更年期綜合癥08

更年期綜合癥08第一頁，共43頁。更年期后常伴有潮熱、失眠、情緒變化、陰道干燥等癥狀以及心血管疾病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率增加更年期婦女的健康保健和疾病防治，是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者所面臨的重要任務(wù)第二頁，共43頁?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】進(jìn)入更年期，當(dāng)卵泡消耗殆盡或殘留卵泡對(duì)促性腺激素不發(fā)生反應(yīng)時(shí)，卵泡停止發(fā)育，不再合成激素而發(fā)生絕經(jīng)，卵巢體積隨上述變化而逐漸縮小下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)相應(yīng)的變化第三頁，共43頁。更年期可分為三個(gè)時(shí)期：I期，下丘腦-垂體功能活躍期，F(xiàn)SH開始升高，卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性降低，性激素合成減少；II期，排卵和黃體功能衰竭，無排卵和黃體功能不全，但仍有部份雌激素分泌，致月經(jīng)失調(diào)、功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜增生過度和內(nèi)膜癌；III期，卵巢卵泡衰竭，卵泡耗竭殆盡，性激素匱乏、絕經(jīng)。性激素生成轉(zhuǎn)向外周組織和腎上腺。10%~15%婦女出現(xiàn)更年期綜合征癥狀第四頁，共43頁?！九R床表現(xiàn)】由于個(gè)體差異，臨床癥狀輕重不一，可能與生活環(huán)境、文化修養(yǎng)、精神狀態(tài)、個(gè)人性格等有關(guān)。第五頁，共43頁。一、生殖道更年期最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)，可有下列幾種情況：①月經(jīng)突然停止。由于卵巢功能衰退呈漸進(jìn)過程，此情況少見。第六頁，共43頁。②多數(shù)情況下，月經(jīng)量和月經(jīng)持續(xù)時(shí)間逐漸減少或縮短，至點(diǎn)滴狀出血，最終月經(jīng)停止或月經(jīng)周期延長、月經(jīng)空缺等現(xiàn)象。③少數(shù)病人表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)、出血更多，也可為月經(jīng)間期出血，但可能提示存在器質(zhì)性病變。第七頁，共43頁。二、血管舒縮障礙癥狀群是更年期常見而較特有的癥狀。雌激素缺乏，自主神經(jīng)功能障礙，引起發(fā)作性發(fā)熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。第八頁，共43頁。病人感頭脹，程度逐漸加強(qiáng)甚至出現(xiàn)潮熱，典型者訴面部、胸部和頸部的轟熱感和灼熱感，伴心悸、乏力、頭昏、煩躁、口干，患者多脫衣、袒臂、開窗以驅(qū)熱；面、頸、腹部潮紅、體表溫度升高，也可波及下腹、軀干、四肢；第九頁，共43頁。持續(xù)數(shù)秒至10余分鐘不等，平均持續(xù)4分鐘；繼而全身出汗，以頭頸部、胸部及背部為明顯。發(fā)作頻率多至1~2小時(shí)1次，少則每1~2周1次。夜間發(fā)作時(shí)，多突然夢中驚醒，大汗淋漓，伴失眠和焦慮。進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過度興奮、喝濃茶或咖啡等，常誘發(fā)上述癥狀發(fā)作。