鼻咽癌的診治

鼻咽癌的診治第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四普通發(fā)現(xiàn)的早期鼻咽癌病人，除極少數(shù)偶爾有耳鳴、涕血外，一般無癥狀。鼻咽癌病人的癥狀和體征有鼻塞、涕血、中耳炎、耳鳴、視力減退、眼外展運(yùn)動障礙、復(fù)視、偏頭痛、牙痛、發(fā)熱、聲嘶、頸部淋巴結(jié)腫大，以及由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所引起的相應(yīng)癥狀。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌基本概況鼻咽癌最常見于我國南方,在廣東以沿珠江和西江流域的廣州、佛山、肇慶等地區(qū)較其他地區(qū)為高。發(fā)病年齡20歲以后上升,50～60歲達(dá)高峰,兒童少見。曾毅說，有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國，珠江三角洲和西江流域一帶，鼻咽癌３０歲以上男性發(fā)病率在３０人／１０萬以上，女性超過１５人／１０萬。據(jù)廣東省統(tǒng)計(jì)，年齡在３０－６９歲的鼻咽癌患者占８８．５％，其中又以４０－５４歲患者較多。

第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌的病因

鼻咽癌的病因是多因素的:(1)遺傳因素的種族易感性(如黃種人鼻咽癌的發(fā)病率高),家族遺傳因素的聚集性。

(2)病毒因素,ＥＢ病毒與鼻咽癌有密切關(guān)系。(3)環(huán)境致癌因素,如煙塵中含的苯并芘等。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌常見臨床癥狀（1）頸淋巴結(jié)腫大：鼻咽癌患者以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀占36.5%，治療時有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占70.6%。

第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（2）回縮性血涕或鼻出血：回縮性血涕常發(fā)生在早晨起床后從口哼出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科或肺科就診。由于鼻咽腔內(nèi)腫瘤血管比較脆，腫瘤外表常沒有粘膜覆蓋，故易有血涕癥狀?；乜s性血涕是鼻咽癌早期癥狀之一，應(yīng)該引起病人和醫(yī)師重視。

第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（3）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感：鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁、側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（4）頭痛：頭痛常為一側(cè)性偏頭痛，位于額部、顳部或枕部。輕者頭痛無須治療，重者需服止痛藥，甚至注射止痛針。頭痛原因很多，但有腦神經(jīng)損害或顱底骨破壞常是頭痛原因之一。晚期鼻咽癌的頭痛可能是三叉神經(jīng)第1支末梢神經(jīng)在硬腦膜處受刺激反射引起。

第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（5）鼻塞：鼻咽癌好發(fā)在鼻咽頂前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT檢查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治療時癥狀有鼻塞占48．6％。

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（6）面麻：指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損；腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。

第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（7）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視。常與三叉神經(jīng)同時受損。

第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（8）舌肌萎縮和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。如雙側(cè)舌下神經(jīng)受損將引起伸舌困難。伸舌偏斜發(fā)生率僅次于面麻、復(fù)視。

第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（9）眼瞼下垂、眼球固定：與動眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。聲啞和吞咽困難與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損有關(guān)。

第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（10）停經(jīng)：作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四診斷早期鼻咽癌由于腫瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸潤，腫瘤不累及咽鼓管開口，故可以沒有任何癥狀。早期鼻咽癌癥狀以回縮性血涕最多，其次為聽力減退、耳鳴、耳內(nèi)閉塞等。

診斷鼻咽鏡檢查是發(fā)現(xiàn)痛腫最有效、可靠的方法，最后確診要靠活檢切片。EB病毒血清學(xué)檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)。肝脾B超，胸部、顱底照片或CT掃貓等檢查對了解病變侵犯范圍及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有意義。

第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四曾毅介紹說，鼻咽癌的血清學(xué)早期診斷方法很簡便，而且非常安全。用消毒針刺破手指頭抽血，經(jīng)免疫酶法檢測，即可判斷結(jié)果。如果檢出抗體，就可能查出早期鼻咽癌，如果沒有抗體一般在５年內(nèi)也可以放心了。對抗體陽性者進(jìn)行臨床鼻咽癌檢查。對鼻咽粘膜可疑處取活檢做組織病理學(xué)檢查，看有無鼻咽癌細(xì)胞。如果沒有癌細(xì)胞，根據(jù)抗體滴度高低定期檢查。

