肌電圖的臨床應(yīng)用

肌電圖的臨床應(yīng)用第一頁，共39頁。概說肌電圖是記錄肌肉靜息、隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時各種電特性的一門技術(shù)。肌電圖是目前廣泛應(yīng)用于臨床的電生理診斷技術(shù)，被公認為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的延伸；是診斷和鑒別診斷神經(jīng)肌肉病及神經(jīng)肌肉接頭病變的客觀檢測手段；應(yīng)用于神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科、運動醫(yī)學(xué)等組織化學(xué)、分子生物學(xué)、基因檢測和影像學(xué)檢查均不能取而代之。2第二頁，共39頁。概說狹義肌電圖通常指運用常規(guī)同芯圓針電極，記錄肌肉靜息和隨意收縮的各種電特性。廣義肌電圖包括常規(guī)肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(nerveconductionstudies，NCS)重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitivenervestimulation，RNS)F波、H反射、瞬目反射(blinkreflex)單纖維肌電圖(singlefiberelectromyography，SFEMG)運動單位計數(shù)、巨肌電圖等。3第三頁，共39頁。何時做肌電圖——適應(yīng)癥前角細胞及其以下病變的診斷和鑒別診斷。包括前角細胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉肌內(nèi)注射肉毒毒素部位的選擇(部分患者)補充臨床的定位診斷發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變判斷病情、療效和預(yù)后手術(shù)監(jiān)測4第四頁，共39頁。檢查的安全性和注意事項對于意識障礙或存在感覺障礙的患者，要特別注意，避免意外損傷。對于存在出血傾向的患者，應(yīng)仔細評估肌電圖檢查的利弊。血友病或其他遺傳性凝血功能障礙疾病患者應(yīng)避免進行肌電圖檢查，除非已經(jīng)提前糾正凝血功能異常。對于安裝有心臟起搏器的患者，不應(yīng)進行NCS。體內(nèi)植入了心律轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或除顫器時，應(yīng)咨詢心臟專科醫(yī)生，刺激器要遠離植入設(shè)備15cm以上，必須接好地線，并且刺激電流的時限不應(yīng)超過0.2ms。5第五頁，共39頁。檢查的安全性和注意事項肋間神經(jīng)或Erb點針電極刺激、頸棘旁肌、膈肌、前鋸肌等肌電圖檢查時，要注意判斷檢查的利弊，慎重選擇，嚴格規(guī)范操作，避免氣胸。對于疑診Creutzfeldt-Jakob病（CJD）的患者，應(yīng)使用一次性電極，檢查結(jié)束后所有與血液接觸過的物品均要妥善處理。對于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，進行針電極檢查時，建議使用一次性電極，對于非一次性電極要按照要求進行消毒處理。檢查人員在檢查時以及處理電極時要注意自身防護。6第六頁，共39頁。對肌電圖檢查者的基本要求檢查者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖知識。檢測前應(yīng)進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查前向患者解釋檢測過程中保持肢體放松狀態(tài)，盡量避免精神緊張檢測過程中隨著電刺激量的增加會有不適的感覺，運動NCS測定時會有肌肉收縮（狹義）肌電圖檢查之前應(yīng)常規(guī)進行NCS。左右對比。7第七頁，共39頁。肌電圖檢查的臨床意義可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽略的病變，例如運動神經(jīng)元病的早期診斷、肥胖兒童深部肌肉萎縮的檢測等?？蓪ι窠?jīng)源性損害、肌源性損害及神經(jīng)肌肉接頭病變進行診斷和鑒別診斷。神經(jīng)病變節(jié)段的定位診斷，如下肢H反射異常提示S1神經(jīng)根病變；肱二頭肌和三角肌神經(jīng)源性損害提示C5-6神經(jīng)根受累。了解病變的程度和病變的分布。8第八頁，共39頁。同芯針電極肌電圖受試者采取坐位或臥位，盡量保持放松狀態(tài)。檢查者將針電極插入被檢肌肉，觀察肌肉放松狀態(tài)、輕度隨意收縮狀態(tài)和大力收縮狀態(tài)下的電活動。插入電位靜息期（異常自發(fā)電活動）——肌肉靜息運動單位電位（MUP）——肌肉輕微收縮大力收縮時的募集電位——肌肉最大用力9第九頁，共39頁。同芯針電極肌電圖肌肉放松狀態(tài)下的電活動插入電位：針電極一旦停止移動，電位即消失10第十頁，共39頁。同芯針電極肌電圖波形：大多數(shù)電位是三相波和雙相波。時限：指電位偏離基線至回到基線的時間。針電極移動對其影響較小，是臨床應(yīng)用的重要指標。波幅：指基線到負相波峰的距離或正負波峰的距離。相位變化：指離開至返回基線的部分。正常情況下一般不超過4相。超過者稱為多相波，正常肌肉多相波約占20%，但脛骨前肌可達35%。11第十一頁，共39頁。同芯針電極肌電圖運動單位動作電位(motorunitactionpotential，MUAP)肌肉輕度隨意收縮狀態(tài)的電活動稱為MUAP，即1個前角細胞支配的一組肌纖維同步放電的總和，不同的肌肉有相應(yīng)的正常值。12第十二頁，共39頁。正常運動單位電位正常肱二頭肌運動單位電位(注意時限、波幅和相位）13第十三頁，共39頁。同芯針電極肌電圖肌肉大力收縮募集電位：相型：大多數(shù)為干擾相，即健康人在大力收縮時有足夠的運動單位募集在一起，難以分辨出基線的MUAP相互重疊的現(xiàn)象。波幅：正常通常為2~4mV。14第十四頁，共39頁。正常的大力收縮時的募集電位

