疾病和手術(shù)操作編碼使用與維護(hù)

疾病和手術(shù)操作編碼使用與維護(hù)第一頁(yè)，共42頁(yè)。

疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介臨床版的安裝與使用編碼中需要注意的問(wèn)題

臨床版代碼的維護(hù)第二頁(yè)，共42頁(yè)。

（一）國(guó)際疾病分類(ICD-10)

國(guó)際疾病分類（internationalclassificationofdiseases,ICD）是世界衛(wèi)生組織要求各成員國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是目前國(guó)際上通用的疾病分類方法。

按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)際交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。通過(guò)國(guó)際疾病分類，將疾病診斷和其它健康問(wèn)題的詞句轉(zhuǎn)換為編碼，例如用A01表示傷寒和副傷寒，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理。目前，廣泛使用的是國(guó)際疾病分類第10次修訂版，簡(jiǎn)稱ICD-10。其全稱為“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類”，是涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，有22章內(nèi)容及其他。疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介一、疾病分類編碼簡(jiǎn)介第三頁(yè)，共42頁(yè)。

國(guó)際疾病分類（ICD-10）各章內(nèi)容第一章某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。ˋ00-B99）第二章腫瘤（C00-D48）第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患（D50-D89）第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。‥00-E90）第五章精神和行為障礙（F00-F99）第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00-G99）第七章眼和附器疾?。℉00-H59）第八章耳和乳突疾?。℉60-H95）第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00-I99）第十章呼吸系統(tǒng)疾?。↗00-J99）第十一章消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）第四頁(yè)，共42頁(yè)。第十二章皮膚和皮下組織疾?。↙00-L99）第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（M00-M99）第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00-N99）第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O00-O99）第十六章起源于圍生期的某些情況（P00-P96）第十七章先天性畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99）第十八章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者（R00-R99）第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）第二十章疾病和死亡的外因（V01-Y98）第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00-Z99）第二十二章用于特殊目的的編碼（U00-U99）腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼（例：良性脊索瘤，形態(tài)學(xué)編碼為M9370/0）國(guó)際疾病分類（ICD-10）各章內(nèi)容第五頁(yè)，共42頁(yè)。

國(guó)際疾病分類（ICD-10）基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)章第一章某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。ˋ00-B99）

包括：一般認(rèn)為有傳染性的或可傳播的疾病

不包括：傳染病的病原攜帶者或可疑病原攜帶者（Z22.-）

某些局部感染-見(jiàn)身體系統(tǒng)的有關(guān)章節(jié)

并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的傳染病和寄生蟲(chóng)病[除外產(chǎn)科破傷風(fēng)和人類免疫缺陷病毒[HIV]病]（O98.-）……節(jié)腸道傳染?。ˋ00-A09）類目

A00霍亂類目指三位數(shù)編碼

A01傷寒和副傷寒A02其它沙門菌感染亞目A01.0傷寒亞目指四位數(shù)編碼

傷寒沙門菌感染A01.1副傷寒甲A01.2副傷寒乙注釋第六頁(yè)，共42頁(yè)。

（二）《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）與國(guó)際疾病分類（ICD-10）的關(guān)系

隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入和醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，按病種付費(fèi)、醫(yī)保理賠、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、臨床路徑、電子病歷、精細(xì)化管理、信息化建設(shè)等對(duì)疾病分類數(shù)據(jù)整理提出了更高要求。為滿足醫(yī)改工作需要，加強(qiáng)對(duì)編碼的統(tǒng)一管理，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心委托WHO疾病分類合作中心編制了《疾病分類與代碼》。

《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）在3、4位數(shù)完全與與國(guó)際疾病分類（ICD-10）一致，后2位它是亞目編碼的擴(kuò)展，當(dāng)某種疾病具體的情況得到擴(kuò)展后，剩余不需要擴(kuò)展的情況就放到“00”中。如果某醫(yī)院認(rèn)為都有必要詳細(xì)分類，則可以使用內(nèi)部擴(kuò)展碼。疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介一、疾病分類編碼簡(jiǎn)介第七頁(yè)，共42頁(yè)。