第十頁，共43頁。三、精神神經(jīng)系統(tǒng)情緒不穩(wěn)定、急躁、憂慮、抑郁、多疑、記憶力減退、神經(jīng)過敏、精力不集中、感覺異常（麻木、刺痛、爬蟲感），嚴(yán)重者類似精神病發(fā)作（抑郁型或躁狂型），可能由于雌激素下降引起機(jī)體物質(zhì)代謝改變，致多巴胺、去甲腎上腺素失調(diào)及鴉片樣物質(zhì)的活性降低，引起交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能失常和情感/認(rèn)識(shí)障礙第十一頁，共43頁。四、泌尿道雌激素對(duì)維持膀胱和尿道上皮起重要作用，雌激素水平降低可使泌尿系統(tǒng)上皮呈現(xiàn)與陰道上皮類似的萎縮性變化，可引起萎縮性膀胱炎，表現(xiàn)為尿急、尿失禁及尿頻。還可形成尿道肉阜、排尿困難、尿道口痙攣，偶可出現(xiàn)血尿第十二頁，共43頁。五、乳腺、皮膚與毛發(fā)乳腺萎縮、下垂，乳頭、乳暈色素減退，乳腺組織軟塌。皮膚干燥、多皺、色素沉著和老年斑，易發(fā)皮膚病、搔癢。研究表明，雌激素可改善皮膚血循環(huán)，增加皮膚透明質(zhì)酸合成和水分含量。使用雌激素替代治療能保護(hù)和恢復(fù)皮膚膠原含量和皮膚厚度。第十三頁，共43頁。絕經(jīng)后，陰阜的附屬毛發(fā)有一定程度脫落，淺淡的胡須可以變得更醒目。身體和四肢的毛發(fā)增加或減少，偶伴輕度禿頂，脂溢、痤瘡，與雌激素水平降低而睪酮水平相對(duì)增多有關(guān)第十四頁，共43頁。六、骨質(zhì)疏松癥是更年期影響最為重要的兩種病變之一，由于雌激素缺乏和PTH、T3、T4、腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素等的變化，發(fā)生骨質(zhì)丟失、骨密度降低。表現(xiàn)為身材變矮、駝背，易發(fā)生骨折、骨關(guān)節(jié)痛第十五頁，共43頁?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)年齡、月經(jīng)改變及自我癥狀，診斷并不困難，但更年期出現(xiàn)的癥狀除發(fā)作性潮熱之外，均無特異性，應(yīng)在排除器質(zhì)性疾病后才可確診第十六頁，共43頁。一、病史仔細(xì)詢問月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)年齡、卵巢和子宮切除史，有無絕經(jīng)后流血既往史和家族史（心血管疾病、糖尿病、腫瘤）以及診療史（激素和藥物）?，F(xiàn)病史對(duì)患者所出現(xiàn)癥狀要詳細(xì)、全面描述，如潮熱發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。每個(gè)患者表現(xiàn)的不同的周身癥狀應(yīng)與器質(zhì)性疾病鑒別，如高血壓、冠心病、甲亢及神經(jīng)官能癥相鑒別第十七頁，共43頁。二、體查全面檢查，注意患者營養(yǎng)狀態(tài)，精神-神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，皮膚毛發(fā)的變化。有無心血管、肝、腎疾病，婦科檢查以排除器質(zhì)性疾病第十八頁，共43頁。三、輔助檢查（一）陰道脫落細(xì)胞涂片（二）診斷性刮宮（三）激素測定（四）超聲檢查（五）骨密度測定第十九頁，共43頁。四、鑒別診斷（一）閉經(jīng)鑒別診斷（二）血管運(yùn)動(dòng)性潮紅（三）異常陰道出血（四）心悸、頭昏及高血壓等第二十頁，共43頁。