上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學 腹 痛

腹痛

急診科鄭敏宇2021/10/101定義

腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。2021/10/102

腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱為小腹者。臍腹為肚臍周圍的部位。2021/10/103歷史沿革

腹痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)書中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂。2021/10/104《金匱要略》初步創(chuàng)立腹痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療腹痛的有效方劑。2021/10/105《諸病源候論》將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后，對久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳。2021/10/106

《備急千金要方》提出九種心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時還提出熨法、剌法和氣功療法。2021/10/107

金元時期劉河間將腹痛分寒熱兩類朱丹溪以腹痛的新久虛實來確定治則，還立有“痛忌補氣”之說李東垣提出“通則不痛”和“痛隨利減”的觀點2021/10/108《壽世保元》將腹痛歸納為寒熱虛實四類《臨證指南醫(yī)案》倡導(dǎo)以“通”為主的治療方法《醫(yī)林改錯》、《血證論》創(chuàng)瘀血腹痛新治法2021/10/109

西醫(yī)學急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消化不良性腹痛、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、嵌頓疝早期等以腹痛為主要表現(xiàn)時，均可參考本篇辨證論治。2021/10/1010病因病機

感受外邪飲食不節(jié)情志失調(diào)瘀血阻滯蟲體侵襲素體陽虛氣機阻滯臟腑失養(yǎng)腹痛2021/10/1011一、外感時邪，脾胃失調(diào)

風寒暑熱濕

脾胃運化功能失調(diào)

邪滯于中氣機阻滯，血運不暢腹痛2021/10/1012

《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄昂畾饪陀谀c胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！薄盁釟饬粲谛∧c，腸中痛，癉熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通也?！?021/10/1013

《諸病源候論》認為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛?！?021/10/1014中陽受損，運化失司可見大便溏薄陰寒凝滯，陽氣不行則可見怕冷，踡臥，小便清長之象。風寒之邪入侵腹中，中陽受損，脾胃氣機失調(diào)，經(jīng)脈拘急運行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減2021/10/1015若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見煩渴引飲，小便短赤若兼積滯，又可見惡心嘔吐，腹脹納呆等癥舌紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊之象。2021/10/1016二、飲食不節(jié)，邪滯中焦

恣食辛辣厚味過食生冷暴飲暴食邪滯中焦腹痛2021/10/1017

恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，氣機阻滯，傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿者，可見疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黃膩，脈滑實之癥。2021/10/1018

過食生冷，損傷脾胃，脾失健運，寒濕留滯，氣機阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴惡心嘔吐，手足逆冷，腹中雷鳴之癥。2021/10/1019

暴飲暴食，胃納過盛，脾運不及，宿食內(nèi)停，氣滯中焦，則見脘腹脹滿，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見噯腐吞酸等；食滯中阻，運化無權(quán)則見腹痛欲瀉，瀉后痛減。2021/10/1020三、情志失調(diào)，肝失疏泄

情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失條達，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機失暢，可引起氣滯腹痛。2021/10/1021四、跌仆創(chuàng)傷，絡(luò)脈痹阻

跌仆創(chuàng)傷腹部手術(shù)臟腑經(jīng)絡(luò)受損

氣血瘀滯2021/10/1022五、蛔蟲侵襲，臍腹受擾

蛔蟲內(nèi)擾腸胃，以致氣機逆亂，胃失和降，故腹痛時作時止。痛時輾轉(zhuǎn)不安，痛止如常人，蛔蟲扭結(jié)成團，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲瘕包塊。2021/10/1023六、素體陽虛，心脾失養(yǎng)

素體陽虛或腹痛日久，損及脾陽，中陽衰憊，氣血不足，血行遲滯，臟腑經(jīng)絡(luò)，失其溫養(yǎng)，腹痛乃作，其痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，勞累加重，休息稍減脾陽不振，運化無權(quán)，故見大便溏薄心脾兩虛，臟腑失養(yǎng)，故見頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細等癥2021/10/1024不通則痛

病機特點2021/10/1025病理性質(zhì)有虛有實

2021/10/1026病理因素寒凝、濕熱、瘀血、積食2021/10/1027類證鑒別

一、腹痛與胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。2021/10/1028類證鑒別

二、腹痛與脅痛脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。2021/10/1029類證鑒別

三、腹痛與淋證淋證之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。2021/10/1030類證鑒別

四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見；霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病，上吐下瀉互見；癥積之腹痛與腹內(nèi)包塊并見，但有時也可以腹痛為首發(fā)癥狀，須注意觀察鑒別。2021/10/1031類證鑒別