中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四鼻咽癌放療并發(fā)癥的護(hù)理

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科韋艷華，毛麗莉《右江醫(yī)學(xué)雜志》2006年12月第34卷第6期

臨床資料

1.一般資料

本組160例，男96例，女64例，年齡12~78歲，平均年齡55.7歲。

病理類型為鱗癌76例腺癌41例未分化癌40例淋巴上皮癌3例第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2.方法

采用直線加速器、適形和適形調(diào)強(qiáng)放射治療，單次劑量、總劑量、時間分割及照射范圍根據(jù)腫瘤性質(zhì)、治療方案及病人的全身情況決定。本組均采用常規(guī)照射，每周5次，療程1周，單次劑量最大200cGy，最小劑量180cGy，總劑量最大7800cGy，最小劑量7000cGy。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四3.放療結(jié)果

160例鼻咽癌患者放療中149例發(fā)生不同程度的放射性皮膚反應(yīng)，占90.4%；96例發(fā)生口腔、口咽黏膜炎，占60%；56例發(fā)生惡心、嘔吐、厭食及疲倦等胃腸道反應(yīng)，占31.2%；9例并發(fā)肺炎，占5%，4例放射性食管炎，占2.5%。

經(jīng)采取積極有效的措施，并發(fā)癥均治愈。

第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

護(hù)理措施

1.心理護(hù)理

及時與患者及家屬交流，了解患者的心理問題，掌握其心理活動規(guī)律。得知自己患了鼻咽癌癌癥后患者常有恐懼、憂郁、絕望的心理，加之對放療缺乏正確的認(rèn)識，部分患者拒絕放療，延誤治療時間，影響疾病的恢復(fù)。本組3例患者剛開始不愿接受治療，經(jīng)護(hù)理人員耐心地說明放射治療的目的、方法及必要性，講解放療時可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及預(yù)防措施和處理方法，并介紹同病種的病人與之交流，以減輕思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施家庭的作用不可低估，家庭成員的關(guān)愛可以幫助患者保持有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。放療機(jī)房技術(shù)人員應(yīng)合理安排放療時間，以免患者久等后產(chǎn)生急躁情緒，同時也要避免治療環(huán)境的嘈雜。在等待放療的房間內(nèi)播放輕松的電視節(jié)目或輕音樂，周圍環(huán)境的色調(diào)明快并配以美麗的風(fēng)景畫，營造一個良好的治療氛圍。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施2.皮膚護(hù)理

皮膚損傷與照射劑量、照射面積、放射源有關(guān)。一般照射10次后皮膚開始發(fā)干、癢感、緊繃感，隨著照射次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)膚色變深、變黑、脫屑，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、潰爛化膿。Ⅰ度、Ⅱ度皮膚反應(yīng)的病人不需要停止放射治療，放療結(jié)束2周后，癥狀可自行消失，但必須采取保護(hù)性措施，嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)情況，以防程度加深，對皮膚癢者，應(yīng)分散其注意力，囑其用溫水軟毛巾擦洗局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施Ⅲ度和Ⅳ度病人立即終止放射治療［2］。本組59例發(fā)生Ⅲ度皮膚反應(yīng)，分別在放療結(jié)束后5h和8h皮膚出現(xiàn)水泡，立即消毒水泡，用無菌注射器抽出滲液，在創(chuàng)面上敷無菌凡士林紗布，保護(hù)局部皮膚，并留取滲液和表皮組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，盡早靜脈使用有效抗生素控制感染，在水泡吸收后，即采用暴露創(chuàng)面療法，保持局部皮膚清潔、干燥，外涂美寶燙傷膏，1周后滲液明顯減少。

第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施3.口腔、口咽黏膜的護(hù)理

可有咽干痛，下咽痛，隨放療量遞增而加重，嚴(yán)重的可致滴水難咽。可見鼻咽、口腔、口咽黏膜尤其是軟腭、腭弓、咽后壁一帶充血、糜爛出血、白膜形成。多數(shù)病人可以耐受繼續(xù)放療，可給大量維生素B族、C、A+D、維生素E等口服，進(jìn)高蛋白飲食，囑患者保持口腔清潔，常規(guī)用口樂漱口水含漱，做好解釋，給予心理安慰，待放療縮野后逐漸減輕或消失。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施4.飲食護(hù)理