例如：國(guó)際疾病分類（ICD-10）

三位數(shù)類目：A01傷寒和副傷寒四位數(shù)亞目：A01.0傷寒A01.1副傷寒甲

《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）

A01.000傷寒

A01.001+K77.0*傷寒性肝炎A01.002+G01*傷寒性腦膜炎

A01.003傷寒桿菌性敗血癥

《疾病分類與代碼》允許醫(yī)院需要詳細(xì)分類，自己內(nèi)部擴(kuò)展編碼。上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)ABCD轉(zhuǎn)成“0”，這樣就不知道“00”代表哪個(gè)疾病。A01.00A

傷寒性腎膿腫

A01.00B

傷寒性腦膜炎A01.00C

傷寒性膽囊炎A01.00D

傷寒性心包炎

（二）《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）與國(guó)際疾病分類（ICD-10）的關(guān)系“00”代碼非“00”代碼第八頁(yè)，共42頁(yè)。

（三）《疾病分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》與《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）的關(guān)系《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）允許醫(yī)院自己編制內(nèi)碼，上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)擴(kuò)展的ABCD轉(zhuǎn)成“0”，這樣就不知道“00”代表哪個(gè)疾病，造成代碼不統(tǒng)一、不規(guī)范，代碼正確性受影響，代碼含義不確定，因此“00”代碼代表的仍然是個(gè)“類”，信息表達(dá)不符合臨床要求。

《疾病分類與代碼》“自己編制內(nèi)碼”所致問(wèn)題的解決方法是統(tǒng)一擴(kuò)充“內(nèi)碼”，擴(kuò)充內(nèi)碼的主要目的是使《疾病分類與代碼》能夠支持臨床工作，所以將具有統(tǒng)一擴(kuò)充“內(nèi)碼”版本，成為“臨床版”。

《疾病分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》是在《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照其規(guī)則，針對(duì)臨床工作實(shí)際需要，補(bǔ)充完善而成的一個(gè)版本。

《疾病分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》統(tǒng)一內(nèi)碼的方法：〈6位數(shù)代碼〉×〈3位數(shù)內(nèi)碼〉

疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介一、疾病分類編碼簡(jiǎn)介第九頁(yè)，共42頁(yè)。

例如：國(guó)際疾病分類（ICD-10）

三位數(shù)類目：A01傷寒和副傷寒四位數(shù)亞目：A01.0傷寒

《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）（6位數(shù)代碼）有23056個(gè)條目

A01.000傷寒

A01.001+K77.0*傷寒性肝炎A01.002+G01*傷寒性腦膜炎

《疾病分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》

統(tǒng)一擴(kuò)充內(nèi)碼〈6位數(shù)代碼〉×〈3位數(shù)內(nèi)碼〉

A01.000傷寒

A01.000x002傷寒桿菌敗血癥A01.000x003+G01*傷寒并發(fā)腦膜炎A01.000x004傷寒復(fù)發(fā)A01.000x005+J17.0*傷寒并發(fā)肺炎A01.001+K77.0*傷寒性肝炎A01.002+G01*傷寒性腦膜炎

（三）《疾病分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》與《疾病分類與代碼（GB/T14396-2016）》的關(guān)系臨床版統(tǒng)一內(nèi)碼（補(bǔ)?。?1912條臨床版總條目34968條字母第十頁(yè)，共42頁(yè)。

（一）手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）

手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）是美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂本第三卷,簡(jiǎn)稱（ICD-9-CM-3），作為我國(guó)統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。

手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷術(shù)語(yǔ)相對(duì)穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異。近年來(lái)影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)發(fā)展需要，修訂、更新ICD-9-CM-3是最好的方法。

二、手術(shù)操作分類簡(jiǎn)介2006年北京協(xié)和醫(yī)院病案科翻譯ICD-9-CM-3(2005版）2008年北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛(ài)民主編譯ICD-9-CM-3(2008版）2013年1月北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛(ài)民主編譯ICD-9-CM-3(2011版）疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介第十一頁(yè)，共42頁(yè)。

ICD-9-CM-3的結(jié)構(gòu):ICD-9-CM-3包括兩部分，類目表和漢語(yǔ)拼音順序索引。類目標(biāo)題大約90%為手術(shù)，10%為檢查和治療性操作。類目表共分為18章，除第1章、第5章和第18章外，其它章是按解剖系統(tǒng)分類，按編碼的大小順序排列。

第5章是新增章，其它各類診斷性和治療性操作，包括：

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡大腸部分切除術(shù)

機(jī)器人援助操作

附加的心血管操作

誘導(dǎo)下激光間質(zhì)熱療法[LITT]

