棋eha烤vep腿erfo盟rmed賞ap失rosp曲ecti挨veo拍bser咳vati尺onal蠻stu忙dyi劇n15覽53e良lect銅ive潑and區(qū)emer偷genc頸ypa偵tien浩tsw壩hou革nder適went賭med誦ian瞇ster赴noto嚷myf鞋orh怨eart徐sur旗gery竭.CON脆CLU依SIO抽NS:Acc毫ord常ing推to診ou撕rr價esu畝lts漁,t刻he胳tot謊al瘦amo感unt旨of慘al描log橋ene莫ic釋blo扶od寒tra拜nsf港use深di煮sa尸ma恒jor參fa匹cto悶rc很ont崇rib珠uti膽ng期to愧ste懸rna愈ld阻ehi詢sce染nce善（胸迎骨裂開吐）re指gar廁dle測ss鉤of蠶oth算er外ris稻kp仗rec懶ond乳iti解ons嚷.Euro筑pean瓣Jou耽rnal醒of配Anae隆sthe享siol駁ogy:挽May羞200花6-玩Volu肯me2澡3-偷Issu嫁e-司p1-衰228Col堂ore半cta肆lD儉is.午200膜7V9言N4:扶362陵-72930“缺多溉少血，暑補多少適血”與供“失多蜓少血，矮補多少藥血”是港否合理昆？？31英國輸撕血一般齊原則32RBCs定sho俘uld離bea肚dmin秀iste裹red繼assing急leu渴nitsfor麗mo顯st料ope腔rat翼ive庭an市di珠npa曬tie乖nt文ind怎ica本tio文ns獻(tr我ans盾fus鄉(xiāng)豐ea嶄nd塘rea固sse暑ss慮str典ate含gy)尤ex授cep緩tf濫or角ong扮oin斑gb禁loo途dl椅oss障wi悶th緞hem根ody辟nam炒ic計ins饑tab亂ili納ty.Tx揚dec關(guān)isi守ons眠ar賊ec修lin界ica旁lj具udg申men最ts旗tha窄ts灣hou扁ld賄be獸bas頓ed行on違the腐ov搜era冒l(fā)l貼cli悶nic浴al氣ass加ess濟men稅to餓ft乎he翠ind德ivi哲dua挨lp肌ati反ent投.T輪ran療sfu拜sio脂nd牢eci胡sio邀ns旺sho憐uld孤no置tb裕eb冷ase逃do枝nl繪abo誤rat廣ory吐pa所ram體ete均rs螺alo義ne.Rout胡ineprem慮edic蹈atio恢nisnotadvi晚sed看unle舉sst月hep培atie患nth浙asa宋his怨tory流of搬prev白ious糕tra嬌nsfu喉sion否rea謝ctio搜ns.土Prem穴edic位atio曠nha丟sno桿tbe販ens溝hown下to偽redu頌cet柏her造isk女oft稅rans童fusi掌onr情eact萍ions查.Guid爺elin伐esf騾orB黑lood錢Tra蒙nsfu身sion舍:PR勤BCs33現(xiàn)代紅細效胞輸注適駱應(yīng)癥和輸往注指征一、物慢性貧狠血貧血時奔機體的柏反應(yīng)*慢性貧掙血的輸災(zāi)血目的撇提高血災(zāi)紅蛋白神水平，菜以保證察組織供指氧。因煩此應(yīng)當沖輸注紅卷細胞即便可，不影應(yīng)輸注搶全血。慢性貧暗血的輸練血原則嫁臨床危上輸注等紅細胞秀主要是諸消除或呼減輕缺率氧癥狀魯，只要馬將Hb盡水平提蔬高到能慈保證足虧夠的組堂織供氧浸即可，跟不需要皆通過輸咱血將患沸者的H恨b水平渾恢復(fù)到扣正常水處平。..\紅殘細胞保存扛\輸血到爆HB正常墊水平不能宵改變患者天的轉(zhuǎn)歸.衛(wèi)PDF34人類耐受災(zāi)低Hb的棄能力35英國紅細威胞輸注指辟南

（2口002年競）36Red杠Bloo娃dCe戴llT屢rans全fusi戰(zhàn)on:波AC樸lini凡cal幟Prac榜tice極Gui退deli揭ne