只要卵巢有一定功能，可維持一定程度的陰道出血，一般不需治療，但少許病人尚存月經(jīng)功能時(shí)即有潮熱癥狀，可用雌激素治療緩解癥狀。對(duì)于有更年期癥狀的病人應(yīng)進(jìn)行心理咨詢，充分解釋更年期癥狀屬生理性變化以消除其思想顧慮、減輕其焦慮、憂郁和睡眠障礙等癥狀?！局委煛康诙豁摚?3頁。由于雌激素替代治療可能帶來某些并發(fā)癥，因此對(duì)每一病人用藥利弊要進(jìn)行具體評(píng)價(jià)。對(duì)精神緊張患者可用鎮(zhèn)靜藥，如阿普唑侖、地西洋（安定）等緩解癥狀第二十二頁，共43頁。一、雌激素替代治療（一）治療的指征及禁忌證雌激素治療指征：包括潮熱和陰道萎縮在內(nèi)的絕經(jīng)癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動(dòng)脈硬化。第二十三頁，共43頁。禁忌證：①原因不明的陰道出血、急性肝臟疾病、慢性肝功能損害、急性血管栓塞、視神經(jīng)血管瘤、嚴(yán)重靜脈曲張、性激素依賴性腫瘤（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌）。雌激素可刺激乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌治療后殘留惡性細(xì)胞的生長，加速癌的復(fù)發(fā)。第二十四頁，共43頁。②對(duì)已存在的驚厥、高血壓、結(jié)締組織疾病、家族性高脂血癥、乳腺纖維囊性病變、偏頭痛、慢性血栓性靜脈炎和膽囊病變的病人宜慎用。第二十五頁，共43頁。二、其他治療有些病人有雌激素替代治療的禁忌證，可采用其他一些藥物來控制與更年期有關(guān)的潮熱癥狀：①注射甲羥孕酮（安宮黃體酮），或口服醋酸甲地孕酮，可減輕潮熱癥狀，但療效較雌激素差。②中樞性降壓藥可樂定（可樂寧，clonidine）和甲基多巴均有減輕潮熱作用，可樂定作用于下丘腦以“穩(wěn)定”溫度調(diào)節(jié)中樞，也可能直接作用于周圍血管，阻斷潮熱特有的血管擴(kuò)張。第二十六頁，共43頁。此外，更年期要注意骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，尤其在絕經(jīng)后的數(shù)年內(nèi)補(bǔ)充鈣、維生素D等能減少骨鈣丟失，周期性使用二膦酸鹽或必要時(shí)注射降鈣素均有良好防治效果第二十七頁，共43頁。男性更年期的概念男性更年期(malemenopause，maleclimacteric，andropause)，系一種男性的、伴隨增齡而逐漸出現(xiàn)的雄激素水平降低狀態(tài)；其表現(xiàn)不可僅只從生物學(xué)或者臨床的角度闡釋，而常常必須冠以男性增齡性雄激素水平下降(androgendeclineintheagingmale，ADAM)或增齡性部分雄激素缺乏(partialandrogendeficiencyofagingmale，PAD—AM)一類新的診斷名詞。第二十八頁，共43頁。ADAM的臨床表現(xiàn)ADAM的自覺癥狀可大致分做三類：精神心理相關(guān)癥狀、軀體相關(guān)癥狀及性功能相關(guān)癥狀。第二十九頁，共43頁。精神心理相關(guān)癥狀包括恐懼、抑郁、焦慮、不安、神經(jīng)過敏、情緒低落以及疲勞感等。軀體相關(guān)癥狀，有關(guān)節(jié)和肌肉癥狀，以及自汗、面部潮熱、睡眠障礙、記憶力減退、注意力不集中、身體消耗感等。性功能相關(guān)癥狀，則包括性欲降低、勃起障礙以及射精感覺消失等。第三十頁，共43頁。在有關(guān)體征事項(xiàng)的選擇上，可應(yīng)用骨質(zhì)密度減少、肌力及肌肉量降低、貧血、脂肪增加、性功能降低、認(rèn)知能力改變以及體毛減少等。