（一）手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）第十二頁(yè)，共42頁(yè)。

手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）各章內(nèi)容

第1章操作和介入NEC（00）

第2章神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)（01-05）

第3章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)（06-07）

第4章眼的手術(shù)（08-16）

第5章

其它各類診斷性和治療性操作（17））第6章耳部手術(shù)（18-20）

第7章鼻、口、咽手術(shù)（21-29）

第8章呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34）

第9章心血管系統(tǒng)手術(shù)（35-39）第十三頁(yè)，共42頁(yè)。第10章血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)（40-41）第11章消化系統(tǒng)手術(shù)（42-54）第12章泌尿系統(tǒng)手術(shù)（55-59）

第13章男性生殖系統(tǒng)手術(shù)（60-64）

第14章女性生殖系統(tǒng)手術(shù)（65-71）

第15章產(chǎn)科操作（72-75）

第16章肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)（76-84）

第17章體被系統(tǒng)手術(shù)（85-86）

第18章各種診斷性和治療性操作（87-99）

手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）各章內(nèi)容第十四頁(yè)，共42頁(yè)。

手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)章第8章呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34）類目

32肺和支氣管切除術(shù)類目指二位數(shù)編碼

包括：肋骨部分切除術(shù)，作為手術(shù)入路

胸骨切開(kāi)術(shù)，作為手術(shù)入路

胸骨劈開(kāi)術(shù)，作為手術(shù)入路

胸廓切開(kāi)術(shù)，作為手術(shù)入路

另編碼：任何同時(shí)進(jìn)行的支氣管成形術(shù)（33.48）亞目

32.4肺葉切除術(shù)亞目指三位數(shù)編碼

不包括：肺葉切除術(shù)伴胸腔結(jié)構(gòu)的根治性

清掃術(shù)[切除術(shù)](32.6)細(xì)目32.41胸腔鏡下肺葉切除術(shù)細(xì)目指四位數(shù)編碼

32.49其它肺葉切除術(shù)

不包括：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（32.41）

注釋第十五頁(yè)，共42頁(yè)。

（二）《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）的關(guān)系

《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）在2、3、4位數(shù)編碼完全與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）

一致，后2位它是亞目、細(xì)目編碼的擴(kuò)展，當(dāng)某種手術(shù)操作具體的情況得到擴(kuò)展后，剩余不需要擴(kuò)展的情況就放到“00”中。如果某醫(yī)院認(rèn)為都有必要詳細(xì)分類，則可以使用內(nèi)部擴(kuò)展碼。疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介二、手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）32.4100 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)

32.4101 胸腔鏡下肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù)

32.4900 其他肺葉切除術(shù) 32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4902 肺葉切除術(shù) 32.4903 肺葉袖狀切除術(shù) 例如：手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3）類目32肺和支氣管切除術(shù)

亞目：32.4肺葉切除術(shù)

細(xì)目：32.41胸腔鏡下肺葉切除術(shù)32.49其它肺葉切除術(shù)

“00”代碼非“00”代碼第十六頁(yè)，共42頁(yè)。

（三）《手術(shù)操作分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》與《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的關(guān)系《手術(shù)操作分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》是在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床工作實(shí)際需要，通過(guò)統(tǒng)一內(nèi)碼擴(kuò)充補(bǔ)充完善而成的一個(gè)版本。

《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的6位代碼8868條

《手術(shù)操作分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》統(tǒng)一內(nèi)碼（補(bǔ)?。?830條

臨床版

總條目12698條

統(tǒng)一內(nèi)碼的方法：〈6位數(shù)代碼〉×〈3位數(shù)內(nèi)碼〉

疾病和手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介二、手術(shù)操作分類編碼簡(jiǎn)介例：6位數(shù)代碼32.4900其他肺葉切除術(shù)

統(tǒng)一內(nèi)碼

32.4900x002

肺葉伴肺段切除術(shù) 32.4900x003

余肺肺葉切除術(shù) 字母第十七頁(yè)，共42頁(yè)。

例如：手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3）類目32肺和支氣管切除術(shù)

亞目：32.4肺葉切除術(shù)

細(xì)目：32.41胸腔鏡下肺葉切除術(shù)32.49其它肺葉切除術(shù)

（三）《手術(shù)操作分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》與《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的關(guān)系《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）（6位數(shù)代碼）

32.4100 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)

32.4101 胸腔鏡下肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù)

