膿毒癥、感染性休克搶救流程圖

成都中醫(yī)大附醫(yī)院重癥學(xué)膿毒癥/感性休克救流程膿毒癥診斷：有明確的感染證據(jù)或疑的感染證據(jù)，同時(shí)評(píng)分≥2分（或基礎(chǔ)上升≥分②或者符合qSOFA的斷準(zhǔn)：1、收縮壓SBP≤；、吸≥次分3、神志改變；充分的液體復(fù)（30ml/kg后需要血管活性藥物維持MAP≥65mmHg同＞2.0mmol/L膿毒性感染性休克時(shí)機(jī)即刻處理

治療措施□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)氣管插管□建立靜脈通路（首選頸內(nèi)或者鎖骨下□準(zhǔn)備血管活性藥物，建立ABP；□開(kāi)始液體復(fù)蘇30ml/kg，首選晶體液□查血?dú)夥治?、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，當(dāng)PH≤7.15時(shí)用碳酸氫鈉；□獲取病原學(xué)標(biāo)本送檢（痰、血、尿、引流液

目標(biāo)□建立可靠深靜脈通道；□建立氣道保視情況而定1h內(nèi)治療目標(biāo)院及他科帶入深靜脈予拔出留取培養(yǎng)；□MAP≥□開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（盡可能的廣覆蓋□充分的液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物使用琥珀酸氫化可的松200mg/d；□使用PPI或H2RA制防止應(yīng)激性潰瘍；□監(jiān)測(cè)CVP和MAP；□監(jiān)測(cè)乳酸水平和常規(guī)+CRP、DIC生化、BNP、PCT、心肌損傷標(biāo)志物、輸血手術(shù)全套G試驗(yàn)；3h內(nèi)治療目標(biāo)6h內(nèi)治療目標(biāo)

□維持血壓穩(wěn)定（首選去甲腎，次選加壓素，心率過(guò)慢可選擇多巴胺□床旁超聲評(píng)估患者心臟功能及肺部情況；□必要時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，初始維持RASS-2至3分□去甲腎用量超過(guò)0.5ug/kg/min或lac清率＜時(shí)安置有創(chuàng)監(jiān)PICCO□應(yīng)用血管活性藥物維持MAP;初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過(guò)需重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注，以下兩者之一予以評(píng)估：□生命體征心功能毛血管再充盈脈皮膚改變床超聲檢查；/

□≥65mmHg□血乳酸降低□≥；□尿量0.5ml/kg/h；□達(dá)到；□SCVO2≥或≥（若未達(dá)標(biāo)可考慮加用多巴酚丁胺或者米力農(nóng)，＜

□測(cè)量CVP及SCVO2評(píng)容量反應(yīng)抬腿或者時(shí)注紅細(xì)胞液體負(fù)荷試驗(yàn)□無(wú)禁忌癥的患者開(kāi)始使用復(fù)蘇合劑；□完善肺部床旁線查；□評(píng)定APACHEⅡ評(píng)分，并計(jì)算期病死率；

□乳酸水平正常；經(jīng)上治后灌指好正；血活藥逐下、用器功能步轉(zhuǎn)根藥情調(diào)抗素

經(jīng)上治后情未好，環(huán)波大器功進(jìn)步化再篩感灶促病引，選針性生，調(diào)抗譜藥。無(wú)

死有

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1

Sofa評(píng)表：2

器官功能支持：肺對(duì)于ARDS患，肺保護(hù)策略VT4-6ml/kg≤，床頭抬高30°當(dāng)150mmHg，考慮俯臥位通氣，同時(shí)可以使肌松劑（腎功支：分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持；血系推薦在血紅蛋白＜時(shí)輸注紅細(xì)胞血小板計(jì)數(shù)10*10^9/L時(shí)防性輸注血小板；如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議＜時(shí)防性輸注血小板；推薦每皮下注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞；內(nèi)泌能節(jié)目標(biāo)血糖上限（薦有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生；營(yíng)支：第１周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營(yíng)養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)［如每日最高以耐受的情況下加量在診嚴(yán)重感感染性休克的最ｄ靜輸注葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非單獨(dú)使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)嚴(yán)重感染患者，不建議使用含特殊免調(diào)節(jié)添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑；鎮(zhèn)鎮(zhèn)管：序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；S低的情況下維持深鎮(zhèn)靜。腸功保：早期促進(jìn)腸道蠕動(dòng)護(hù)道黏膜少細(xì)菌及毒素移位持離子.0-4.5mmol/L，防治腹高壓，促進(jìn)膽汁排泄，可使用中藥大黃附子細(xì)辛湯。參文：1、TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisSeptic(Sepsis-3),[J]JAMA.,2016223;315(8):801-10.中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016.25(3):274-287./

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