高血壓治療的現(xiàn)代觀點

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓是最常見的心血管疾病，是一組以體循環(huán)動脈壓增高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變的一組臨床綜合征.高血壓的定義第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四中國的高血壓患病率

1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%2002年：18.8%第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國的高血壓患病率

第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四中國的高血壓患病率

知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的臨床表現(xiàn)第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的并發(fā)癥

靶器官粥樣硬化性高血壓性

心臟冠心病、心律失常LVH、心力衰竭腦缺血性腦卒中腦病、出血性腦卒中

腎贓腎血管病腎細(xì)小動脈硬化動脈周圍血管病主動脈夾層第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四左心室肥厚冠狀動脈病變心律失常心力衰竭高血壓的心臟并發(fā)癥第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

定義：由于心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化所致的心臟擴(kuò)大和左室重量增加。

發(fā)生率：20-40%

為獨立危險因素左心室肥厚第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四向心性左室重構(gòu)（左室重量正常，相對左室壁厚度增加）

向心性左室肥厚（左室重量和相對左室壁厚度均正常）

離心性左室肥厚（左室重量增加，相對左室壁厚度正常）左室肥厚的類型第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血壓兒茶酚胺腎素—血管緊張素系統(tǒng)其他因素：（胰島素、甲狀腺素神經(jīng)肽Y、心鈉素、遺傳、運動、種族、鈉鹽攝入等）

左室肥厚發(fā)生的機(jī)制第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四左室肥厚的診斷方法心電圖：敏感性低，特異性均低超聲心動圖：敏感性及特異性均較高核磁共振：最準(zhǔn)確，費用高第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四超聲心動圖判斷左室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)左室舒張末期室間隔厚度（IVST）≥12mm

左室舒張末期后壁厚度(PWT)≥12mm左室舒張末內(nèi)徑(LVID)男≥55mm女≥50mm左室重量（LVM）=1.04[(IVST+PWT+LVID)3-LVID3]

-13.6左室重量指數(shù)（LVMI）=LVM/體表面積

男≥125g/M2

女≥110g/M第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈病變大血管病變→冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有高血壓者冠心病患病率是無高血壓者的2-3倍微血管病變→冠狀動脈血流儲備能力下降心肌內(nèi)分支的小動脈和細(xì)動脈發(fā)生管壁增厚，血管壁腔比增加等結(jié)構(gòu)和功能改變；左室肥厚室壁對血管的外在壓力增加使其擴(kuò)張受限導(dǎo)致冠狀動脈血流儲備能力下降。第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

定義：

指肌體靜息情況下冠狀動脈血流量與冠脈系統(tǒng)最大舒張時血流量的比值。常用來衡量冠狀循環(huán)的潛在能力。如冠狀動脈正常則顯示心肌血管的情況。

評價方法：超聲心動圖、同位素、冠脈內(nèi)多普勒、磁共振等高血壓時冠狀動脈血流儲備能力減少30-40%。冠狀動脈血流儲備能力第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)）最常見為房顫，高達(dá)30%。高血壓心律失常的種類第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH28%心律失常無LVH8%心律失常心功能不全：影響心律失常其它因素：高血壓病程：長血壓水平：高年齡：大電解質(zhì)：異常高血壓心律失常的發(fā)生機(jī)制第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭發(fā)生率高：為正常血壓的6倍死亡率高：充血性心衰5年內(nèi)死亡率50%第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭發(fā)生機(jī)制血壓增高左室肥厚冠狀動脈病變神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓心力衰竭特征

早期：左室舒張功能障礙收縮功能正常心室充盈壓異常肺或體循環(huán)淤血晚期：左室收縮功能不全、全心衰竭第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的腦血管并發(fā)癥70—80％的腦卒中病人有高血壓病史高血壓者發(fā)生腦卒中比正常血壓者高4—6倍臨床試驗證實：舒張壓平均降低5－6mmHg，腦卒中的發(fā)生率下降40％。第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四腦血管并發(fā)癥的類型短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性腦梗塞高血壓性腦出血血管性癡呆高血壓腦病第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的腎臟損害良性高血壓→良性小動脈腎硬化癥惡性高血壓→惡性小動脈腎硬化癥腎實質(zhì)疾病也能導(dǎo)致高血壓第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四良性小動脈腎硬化癥的臨床表現(xiàn)較長期（10—15年）高血壓腎小管濃縮功能差尿化驗輕度異常晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四惡性小動脈性腎硬化癥的臨床表現(xiàn)

腎臟表現(xiàn)蛋白尿血尿管型尿腎功能急劇惡化

全身表現(xiàn)血壓急劇升高，

DBP＞130mmHg

眼底Ⅲ期及Ⅳ期出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓動脈損害表現(xiàn)周圍血管?。号c加速的動脈粥樣硬化有關(guān)主動脈夾層：與高血壓有關(guān)第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓眼底改變反映高血壓的嚴(yán)重程度，分級

Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)

Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄動脈交叉壓迫

Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出

Ⅳ級：眼底出血或滲物伴視神經(jīng)乳頭水腫第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的臨床類型第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四白大衣性高血壓年輕，女性多見，血壓波動大約占20％第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥惡性高血壓：發(fā)病急，血壓顯著升高(DBP>130mmHg

靶器官損害明顯，眼底3－4級，預(yù)后差高血壓危象：短期內(nèi)血壓急劇升高，心慌、多汗。惡心、嘔吐，SBP>260mmHg,DBP>120mmHg高血壓腦?。貉獕和蝗簧撸橛兄袠猩窠?jīng)功能障礙。第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四老年人高血壓血壓波動大

60歲以上，

50％收縮期高血壓易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓的臨床評價第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四評價目的確定血壓的慢性增高尋找高血壓的可能病因評估存在的靶器官損害和合并疾病全面估計心血管危險因素第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

確診高血壓

非同日、安靜狀態(tài)下、二次肱動脈血壓，符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)。第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四病史：

血壓升高時間和水平接受治療的療效和副作用危險因素及伴隨疾病繼發(fā)性高血壓的線索靶器官損害的癥狀

第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查：

按上述方法測量血壓揭示繼發(fā)性高血壓的體征靶器官損傷的體征第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查：

常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血K、Na、Glu、

Cr、TC、ECG

補(bǔ)充檢查：24h尿蛋白、尿培養(yǎng)、血TG、LDC-C、

HDC-C、胸片、UCG

進(jìn)一步：如有并發(fā)癥的高血壓：腦、心、腎血管功能檢查；

可能繼發(fā)性高血壓：RAAS、CA、皮質(zhì)醇、腎上腺B超、腎B超、造影第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)血壓監(jiān)測

通常采用上臂袖帶間斷自動充氣間接測壓，根據(jù)壓力波震蕩法或柯氏音聽診法原理提取信號并記錄儲存，攜帶式血壓記錄儀連接微機(jī)系統(tǒng)可以提供血壓讀數(shù)和一些初步的參數(shù)統(tǒng)計分析。能夠補(bǔ)充偶測血壓測量次數(shù)少等不足，可以反映血壓的平均水平、血壓波動和活動狀態(tài)下的情況。第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四測量頻度：白天兩次臨近測量間隔不易＜15min

夜間兩次臨近測量間隔不易＜30－60min注意事項：袖帶固定合適上臂盡量保持靜止部分?jǐn)?shù)據(jù)可信度差，分析時應(yīng)舍棄

舍棄標(biāo)準(zhǔn)：

SBP>260mmHg<70mmHgDBP>150mmHg<40mmHg

脈壓>150mmHg<20mmHg第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)血壓參數(shù)－1血壓水平：

24小時血壓平均值白晝血壓平均值夜間血壓平均值最高血壓值最低血壓值血壓負(fù)荷值：監(jiān)測過程中SBP或DBP大于某個閾值水平次數(shù)的比。正常<5%第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血壓變異性：表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度標(biāo)準(zhǔn)差/均值血壓晝夜節(jié)律：明顯的晝夜波動性谷2AM－3AM

雙峰6AM－9AM和5PM－8PM

夜間血壓下降百分率（白晝均值－夜間均值）/白晝均值

正?！?0％動態(tài)血壓參數(shù)－2第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)血壓正常值24小時均值：<130/80mmHg白晝均值：<135/85mmHg夜間均值：<125/75mmHg第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義診斷白大衣性高血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度指導(dǎo)和評價高血壓治療

監(jiān)測降壓療效T/P>50%

選擇治療方案減少不良反應(yīng)和過度降壓第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四谷峰比率(T/P)

1988年美國FDA推出對降壓療效評價的臨床新指標(biāo)用以衡量藥物兩次劑量之間降壓作用的平穩(wěn)程度。它指降壓藥前一劑量作用終末，下一劑量使用前的血壓降低值（谷）與藥物峰作用時測得血壓降低值（峰）的比值，以百分?jǐn)?shù)表示。比值應(yīng)不低于50－66％，才能每日使用一次。

谷峰比率(T/P)＝谷值/峰值X100％第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的分級和危險分層第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南一、血壓的定義與分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓１級高血壓（“輕度”）２級高血壓（“中度”）３級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-486第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史一級親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,BMI≥28kg/m2C反應(yīng)蛋白1mg/dlChinJhypervol12No.6483-486心血管危險因素第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南左心室肥厚心電圖：超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）動脈壁增厚（超聲顯示頸動脈IMT0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

2.5女

31mg/mmol）ChinJhypervol12No.6483-486靶器官損害第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/LChinJhypervol12No.6483-486糖尿?。旱?9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；TIA

心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎??；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H

腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ChinJhypervol12No.6483-486并存的臨床情況第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486高血壓危險分層第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的治療第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四降壓治療對心血管病危險的影響絕對危險降壓治療絕對效益危險性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))

分層10/5mmHg20/10mmHg

低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17臨床試驗表明，SBP降低10－14mmHg和DBP降低5－6mmHg可使腦卒中減少2/5,冠心病減少1/6。第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南治療高血壓的主要目的:

最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。ChinJhypervol12No.6483-486第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四治療原則