32.4900 其他肺葉切除術(shù)

32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4902 肺葉切除術(shù) 32.4903 肺葉袖狀切除術(shù) 《手術(shù)操作分類與代碼國(guó)標(biāo)臨床版1.1》統(tǒng)一擴(kuò)充內(nèi)碼

32.4900 其他肺葉切除術(shù)

32.4900x002肺葉伴肺段切除術(shù)32.4900x003余肺肺葉切除術(shù)

32.4901 肺葉伴鄰近肺葉節(jié)段切除術(shù) 32.4902 肺葉切除術(shù) 32.4903 肺葉袖狀切除術(shù) 〈6位數(shù)代碼〉×〈3位數(shù)內(nèi)碼〉第十八頁(yè)，共42頁(yè)。

依據(jù)豫衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕23號(hào)的通知，在河南醫(yī)政網(wǎng)下載臨床版代碼庫(kù)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)部門，做好疾病和手術(shù)代碼庫(kù)的更新工作。臨床版的安裝與使用一、安裝下載臨床版代碼庫(kù)第十九頁(yè)，共42頁(yè)。

為查詢換庫(kù)前的歷史數(shù)據(jù)，更新切換新編碼庫(kù)的同時(shí)，建議醫(yī)院做好對(duì)以往數(shù)據(jù)庫(kù)的轉(zhuǎn)換和標(biāo)注。

正在使用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《疾病分類與代碼》（

GB/T14396-2016）和《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的機(jī)構(gòu)，可以刪除當(dāng)前代碼庫(kù)，完整導(dǎo)入臨床版代碼庫(kù)。

未采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《疾病分類與代碼》（

GB/T14396-2016）和《手術(shù)操作分類與代碼》（2017版）的機(jī)構(gòu)，在導(dǎo)入臨床版代碼庫(kù)時(shí)，將醫(yī)院使用過(guò)的當(dāng)前庫(kù)中條目與臨床版代碼庫(kù)條目對(duì)照，對(duì)編碼不一致的條目，進(jìn)行編碼轉(zhuǎn)換或標(biāo)注。臨床版的安裝與使用一、安裝第二十頁(yè)，共42頁(yè)。

◆省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和使用單位，應(yīng)從本省醫(yī)政網(wǎng)或病歷質(zhì)控中心獲取臨床版代碼庫(kù)，因?yàn)槭?nèi)一年內(nèi)有可能存在僅適用于本省的內(nèi)碼。省級(jí)統(tǒng)一內(nèi)碼的識(shí)別標(biāo)志是第八位為“Y”，而不是“X”，例如：A01.000Y021。導(dǎo)入代碼庫(kù)時(shí)可以將主要編碼與同行附加編碼中的星號(hào)碼合并成一個(gè)符號(hào)代碼，并于“+”替代“?”，如:A

01.000X005+J17.0＊（本省）臨床版的安裝與使用二、使用代碼庫(kù)的結(jié)構(gòu)國(guó)標(biāo)代碼庫(kù)沒(méi)有省級(jí)內(nèi)碼第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。

◆擬開(kāi)展DRGs工作的醫(yī)院使用統(tǒng)一內(nèi)碼及非00的6位數(shù)代碼。臨床版的安裝與使用二、使用《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》

第六條疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3?！羧绻麑?shí)際疾病、手術(shù)操作名稱無(wú)法通過(guò)統(tǒng)一內(nèi)碼和非00代碼編碼，則可選用00代碼（部分00代碼名稱與實(shí)際名稱相同或相近），在對(duì)病案首頁(yè)中的疾病或手術(shù)操作名稱進(jìn)行編碼時(shí)，如果需要采用“00”代碼，則對(duì)應(yīng)的疾病、手術(shù)操作名稱必須保留醫(yī)生所寫原文，不采用“00”代碼的標(biāo)題名稱。

例如：A02.900沙門菌感染29.9900咽的其它手術(shù)第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。

臨床版的安裝與使用二、使用

◆采用臨床版后，不再允許醫(yī)院自己設(shè)立“內(nèi)碼”，因此，對(duì)于實(shí)際病案首頁(yè)填報(bào)中采用的統(tǒng)一內(nèi)碼，衛(wèi)生報(bào)告時(shí)，必須截除代碼的后四位轉(zhuǎn)換為“00”編碼，舉例如下：O98.400x011