F票rom點the勾AABBAnn汗Inte顛rnM喂ed.2避012V已157N虜1:49朋-58直立3738Met弟hod倍sWee擔nrol皂led838兄crit刑ical些lyi碌llpat扇ien蝴ts尾who彩ha服dh誘emg判l(wèi)ob穩(wěn)in怖con足cen安tra疑tio播ns尸of獨les去st瘦han9.0述g/d跨land損rand遷omly定ass陵igne扒d418pati赴ents國to澇ares屢tri炕cti飯ve應(yīng)str暑ate零gyof頓tra隱nsf街usi鉆on,備in嶄wh保ich葬re汪dc珠ell顛sw暫ere運tr退ans楚fus查ed屬if哭the煩he熱mog抱lob勻in尸con米cen才tra楊tio屑nd容rop術(shù)ped四be懷low7.0勺g/d志land喝he斬mog擱lob掛in顯con炎cen讀tra削tio刮ns椅wer凳em恢ain似tai父ned教at7.0橡to咱9.隙0g至/d絮l,a炸nd420pati棋ents允to條alib先era覽ls壺tra頑teg霞y,i或nw香hic汗ht全ran石sfu蹈sio徑ns近wer籍eg輔ive孫nw此hen賢th幣eh啟emo夢glo鏈bin晶co灣nce康ntr裹ati增on請fel爽lb肆elo縱w1曠0.0診g蘭/dl叮a樓nd有hem暈ogl鄉(xiāng)豐obi律nc印onc即ent額rat思ion片sw坑ere姿ma境int碎ain頁ed喝at10.0耍to搬12.0環(huán)g/但dl.Resu告ltsOver剖all,亞30-母day褲mort恨alit營ywa洲ssimi揀larint鼻het照wog陶roup鞋s(1挪8.7柜perc窄ent投vs.舅23.3域per撈cent液,P=膛0.11糞).The距mo掃rta跑lit鉤yr皆ate撲du肚rin半gh即osp驗ita剛liz之a(chǎn)ti勒on鄰was攪si駕gni剃fic借ant眾lylow久erin年the良r堵est腹ric培tiv妖e-s央tra描teg似yg陜rou議p(導(dǎo)22.迎2p沈erc妖ent登vs購.2效8.1譜pe崖rce凍nt,辰P=旗0.0狀5).39輸紅細促胞指征動一然般認為臣Hb降擦低到正觸常值的信5銅0％以抱下，才戚需要輸說注紅細菊胞；H錦b降低夕不到上噸述水平秋但是患酷者伴有勵心、肺遺功能受桐損或心增、腦等頭重要臟霉器的血瓶管硬化魔，使組擊織得不哲到足夠聞的氧時耗，也需恩要輸注勒紅細胞竄。貧血病因攤的確定和粗治療40二、急究性貧血由于手術(shù)黃、創(chuàng)傷和辱其它疾病伶引起的急專性貧血，蒙臨床醫(yī)生腸在輸血指館征掌握、脈血液成分夏品種的選爺擇、輸注圍劑量的確鍛定時，應(yīng)估當根據(jù)患大者的臨床句具體情況包，才能做袋出正確的貓決定，才幣能安全、伏有效、及銀時的進行牛輸血治療畏。值得注游意的是臨床床醫(yī)生應(yīng)富當嚴格掌逮握輸血指汗征，減少不內(nèi)必要的突輸血。41臨床醫(yī)生舉對急性失潮血的輸血匹指征把握遭仍然存在巴問題英國20哥07~2銀008年泄國家輸血非審核發(fā)現(xiàn)出，38%距患者缺少舉夜間輸血旗臨床指征佳；消化道過出血患者追輸血澳大利鵝亞學者質(zhì)發(fā)現(xiàn)某優(yōu)教學醫(yī)遵院bl言ood恭pr皺odu董ct江use魄wa衰si芒nap懸pro饑pri耽ate著fo簡r1傳6%散of切red巷ce捎ll,疤13矩%o灑fp捎lat氣ele恥ta券nd棵31%揭of塊fr法esh鐵fr稿oze陣np哪las醒ma盒(FF慈P)費tra獎nsf奔usi圈on箏epi雅sod番es.國外學容者研究聽結(jié)腸、溪直腸癌劉圍手術(shù)出期輸血膏存在輸原血指征催掌握不貴嚴現(xiàn)象鮮。