全面評估，危險分層后制定治療方針，所有病人均要生活方式調(diào)整、控制危險因素、監(jiān)測血壓、長期至終身治療第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南治療目標(biāo)普通人群:<140/90mmHg

老年人:SBP<150mmHg

糖尿病或腎病者:<130/80mmHg

ChinJhypervol12No.6483-486第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南

治療策略－高危病人：必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。－中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療。－低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。

ChinJhypervol12No.6483-486第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療措施方法大概的收縮壓降低范圍減輕體重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg↓

采用合理膳8-14mmHg

限制鈉鹽（每人每日<6克）

2-8mmHg

增加體力活動和運動4-9mmHg

戒酒乙醇量<25g/d2-4mmHg

-JNC7第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案要求藥物副作用小、耐受性好第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四2004年中國高血壓防治指南四、高血壓的治療--降壓藥的種類利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑（CCB）

α受體阻滯劑。ChinJhypervol12No.6483-486第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四利尿藥類別適應(yīng)癥禁忌癥噻嗪類:充血性心力衰竭，痛風(fēng)、妊娠老年高血壓單純收縮期高血壓袢利尿藥：腎功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮藥：充血性心力衰竭腎功能衰竭心梗后高血鉀

第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四種類：

氫氯噻嗪12.5-25mgqd速尿40-100mgqd

安體舒通20-100mgqd氨苯喋啶25-100mgqd利尿劑第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四β腎上腺素能受體阻滯劑適應(yīng)癥：心絞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠禁忌癥：Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯、哮喘、COPD

周圍血管病、糖耐量減低、運動員種類：心得安10-30mgtid氨酰心安12.5-50mgBid倍他樂克25-50mgBid比索洛爾（康可、博蘇）2.5-10mgqd第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑類別適應(yīng)癥禁忌癥二氫吡啶類:老年高血壓快速型心律失常周圍血管病充血性心力衰竭妊娠心絞痛單純收縮期高血壓頸動脈粥樣硬化非二氫吡啶類：室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯頸動脈粥樣硬化充血性心力衰竭心絞痛第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑二氫吡啶類

尼非地平15-20mgtid緩釋片:10-20mgBid控釋片:30-60mgqd尼群地平20-40mgBid尼卡地平10-20mgBid尼索地平20-60mgqd

尼莫地平20－40mgBid非洛地平(緩釋、波依定)2.5-20mgqd氨氯地平(緩釋、絡(luò)活喜)2.5-10mgqd拉西地平(緩釋、樂息平)4-6mgqd

非二氫吡啶類

地爾硫卓（合心霜30-60mgtid維拉帕米(緩釋)120-240mgqd第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑激肽原血管緊張素原血管舒緩素腎素緩激肽AngⅠACEI無活性的多肽AngⅡ與氨基酸

緩激肽的積聚AngⅡ減少PGI2PGE2↑醛固酮↓

血壓↓第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑特點：逆轉(zhuǎn)LVH、

腎臟保護(hù)作用

改善胰島素抵抗減少心力衰竭病人的死亡率適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄

第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（種類）

卡托普利（開搏通）12.5-50mgtid依那普利（悅寧定）2.5-20mgBid苯那普利（洛丁新）10-40mgBid賴諾普利5-40mgqd雷米普利1.25-20mgqd福辛普利（蒙諾）10-40mgqd西拉普利（一平蘇）2.5-5mgqd培哚普利（雅施達(dá)）4-8mgqd喹那普利10-40mgqd地拉普利15-30mgBid咪噠普利2.5-10mgqd群多普利0.5-2mgqd第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑AngⅡ產(chǎn)生的二條途徑AngⅠ→AngⅡ僅占10%（經(jīng)典途徑）AngⅠ→AngⅡ占80%多AngⅡ受體分二型

AT1發(fā)揮生理、藥理作用AT2第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑適應(yīng)癥：糖尿病腎病微量白蛋白尿，蛋白尿、2型糖尿病腎病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄種類：氯沙坦（科素亞）50-100mgqd纈沙坦（代文）80-160mgqd依貝沙坦150mgqd

第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四α受體阻滯劑

特點：對血糖、脂代謝有良好作用

改善前列腺肥大患者的排尿困難適應(yīng)癥：前列腺增生、高血脂禁忌癥：體位性低血壓種類：哌唑嗪：2-30mgBidd

特拉唑嗪（高特靈）：1-20mgqd多沙唑嗪烏拉地爾（壓寧定）：30-60mgBid第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價格及患者支付能力第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四

高齡老年人：中期治療目標(biāo)：SBP<160mmHg最終治療目標(biāo)：SBP<150mmHg藥物選擇：首選利尿劑、鈣拮抗劑次選ACEI、β阻斷劑

70－80歲有效降壓，CVD事件減少

>80歲？特殊人群高血壓的治療第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期四生育期：避孕藥可致血壓升高更年期：激素替代可致血壓升高妊娠期：血壓>140/90mmHg或較妊娠前三月時增高(SBP≥25mmHg

和/或DBP≥15mmHg)

分為：

原