針對患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，護(hù)理人員向其講解營養(yǎng)與疾病恢復(fù)的關(guān)系，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素的食物，注意食物的色香味，創(chuàng)造好的進(jìn)食環(huán)境，以增進(jìn)患者的食欲，多吃新鮮蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣刺激性食物。如患者進(jìn)食少或不能進(jìn)食，可靜脈補(bǔ)液或給予胃腸外營養(yǎng)。通過正確指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)抵抗力，以保證放療按計(jì)劃完成。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施5.放射性食管炎及放射性肺損傷的護(hù)理

放射性食管炎主要癥狀為吞咽疼痛，吞咽困難，胸骨后疼痛或燒灼感。常在放療后2周開始出現(xiàn)并逐漸加重，4周后逐漸減輕。給予口服復(fù)合維生素B，用慶大霉素8萬U加地塞米松5mg霧化吸入，指導(dǎo)患者做好自我保護(hù)，多飲水，宜選用營養(yǎng)豐富、清淡易消化的半流質(zhì)或軟食，餐后飲溫開水沖洗食管，忌食粗糙、辛辣刺激性食物，注意口腔衛(wèi)生保持口腔清潔。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施。而放射性肺損傷表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診干濕羅音，常發(fā)生于放療后2個月內(nèi)，按醫(yī)囑用皮質(zhì)激素等對癥治療，密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，協(xié)助作好生活護(hù)理，注意保暖，預(yù)防感冒，以免加重急性放射性肺損傷。

第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施6.功能鍛煉

因放療引起腺體萎縮，患者出現(xiàn)咽干不適，囑患者做運(yùn)舌運(yùn)動。為避免張口困難，我們指導(dǎo)患者不定時按摩咬頜關(guān)節(jié)和做叩齒運(yùn)動，最便捷的方法是囑患者多說話，加強(qiáng)咬頜關(guān)節(jié)運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，可做些早操、氣功等以提高身體免疫力。

第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施7.放療期間的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)

護(hù)理人員向患者提供全面正確的醫(yī)療信息，利用醫(yī)學(xué)報刊、書籍、卡片、圖解等方式，向患者介紹有關(guān)鼻咽癌知識和疾病相關(guān)的因素，講解情緒與疾病相關(guān)的因素，將放療的治療方案、療程、放療反應(yīng)、放射皮膚的保護(hù)，個人衛(wèi)生、飲食、休息、情緒等注意事項(xiàng)，逐項(xiàng)介紹給患者，使他們心中有數(shù)。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施針對不同病情、不同知識水平的患者，從飲食營養(yǎng)、皮膚護(hù)理、功能康復(fù)鍛煉、自我保健等方面進(jìn)行宣教，耐心解答患者的各種健康咨詢。鼓勵患者根據(jù)自身的具體情況，適度鍛煉，以有利于康復(fù)。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理體會

嚴(yán)重的放射性皮炎是導(dǎo)致放療中斷或失敗的重要原因，本組160例患者進(jìn)行放療時，149例出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚反應(yīng)，由于重視保護(hù)措施的宣教，在放療過程中認(rèn)真觀察病情變化并及時處理，通過精心護(hù)理，沒有影響放射治療。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理體會。97%的癌癥病人家屬有悲觀、焦慮的心理［3］，因此，應(yīng)將患者的病情、治療信息及預(yù)后真實(shí)告知家屬，以減輕和消除焦慮，并取得家屬的配合，教育家屬不可在病人面前流露悲傷情緒。鼓勵病人說出不良情緒，并讓其有傾訴發(fā)泄的機(jī)會，感情渲泄法可以增強(qiáng)病人的心理、社會適應(yīng)能力，從而減輕焦慮，提高生活質(zhì)量。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四針對病人的個體情況、確定的照射范圍、照射劑量和照射療程制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)放療知識宣教力度，強(qiáng)調(diào)積極預(yù)防是減少放射性皮膚反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，使病人自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，正確對待放射治療，積極配合，從而提高治療效果。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理體會并根據(jù)不同治療階段心理需要的不同，做好健康教育和心理護(hù)理，積極預(yù)防副反應(yīng)；嚴(yán)密觀察放療后出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)，口腔黏膜反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)、放射性肺損傷、放射性食管炎等副反應(yīng)，給予及時正確的處理和提供熱情周到的護(hù)理服務(wù)，針對患