最大用力的干擾相15第十五頁，共39頁。異常肌電圖的判斷插入電位：增多或減少。自發(fā)電位正銳波(positivesharpwave)纖顫電位(fibrillationpotentia1)束顫電位(fasculationpotentia1)復(fù)合重復(fù)放電(complexrepetitivedischarge，CRD)肌顫搐放電(myokymicdischarge)肌強直放電(myotonicdischarge)等。3%~4%的健康人肌肉可有機會發(fā)現(xiàn)一處正銳波或纖顫電位。16第十六頁，共39頁。EMG的神經(jīng)源性損害插入電位：誘發(fā)出不斷自發(fā)出現(xiàn)的正銳波和纖顫電位。插入電位減少或缺如，提示嚴重肌纖維萎縮或肌肉纖維化。插入電位的延長提示失神經(jīng)狀態(tài)或肌強直

17第十七頁，共39頁。EMG的神經(jīng)源性損害靜息電位：失神經(jīng)支配2周可見到正銳波和纖顫電位（時限1~5ms，波幅20~200μV）18第十八頁，共39頁。EMG的神經(jīng)源性損害異常運動單位電位

時限延長波幅增高多相波增多多發(fā)性神經(jīng)病的第一骨間肌MUP19第十九頁，共39頁。EMG的神經(jīng)源性損害最大用力時出現(xiàn)混合相或單純相干擾相混合相單純相20第二十頁，共39頁。EMG的神經(jīng)源性損害對于肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)的診斷，已經(jīng)明確胸鎖乳突肌肌電圖異常代表延髓病變；胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌肌電圖異常均可以提示胸段的病變，越來越廣泛應(yīng)用于ALS的臨床診斷；肛門括約肌肌電圖(EAS-EMG)能夠反映骶髓Onuf核的功能，曾被認為是診斷和鑒別診斷多系統(tǒng)萎縮較特異的客觀指標；PD、PSP、CBD等也可以出現(xiàn)EAS-EMG的異常。EAS-EMG對于神經(jīng)變性病的鑒別診斷價值受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，并面臨挑戰(zhàn)。21第二十一頁，共39頁。EMG的肌源性損害插入電位和靜息電位的變化與神經(jīng)源性損害相似運動單位電位（MUP）呈時限縮短、波幅降低、多相波增多最大用力出現(xiàn)低波幅干擾相

A正常B低波幅、短時限、多相22第二十二頁，共39頁。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（NCS）為避免皮膚溫度對神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，NCS前保證皮膚溫度在30-32℃之間。神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測(包括F波和其他反射等)一般使用盤狀表面電極和環(huán)指電極，也可使用同芯針電極記錄復(fù)合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)，或者使用單極針電極近神經(jīng)記錄感覺神經(jīng)動作電位(sensorynerveactionpotential，SNAP)23第二十三頁，共39頁。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）NCV包括感覺和運動傳導(dǎo)速度（SCV和MCV）NCV的臨床應(yīng)用了解周圍神經(jīng)的病變程度和病變范圍鑒別髓鞘或軸索的損害——速度減慢示髓鞘損害波幅減低示軸索損害SCV與EMG結(jié)合有定位價值不同的神經(jīng)有不同的NCV24第二十四頁，共39頁。運動傳導(dǎo)測定運動傳導(dǎo)速度(motorconductionvelocity，MCV)：神經(jīng)干近端和遠端2個不同刺激點的距離除以2個不同點刺激所記錄的誘發(fā)反應(yīng)(即CMAP)的潛伏期之差即為MCV。末端運動潛伏期(distalmotorlatency，DML)遠端刺激至CMAP的起始時間稱為DML。CMAP波幅可為負相波波幅即基線-負相波波幅或峰-峰波幅。25第二十五頁，共39頁。感覺傳導(dǎo)測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以順向測定或逆向測定，不同的方法有不同的正常參考值。逆行法測定的SNAP波幅較順行性高。感覺傳導(dǎo)速度(sensoryconductionvelocity，SCV)：刺激電極與記錄電極之間的距離除以誘發(fā)反應(yīng)(即SNAP)的起始潛伏期，即SCV。SNAP波幅：基線負相波波幅或峰-峰波幅。26第二十六頁，共39頁。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定