妊娠合并病毒性肝炎O98.400妊娠合并病毒性肝炎O98.400x021

分娩合并病毒性肝炎O98.400分娩合并病毒性肝炎O98.400x031

產(chǎn)褥期病毒性肝炎O98.400產(chǎn)褥期病毒性肝炎O98.400病毒性肝炎并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期

O4.7600x002

尺神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)O4.7600尺神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)O4.7600x003

橈神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)O4.7600橈神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)O4.7600x004

皮神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)O4.7600皮神經(jīng)延遲修補(bǔ)術(shù)

O4.7600顱和周圍神經(jīng)陳舊性創(chuàng)傷的修補(bǔ)術(shù)第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。

編碼中需要注意的問(wèn)題

◆由于臨床版編碼需要反映更多臨床診療和患者疾病信息的細(xì)節(jié)，因此與傳統(tǒng)編碼工作由編碼員獨(dú)立完成不同，臨床版編碼工作始自醫(yī)生，并需要編碼員與醫(yī)生相互配合。

◆醫(yī)生必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷，在總結(jié)分析病歷記錄和醫(yī)療過(guò)程基礎(chǔ)上，填寫病案首頁(yè)?！粼跁鴮懍F(xiàn)病史時(shí)，應(yīng)寫清患者入院目的；首次病程記錄的診療計(jì)劃應(yīng)比較清晰；住院期間異常檢查結(jié)果應(yīng)在病程記錄中有分析；應(yīng)了解出院記錄中的出院診斷書寫與首頁(yè)中診斷書寫的異同?！籼顚懖“甘醉?yè)時(shí)，必須按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求選擇并填寫主要診斷，按照規(guī)范要求填齊其它診斷。一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。

◆

編碼主要診斷時(shí)，優(yōu)先依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》主要診斷選擇原則，其次可根據(jù)疾病分類統(tǒng)計(jì)要求，參考“主要情況選擇原則”。

◆編碼其它診斷時(shí)，基本上要求根據(jù)醫(yī)生書寫的內(nèi)容全面編碼不遺漏，編碼時(shí)可根據(jù)編碼原則采用合并、聯(lián)合、追加、省略等方式加工代碼?！魹闇?zhǔn)確傳遞信息，臨床版編碼通過(guò)一組多個(gè)代碼來(lái)表達(dá)患者住院期間診療情況，因此編碼時(shí)必須考慮代碼之間的關(guān)系，包括與手術(shù)操作代碼的關(guān)系，表達(dá)信息需求高于單一案例統(tǒng)計(jì)需求，不囿于傳統(tǒng)編碼規(guī)則。一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。

一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。

醫(yī)生與編碼員各司其職的原則舉例例如：肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血

醫(yī)師按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》“第十一條（六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷”選擇主要診斷為“食管胃底靜脈曲張破裂出血K74.615+I98.3*”

但編碼員仍應(yīng)進(jìn)一步合并編碼為“肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血K74.615+I98.3*”一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。

按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求選擇并填寫主要診斷舉例例如：臨床診斷鼻中隔偏曲慢性鼻竇炎

手術(shù)操作鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)

依據(jù)“第十一條（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷”選擇主要診斷為鼻中隔偏曲一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。

醫(yī)師遺漏其他診斷，使得首頁(yè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整。

遺漏并發(fā)癥：液氣胸

手術(shù)后腹腔出血

遺漏合并癥：心房纖顫

低鉀綜合癥

低鈉綜合癥

編碼員編碼錯(cuò)誤，不能準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)師書寫診斷信息，影響評(píng)價(jià)結(jié)果。

例如：胃體惡性腫瘤（C16.200）錯(cuò)編為胃惡性腫瘤（C16.900）2型糖尿病伴血糖控制不佳（E11.600x051）錯(cuò)編為2型糖尿?。‥11.900）

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.101）錯(cuò)編為膽囊結(jié)石伴膽囊炎（K80.100X001)

一、疾病診斷編碼中需要注意的問(wèn)題第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。

編碼中需要注意的問(wèn)題

醫(yī)師在填寫病案首頁(yè)時(shí)，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，并按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。

