急性闌尾炎 廣州第二中醫(yī)藥大學(xué)

急性闌尾炎

Acuteappendicitis廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室李惠東

副教授目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證以及手術(shù)療法的具體措施?！靖拍睢?/p>

急性闌尾炎（acuteappendicitis）是由于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。中醫(yī)源流：本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇?！督饏T要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之?！薄窘馄逝c生理】闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。其尖端可指向任何方向，常見有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等?！静∫虿±怼恳?、西醫(yī)病因病理（一）病因急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說

l、神經(jīng)反射學(xué)說2．闌尾腔梗阻學(xué)說3、細(xì)菌感染學(xué)說（二）病理急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：l、急性單純性闌尾炎炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴展至肌層、漿膜層。2、化膿性闌尾炎炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）

3、壞疽或穿孔性闌尾炎病程進一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。4、闌尾周圍膿腫化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。二、中醫(yī)病因病機飲食不節(jié)寒溫不適

情志不暢

暴急奔走或跌撲損傷

脾胃受損傳導(dǎo)失司

外邪入侵經(jīng)絡(luò)阻塞肝氣郁結(jié)傳化失職氣血不和

糟粕積滯生濕生熱經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯易生食積痰凝瘀積敗血濁氣壅遏腸中腸癰氣血瘀滯生濕生熱郁久化熱【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2、胃腸道癥狀惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。3、全身癥狀可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。二、體征1、右下腹麥?zhǔn)宵c局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。2、反跳痛（Blumberg征）為炎癥波及腹膜時的表現(xiàn)。3、腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。4、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：①結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）—闌尾炎②腰大肌試驗—盲腸后位闌尾炎③閉孔內(nèi)肌試驗—盆腔位闌尾炎④直腸指診⑤經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛【實驗室及其他檢查】一、實驗室檢查1、血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。2、尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。二、其他檢查

鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時，可參考應(yīng)用。

【診斷】一、辨病要點（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

（二）右下腹部固定性明顯壓痛。

（三）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

（四）結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗陽性等輔助檢查有助診斷。（五）注意以下特殊類型急性闌尾炎的診斷：1、小兒急性闌尾炎指年齡在12周歲以下的病人。2、老年人急性闌尾炎指年齡在60歲以上之患者。3、妊娠期急性闌尾炎4、異位急性闌尾炎二、辨證要點（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）三、鑒別要點需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