MCV和SCV的測量L潛伏期A波幅27第二十七頁，共39頁。異常MCV的分析波幅明顯下降而潛伏期正?；蚪咏?/p>

在病灶近端刺激，見于部分神經(jīng)損傷或軸索斷傷的早期傳導(dǎo)速度減慢而波幅相對正常

在病變部位以上刺激，此種情況提示大多數(shù)神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘無反應(yīng)

應(yīng)鑒別是神經(jīng)失用還是神經(jīng)完全斷傷28第二十八頁，共39頁。異常SCV的分析明顯的傳導(dǎo)減慢有利于脫髓鞘病的診斷，而在軸索斷傷時則波幅明顯下降定位診斷意義可作為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)受損的鑒別要點：頸神經(jīng)根——SCV正常頸神經(jīng)叢——單側(cè)SCV減慢周圍神經(jīng)——SCV減慢且多為雙側(cè)拇指——C6中指——C7環(huán)指、小指——C829第二十九頁，共39頁。F波測定F波的測定方法同運動傳導(dǎo)檢測，不同的是刺激電極的陰極置于近端。觀察指標最短潛伏期、最長潛伏期和平均潛伏期；F波出現(xiàn)率；F波傳導(dǎo)速度。F波異常的判斷：潛伏期延長或速度減慢、出現(xiàn)率降低或波形消失。30第三十頁，共39頁。H反射方法：記錄電極置于刺激神經(jīng)支配的肌肉肌腹，陰極朝向近端，陽極在遠端。與F波不同，刺激強度為低強度，通常出現(xiàn)F波后降低刺激強度直至出現(xiàn)穩(wěn)定的H波。觀察指標：H反射的潛伏期、波幅和波形等。異常判斷標準H反射潛伏期延長；兩側(cè)差值>均值±2.5倍或3倍標準差H反射未引出。31第三十一頁，共39頁。瞬目反射是眼輪匝肌的反射性收縮活動，有助于面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦干病變的定位。方法刺激部位通常為眶上神經(jīng)。在刺激的同側(cè)下眼輪匝肌記錄到兩個誘發(fā)反應(yīng)波形R1、R2，刺激的對側(cè)記錄到一個波形R2‘。觀察指標R1、R2、R2‘各波潛伏期、雙側(cè)潛伏期差值及波幅。異常判斷各波潛伏期延長雙側(cè)潛伏期差值增加未引出波形。32第三十二頁，共39頁。RNS測定方法：電極的放置同運動傳導(dǎo)檢測，即超強重復(fù)刺激周圍神經(jīng)，在相應(yīng)的肌肉上記錄CMAP。常用的神經(jīng)：面神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、副神經(jīng)主要用于神經(jīng)-肌肉傳遞障礙性疾病33第三十三頁，共39頁。RNS測定RNS正常值及異常判斷標準：包括低頻RNS（1~5次/s）和高頻RNS（20~30次/s）低頻RNS：波幅下降10%-15%以上為低頻遞減。高頻RNS：波幅下降30%以上為高頻遞減；波幅升高>100%為高頻遞增。

正常RNS（3次/s）34第三十四頁，共39頁。報告書寫（閱讀）書寫報告是肌電圖檢測中最后也是最重要和關(guān)鍵的一步，直接體現(xiàn)了肌電圖檢測者的臨床思維能力和診斷思路，報告的準確性對臨床診斷有重要的提示作用。在某些疾病如肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)，肌電圖的結(jié)果可直接提示診斷。35第三十五頁，共39頁。報告書寫原則結(jié)果的描述應(yīng)詳細和客觀。結(jié)論的描述應(yīng)準確和簡潔，密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，盡最大可能為臨床診斷提供幫助。電生理檢測能夠提示診斷線索，有助于定位，但是不能進行病因診斷，結(jié)論中可以提示是否支持臨床診斷。36第三十六頁，共39頁。報告書寫原則電診斷檢查方案是一個動態(tài)的過程，不同患者的檢查有一定的共性，但是每位患者臨床表現(xiàn)各不相同，各有特點，