國內(nèi)部氣分外科脆醫(yī)生輸字血指征閉掌握仍刮然不嚴美國的臨殼床輸血管直理42急性貧威血輸血農(nóng)和血液嶄成分選作擇的依和據(jù)失血量臨床情況43失血量與個輸血指征灣關(guān)系患者丟失贊20％（底新生兒1稱0%）的無血容量以越下，或成笑人失血量腳在100焦0毫升以委內(nèi)，不必仰輸注紅細校胞；失血量雙在20曉％～2怪5％時贏，及時腰補液和托輸注紅餅細胞2傭單位即碎可；失血量超在>2鈔5％時撕，除了垃及時補帖液和輸記注紅細匪胞外，蘿可根據(jù)哪患者具湖體情況尤加輸全掩血、F抓FP或擋血小板續(xù)。44英國紅崖細胞輸徑注指南旋（2爺002陵年）45臨床情況心肺功匙能受損秀或伴有射心腦血綠管病變蹄的患者皆，由于汽心肺功極能狀況書可直接尸影響機邪體耐受味和代償皇因急性冷失血引喇起的組昏織供氧等不足，經(jīng)因此應(yīng)咬當適當非放寬輸暮血指征傘；患者失血觸前有無貧求血及貧血肚程度：患者骨髓球和肝臟功姿能狀況等博也是在急的性出血后韻是否輸血裳，選擇血漲液制品種籍類及輸血亡劑量的重慎要因素。46血小板輸斑注血小板紫輸注原芒則預(yù)防性私血小板腸輸注治療性血妹小板輸注外科患污者的血喇小板輸情注血小板待輸注后怠的療效道評價47血小板輸臭注原則血小板貪輸血療糾法主要催應(yīng)用在謀防止患相者出血們或治療船活動性圍出血。突在臨床吹上決定癥是否需鴉要輸注曬血小板暖以及輸哀注劑量拋主要取夜決于患秤者臨床名情況、耐血小板監(jiān)減少的燒原因、妹血小板籠計數(shù)、乏患者血鴉小板的必功能。48預(yù)防性血甘小板輸注袋的有關(guān)問套題血小板輸憲注劑量一般預(yù)防做性血小板沾輸注劑量他為每10糞Kg體重暗輸注2單仗位血小板孟/d或1沫個治療量瞞的機采血使小板。目嶼前尚無證驢據(jù)表明此此類患者需止要輸注更獄大劑量的每血小板。計算公式羨＝預(yù)計達競到的P聽lt（鍵mm3）－患媽者原有諒的Pl溝t（m轎m3）×1.暴4×25000注：國外梯每單位血輸小板是由劑400m脾l全血中阻制備，國掌內(nèi)是從2科00ml辦全血中制水備；國外普血小板每啟單位是7姜0×109；國內(nèi)2剩4×109。49預(yù)防性褲血小板濱輸注的忽有關(guān)問緞題血小板洪輸注指飄征Plt可<5喬~10烈×109/L；長期輸項注血小饅板者難以達帳到療效襪時，應(yīng)刷當應(yīng)用槐CCI獲來判斷長血小板醉的輸注斬效果；患者血小息板功能異孕常例如服用雨阿司匹林粒和尿毒癥愛，臨床醫(yī)聲生應(yīng)當根稠據(jù)臨床具魄體情況決讀定是否需欲要輸注血床小板，不癢要機械的泛根據(jù)PL刪T；ITP患屢者血小板慣輸注問題50輸注血小視板治療活稍動性出血患者PL拴T<50宇×109/L并駛伴有活笛動性出膜血時，互應(yīng)當進房誠行血小悅板輸注階。51外科血嫌小板輸惰注較大的野外科手威術(shù)患者留術(shù)前P純LT最獻好維持驗在50鄭×109/L以上柜。血小板減崗少的患者幅術(shù)后應(yīng)當朋維持PL傷T>50群×109/L，以轎利于損傷新愈合及防掀止出血。52血小板唉輸注的狼療效評娘估對長期侍反復(fù)輸嫩注血小揚板者應(yīng)須當進行務(wù)血小板遺療效評值估，確厲定下次騎血小板箏輸注時嶄間和劑斑量。53血小板糾仗正指數(shù)槐corr系ecte賓dco組unt遞incr記emen渾t（C鉛CI）（輸注色后血小乒板計數(shù)筑－輸注趴前血小骨板計數(shù)駛）×體淘表面積側(cè)(m2)血小板糾糧正指數(shù)（名CCI）埋＝輸注的鐘血小板勻總數(shù)(李1011)血小板計弄數(shù)單位是謝109/L，襖輸注后狡血小板習計數(shù)為輸注跨后1小平時Pl存t。CCI<抄7～10貢表示血小奮板輸注無政效54FFP的曉輸注問題不應(yīng)做恒為營養(yǎng)冊劑、擴舉容劑嚴格掌犯握適應(yīng)毀征*輸注劑量延10～陰15ml甜/kg,唱可提高凝堪血因子到欣正常水平教的25％足量55FFP輸薄注適應(yīng)癥1.TTP;2.大敗量輸血或悟術(shù)間急性朝出血，疑套凝血因子詳缺乏；3.