（一）急性胃腸炎

（二）胃、十二指腸潰瘍穿孔

（三）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

（四）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎（五）急性膽囊炎、膽石癥

（六）右側(cè)輸尿管結(jié)石

（七）急性附件炎

（八）宮外孕破裂

（九）卵巢濾泡或黃體破裂和出血

（十）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)【治療】一、治療原則中醫(yī)：本病的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治．西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。中西醫(yī)級結(jié)合治屈療：根據(jù)病帶人的具今體情況霧，包括現(xiàn)病情輕恐重、炎栗癥類型處、病人科體質(zhì)，三以及病承情變化妄，嚴(yán)格盲掌握適萬應(yīng)癥，恰選擇性湖地采用摧中西醫(yī)駛結(jié)合非依手術(shù)治至療或手挺術(shù)治療號，既重糕視非手崇術(shù)療法要，但也登清楚地戰(zhàn)認(rèn)識到展不能一鎖律取代遙手術(shù)治廢療。二、治療在方法（一）全非手術(shù)惑療法1、適應(yīng)證（l）急性單純劉性闌尾炎浙（瘀滯型鼻）（2）輕型化膿須性闌尾炎廢（輕型蘊笛熱型）。（3）闌尾周懷圍膿腫供（膿腫廉型）2、方法（1）檢一般治犯療應(yīng)臥床壇休息，攤半臥位奇：靜脈料補液糾繞正水電臺解質(zhì)平趨衡失調(diào)蹦；根據(jù)勝腹膜炎牙的輕重桂進食流叨質(zhì)或禁膽食，彌欄漫性腹蜘膜炎伴神有腸麻倍痹者，槽應(yīng)胃腸劍減壓。京嚴(yán)密觀壯察病情紅變化，榆治療期幫間如病幫情加重嘗，應(yīng)改存用手術(shù)惹療法。（2）沿抗生素脾治療根據(jù)闌翼尾炎的塔臨床類往型和全懸身情況怎選用有委效的抗善生素。獨針對急捎性闌尾雹炎常見湖的致病砌菌多選候用抗革閥蘭氏陰誦性桿菌風(fēng)和抗厭吳氧菌的栗藥物。（3）途中醫(yī)分區(qū)型治療①瘀滯押型治法行氣活臥血，輔閱以清熱求解毒、銀通里攻淹下。代表方闌尾Ⅰ校號方或領(lǐng)闌尾化溪瘀湯②蘊熱豪型治法清熱解毒葵、行氣活包血，輔以敞通里攻下棋。代表方闌尾Ⅱ典號方或置闌尾清現(xiàn)化湯③膿腫型治法清熱涼血創(chuàng)、活血化魚瘀。代表方闌尾清解屯湯加減（4）外盈用藥物治璃療雙柏散槍以水蜜專調(diào)熱敷密右下腹斯，每日拖2次短?；蛴妹裣咨⒇傄渣S酒穴或75椒％酒精兔調(diào)成糊許狀，按紛照炎癥盼范圍大衰小敷右晴下腹，催每日2恰次。（5）針暈刺取足三里碰、上巨虛申、闌尾穴灶，配合阿土是穴，每零日2次，則強刺激，吐每次留針袋30～6思0分鐘，弄加用電針嫌可提高療連效。（6）錢腹腔穿陜刺抽膿品及穿刺加置管引終流對較大和憶膿液多的多闌尾周圍哈膿腫，可屯進行膿腫齡穿刺抽膿構(gòu)，或在合鹿適的位置歡放入引流田管。（7）角中藥灌邀腸采用通密里攻下躁、清熱喉化瘀的誤中草藥暫煎劑2目50ml保留灌腸蔬，每日2啟次。（二）手宴術(shù)療法1、適俗應(yīng)癥（1）欺重型急時性化膿允性或壞戚疽性闌跪尾炎。（2）急春性闌尾炎潑并發(fā)彌漫刻性腹膜炎丑。（3）騰急性闌幼尾炎穿抓孔并發(fā)則彌漫性鄙腹膜炎挑．（4）隆小兒、療妊娠、枝老年人征化膿性終成壞性詳闌尾炎飾。（5）慢國性闌尾炎躁反復(fù)發(fā)作暖者。（6）蹄急性闌例尾炎經(jīng)湊非手術(shù)袋治療病慨情惡化貫。2、手術(shù)耐方式主要方法仍是闌尾切安除術(shù)，對榜腹腔滲液零嚴(yán)重，或豬腹腔已有益膿液的急偵性化膿性鞏或壞疽性污闌尾炎，暢應(yīng)同時行污腹腔引流裝；對闌尾父周圍膿腫搬，如有擴礎(chǔ)散趨勢，遇可行膿腫粥切開引流景。近年來物對急性單間純性闌尾傘炎和慢性爺闌尾炎開童展了經(jīng)腹踐腔鏡闌尾貍切除術(shù)?！驹\斷治句療思路】一、轉(zhuǎn)移性敗右下腹寇疼痛是危急性闌完尾炎的史特點，蛇約有1槽0％~20％的棋急性闌尾劣炎病人不旬具有典型末的轉(zhuǎn)移性滅疼痛的特賓點。二、急性闌尾勉炎在診斷旬時需注意挺對以下幾傲個問題作壩出較準(zhǔn)確顏的判斷：①炎癥的類踢型；②腹膜炎的浴范圍；③全身中代毒癥狀罵的嚴(yán)重羽程度；④有否形成膀闌尾周圍伏膿腫。三、腹肌緊客張、壓可痛、反物跳痛等匯腹膜刺紛激征，醉不同的事個體，赤病理損苦害程度辯不同，徒其反應(yīng)誓有很大劑的差異陡。年輕拍力壯，紅病灶距呆前腹膜爛近時反撓應(yīng)重；利小兒、抗年老體訊弱、孕綁婦、盲催腸后位競闌尾，簽反應(yīng)輕辰或不明劇顯。四、嚴(yán)格掌握下手術(shù)與非鹿手術(shù)治療腫及中轉(zhuǎn)手墊術(shù)的適應(yīng)烘癥。非手田術(shù)治療過紙程中，應(yīng)蜓動態(tài)觀察校病人的病詳情變化，寧作為判艇斷炎癥發(fā)追展或消退階的參考，否也可作為竹中轉(zhuǎn)手術(shù)呢治療的重楚要依據(jù)。五、急性闌染尾炎經(jīng)鍋中西醫(yī)想結(jié)合非岔手術(shù)治冬療炎癥窮消退后絡(luò)，仍有揮較高復(fù)盜發(fā)率。接因此，戲?qū)υ\斷恥明確的晉急性闌彼尾炎，避原則上習(xí)應(yīng)強調(diào)步以手術(shù)邪治療為堆主，早視期的外俯科手術(shù)蠟治療，債既安全勤又可防肌止復(fù)發(fā)賣和預(yù)防躬并發(fā)癥楊的發(fā)生敢，是迄型今治療夕急性闌焰尾炎最仗重要的主手段之放一。八、研節(jié)究進展自學(xué)謝謝觀紡看/歡迎下糖載BY兵FAI攔TH付IM忠EAN艱A能VIS調(diào)ION辮