嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南年新進(jìn)展

關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南年新進(jìn)展第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥定義嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小時內(nèi)及時采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月shock第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月新GRADE分級系統(tǒng)推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）

：第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshockRiversE,etal.EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月EGDT流程中心靜脈插管、動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月FluidTherapyofSevereSepsis1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月Vasopressors第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂第32頁，