編碼員應(yīng)能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地反映整個(gè)手術(shù)操作的過(guò)程。編碼員不僅要掌握分類的原則，還要掌握解剖知識(shí)及臨床知識(shí)，編碼工作應(yīng)遵循先閱讀、后查找、再核對(duì)的原則。掌握手術(shù)操作分類時(shí)常用術(shù)語(yǔ)的含義及應(yīng)用：NOS、NEC、見(jiàn)、另見(jiàn)、見(jiàn)亞目、另編碼、省略編碼、首選編碼、使用時(shí)附加編碼等

二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十頁(yè)，共42頁(yè)。

手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系：二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。

內(nèi)窺鏡檢查與診療

單純內(nèi)窺鏡檢查：按內(nèi)窺鏡檢查分類

內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查

以活組織檢查為主進(jìn)行分類

必要時(shí)可編一個(gè)單純的內(nèi)窺鏡檢查作為附加編碼

例如：胸腔鏡下肺活檢術(shù)

內(nèi)窺鏡檢查伴有手術(shù)或治療

以手術(shù)或治療為主進(jìn)行分類

必要時(shí)可編一個(gè)單純的內(nèi)窺鏡檢查作為附加編碼例如：鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇開(kāi)窗術(shù)

二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。

◆冠狀動(dòng)脈支架置入注意另編碼：一般至少5個(gè)編碼36.07藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)

另編碼任何：

置入血管支架數(shù)量（）治療血管的數(shù)量（）經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)[PTCA]（00.66）分支血管操作（00.44）經(jīng)管腔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化切除術(shù)（17.55）00.66經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)[PTCA]

另編碼任何：

溶栓藥注射或灌注（99.10）冠狀動(dòng)脈支架置入（）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑輸注（36.04）

置入血管支架的數(shù)量（）治療血管的數(shù)量（）分支血管操作（00.44）

過(guò)飽和氧化治療（00.49）經(jīng)管腔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化切除術(shù)（17.55）二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。

脊柱融合術(shù)融合術(shù)：為主要編碼，注意入路

81.0脊柱融合術(shù)

注：脊柱融合術(shù)是按融合與方法（入路）的解剖位置（脊柱）分類

包括：脊柱關(guān)節(jié)固定術(shù)用：

骨移植術(shù)

內(nèi)固定

另編碼：

任何椎體脊椎融合裝置置入（84.51）

任何重組骨形態(tài)形成蛋白的置入（84.52）

任何（局部）采集骨的切除用于移植（）

融合椎骨的總數(shù)（）

不包括：脊柱假關(guān)節(jié)矯正術(shù)（）

脊柱再融合術(shù)

（）

二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。

腫瘤根治術(shù)典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱沒(méi)有定位手術(shù)切除的范圍

在手術(shù)分類中，如果不指出范圍且無(wú)法假定其切除的情況，按病損切除術(shù)處理

必須詳細(xì)指出實(shí)際的切除范圍，否則只能遵守分類規(guī)則惡性腫瘤主術(shù)式：全部切除術(shù)、大部切除術(shù)、部分切除術(shù)

另編碼：淋巴結(jié)區(qū)域性清掃

醫(yī)師書寫的術(shù)式中是否包括淋巴結(jié)清掃？

需查看手術(shù)記錄良性腫瘤術(shù)式：病損切除術(shù)二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。

泌尿道腫瘤根治術(shù)57.71根治性膀胱切除術(shù)

另編碼任何：淋巴結(jié)清掃術(shù)（40.3-40.5）尿路轉(zhuǎn)流術(shù)（）

尿路外轉(zhuǎn)流：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，回腸膀胱術(shù)（不是真正的回腸代膀胱），需

要外造口57.71膀胱切除伴尿道切除術(shù)56.51輸尿管-回腸皮膚造口術(shù)46.51小腸部分切除用于間置術(shù)

尿路內(nèi)轉(zhuǎn)流：膀胱廣泛性切除術(shù)，同時(shí)行回腸代膀胱術(shù)（原位新膀胱），

無(wú)需外造口57.71膀胱廣泛性切除術(shù)57.87回腸代膀胱術(shù)45.51小腸部分切除用于間置術(shù)二、手術(shù)操作編碼中需要注意的問(wèn)題第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。

臨床醫(yī)師常常漏填的手術(shù)操作：

◆內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查◆血液透析：連續(xù)性腎臟替代治療[CRRT]、血漿置換◆腹膜透析◆有創(chuàng)呼吸機(jī)治療96.71有創(chuàng)呼吸機(jī)治療小于96小時(shí)96.72有創(chuàng)呼吸機(jī)治療等于大于96