第三十一頁，共43頁。ADAM的雄激素制劑替代治療針對(duì)ADAM病人，理想的雄激素制劑替代治療應(yīng)當(dāng)具備以下條件：①整個(gè)午前檢驗(yàn)血中睪酮，其值須保持在生理范圍之內(nèi)；②維持好睪酮值的一日內(nèi)變化；③二氫睪酮／睪酮或者雌二醇／睪酮的比例維持正常；④價(jià)格低廉；⑤一開始藥物不應(yīng)經(jīng)肝臟代謝；⑥用藥部位無刺激癥狀，以及⑦隨時(shí)都可中斷用藥等。而通過雄激素替代治療，有望能達(dá)到改善倦怠感、抑郁癥狀以及增加骨質(zhì)密度和肌肉體積強(qiáng)度等效果。第三十二頁，共43頁。治療前后應(yīng)當(dāng)注意2點(diǎn)：一是須除外前列腺癌和膀胱出口梗阻；再一是定期做肝功能、血脂、血細(xì)胞比容和前列腺特異抗原(PSA)的監(jiān)測。第三十三頁，共43頁。用雄激素對(duì)中、老年男性更年期綜合征進(jìn)行替代治療時(shí)，不可魯莽行事，應(yīng)與有豐富經(jīng)驗(yàn)的男性學(xué)醫(yī)生仔細(xì)擬定方案，同時(shí)應(yīng)遵循如下原則：第三十四頁，共43頁。(1)必須有需要進(jìn)行雄激素替代治療的明確指征。有雄激素作用不足的臨床表現(xiàn)，如性欲低下、睡眠陰莖勃起減少或消失、陽痿、肌肉容積下降、乏力、胡須生長速度減慢等，同時(shí)還伴有體內(nèi)雄激素水平尤其是生物活性睪酮或游離睪酮水平降至正常年輕男性的睪酮正常值低限值以下。血漿總睪酮水平低于11nmol／L，游離睪酮低于0．18nmol／L。第三十五頁，共43頁。(2)需要雄激素替代治療的患者，往往需需要長期治療。(3)若疑為繼發(fā)性性腺功能低下(下丘腦、腦下垂體病變所致)，病因明確之前最好不要開始進(jìn)行雄激素替代治療。(4)在開始雄激素替代治療之前，應(yīng)先進(jìn)行血脂和血紅細(xì)胸壓積化驗(yàn)以及進(jìn)行前列腺肛門指診，了解前列腺大小，表面是否光滑并有醫(yī)療記錄。第三十六頁，共43頁。(5)若有前列腺增生，可同時(shí)加用5Q一還原酶抑制劑。若懷疑存在前列腺癌，則不應(yīng)進(jìn)行雄激素替代治療。罹患睡眠呼吸障礙的患者，不宜做雄激素替代治療。(6)睪酮酯的注射油劑，ll一酸睪酮口服膠囊安雄，和睪酮透皮貼劑泰絲得(Testoderm)，因使用安全均可選用。l7一烷基化睪酮，如甲基睪丸素，因具有肝臟損害、致肝臟腫瘤的毒性而不能選用。第三十七頁，共43頁。(7)雄激素替代治療的初期，每3個(gè)月隨診一次。每次隨診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄治療的效果：指診前列腺的大小；取血化驗(yàn)PSA(前列腺特異性抗原)水平，如PSA水平高于4ng／ml(納克／毫升)，則應(yīng)嚴(yán)密觀察前列腺的變化。若上述指標(biāo)穩(wěn)定，以后可延長為每半年檢查一次。第三十八頁，共43頁。(8)用睪酮注射劑進(jìn)行治療時(shí)，血中睪酮水平出現(xiàn)較大波動(dòng)是其缺點(diǎn)。剛注射時(shí)，睪酮水平很高，甚至高于正常年輕男性睪酮水平的高限值；在下次注射之前的一段時(shí)間，睪酮水平可能會(huì)低于正常水平。如此變化，會(huì)引起情緒的改變而容易產(chǎn)生不適的感覺。第三十九頁，共43頁。(9)治療過程中，應(yīng)根據(jù)治療的效果來隨時(shí)調(diào)整雄激素制劑的用法和用量。目前，可供選擇的雄激素制劑種類繁多，包括口服制劑、透皮貼劑、酯類肌肉注射制劑、微囊肌肉注射制劑和皮下透囊緩釋劑等等。第四十頁，共43頁。