華抽法林過量姜的及時糾澇正（出血友或即將手紫術(shù)）；4.P峰T/AP致TT>1氣.5對照銹，伴急性與出血或侵纏入性手術(shù)贊前出現(xiàn)下斑列情況：※單悔個凝血尋因子缺邪乏（不踐包括血藥友病A域/B）己；※DI您C;※肝涂衰竭。56Gui羽del待ine株sf思orthe返us起eo略ff靈res誕h-f壤roz賺en腎pla童smaBrit臨ish栗Jour紙nal侄ofH惠aema配tolo托g(shù)y2冒004;磁126西:11Sin叢gle森in迷her爺ite椒dc杏lot軌tin喇gf豆act騾or墓def幟ici枝enc螺ies屬fo械rw鐮hic陡hn剖ov頂iru開s-s幻玉afe尋fr賊act蛋ion剃ate駁dp場rod妨uct三is缺av芽ail贊abl肺e.漏[ex廉.F權(quán)act顆or床V]Mult跑i-fa允ctor涌def鉛icie齊ncie匹sas晃soci悉ated討wit毅hse秀vere側(cè)ble鳳edin精g(教ex.D尸ICw護ith盜blee克ding膏)Fres組h-fr則ozen非pla勤sma醉isn旦oti并ndic概ated悅in替DIC納with賣no拾evid抖ence青of逃blee晚ding屈.Hyp征ofi罷bri葬nog討ene姻mia理:C礦ryo傅pre檢cip于ita裂te跟may音be春in壟dic損ate尿di窯ft深he岔pla鑄sma伯fi錯bri害nog密en窄is市l(wèi)es炎st傾han敘1蔑g/l襖,TTP:Sin恒gle礙vo攻lum季ed飯ail練yp條las盞ma燥exc劃han爪ge銅sho庸uld鉗id悼eal挪ly脫be乒beg姥un傭at額pre溪sen劫tat醋ion研(g為rad努e

A乎re餃com化men殺dat值ion鐮,l轎eve常l

I陷be伐vid宋enc慶e)57Guid孝elin四esf英orF奶FPSur殲gic岔al影ble啦edi它ng:Sho靈uld渡be勵gu殊ide流db辨yt粒ime盈ly尤tes挨ts驗of魄coa遠gul英ati冊onFFP朗shou河ldn浸ever姻be摔used幣as脾asi障mple狗vol羅ume何rela惹ceme筍nti啊nad殊ults灶or玩chil常dren狐(gr喊ade戀Bre組comm獲enda升tion粘,le歉vel蔑IIb燒evid脊ence攻).Mas障siv舍et悉ran包sfu村sio業(yè)n:If喜ble礙edi頌ng免con扯tin待ues倉af押ter宅la劃rge龜vo喊l(fā)um熊es芽of尺cry歪sta善llo去id,末re械dc便ell懷sa拐nd勢pla價tel尚ets么ha星ve茄bee須nt累ran裂sfu私sed菌,F緞FP酷and韻cr互yop兆rec爸ipi晝tat伸em圾ay罪be冬giv抖en勝so插tha籌tt硬he芹PT肚and產(chǎn)AP賄TT容rat緣瑞ios劈燕ar斃es汁h(huán)or普ten醋ed硬to異wit紗hin什1.勿5,宋and負a臥fib鄰rin更oge繞nc鼠onc柏ent互rat旅ion擔of船at抗le茂ast育1.塊0g療/l云in耍pla寬sma俘ob只tai虜ned惡.Brit坡ish逐Jour旨nal嫩ofH越aema麻tolo棉gy2等004;驕126寒:1158Guid倍elin課esf孔orF裕FPDICTrea派ting苦the渠und耽erly扮ing蓬caus包eis戀the離cor浙ners錄tone秀of傅mana君ging泊DIC劑.Ift渡hep問atie石nti賞sbl仗eedi辜ng,頌aco很mbin崇atio彼nof裁FFP暗,pl余atel壯ets姐and部cryo駱prec凈ipit睛ate鉆isi嫌ndic劑ated嚇.Ift滔here扛is政nob犬leed絲式ing,章blo太odp洲r(nóng)odu丙cts扁are荒not西indi亭cate證d,w林hate步ver罷the限r(nóng)esu桌lts小oft家hel療