五、腹痛與外科、婦科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后發(fā)熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)2021/10/1032辨證論治

一、辨證要點辨腹痛緩急辨腹痛性質(zhì)辨腹痛部位辨證結(jié)合臨床輔助檢查2021/10/1033

（一）辨腹痛緩急1．突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，因外感時邪、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)擾所致。

2．起病緩慢，病程遷延，腹痛時作時止，痛勢不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。2021/10/1034

（二）辨腹痛性質(zhì)寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實者堅滿急痛而拒按，虛寒者痛勢綿綿而喜溫喜按。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便秘，喜冷飲等癥。2021/10/1035

（二）辨腹痛性質(zhì)虛痛：病程經(jīng)久，痛勢綿綿，痛處難以定位，喜溫喜按，饑時痛作。實痛：起病急驟，病程短暫，痛勢較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。2021/10/1036

（二）辨腹痛性質(zhì)氣滯：疼痛時重時輕，以脹痛為主，痛無定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見肌膚甲錯，面色晦暗，舌質(zhì)紫等癥。2021/10/1037

（三）辨腹痛部位痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病痛在少腹，多為厥陰肝經(jīng)之病痛在小腹，多為腎與膀胱受病痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲擾2021/10/1038

（四）辨證結(jié)合臨床輔助檢查血常規(guī)，血、尿淀粉酶，拍攝腹部平片，必要時還可做腹腔鏡探查及腹部CT檢查，纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。2021/10/1039

二、治療要點治療腹痛，多以“通”字為法。但“通”者，決非單指攻下通利。具體施治時，應(yīng)視其證候的虛實寒熱，在氣在血，予以不同的治法。2021/10/1040

新病多實，痛忌補氣久病多虛，宜溫宜補寒實腹痛，慎用攻下實熱腹痛，佐用氣藥暴痛在氣，通利氣機久痛在血，活血通絡(luò)2021/10/1041

三、基本辨證分型及治療（一）寒實腹痛主癥特點：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減形寒肢冷，大便秘結(jié)或溏薄，苔白，脈弦緊。治法：溫中散寒止痛。方藥：良附丸合附子理中丸。弦2021/10/1042如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內(nèi)外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。2021/10/1043

（二）實熱腹痛主癥特點：脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃起刺或黃膩，脈沉實有力。治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加味2021/10/1044

（三）食積腹痛主癥特點：腹痛脹滿，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：輕證用保和丸，重證用枳實導(dǎo)滯丸。2021/10/1045

（四）氣滯腹痛主癥特點：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁、理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。2021/10/1046

（五）瘀血腹痛主癥特點：腹痛較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。2021/10/1047

（六）蟲擾腹痛主癥特點：臍周腹痛，時作時止。喜溫喜按，胃脘嘈雜，心煩喜嘔，甚或吐蟲、便蟲、腹中蟲瘕。治法：驅(qū)除蛔蟲，調(diào)理脾胃。方藥：宜先用烏梅丸安蛔定痛。2021/10/1048

若蟲結(jié)成團，腑氣閉結(jié)，癥見腹部攻撐作痛，嘔吐，便秘，矢氣，并有蟲瘕，苔薄膩或黃膩，脈弦，宜通里攻下，用大承氣湯加減。2021/10/1049

（七）虛寒腹痛主癥特點：腹痛綿綿，時作時休，喜溫喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，面色少華，神疲乏力，氣短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脈細無力。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加味。2021/10/1050

若腹痛下利、肢冷脈遲者，為脾腎陽虛，可用附子理中湯。若腹痛兼見嘔不能食、肢冷脈微者，此陰寒較甚，可用大建中湯。2021/10/1051演變與預(yù)后

黃疸

膽癉

胰癉

虛勞

2021/10/1052預(yù)防與調(diào)護

養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣飲食須有節(jié)制加強精神調(diào)攝2021/10/1053辨證實例舉要

鄧×，男，53歲，××××年3月初診。一年來反復(fù)左少腹劇烈疼痛，西醫(yī)診斷為腸粘連，囑其手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，遂來中醫(yī)就診。觀其顏面蒼白，表情痛苦，畏寒、納呆，大便溏薄，小便清長，匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟，無包塊索狀物，苔薄白，舌淡嫩，脈沉弱。2021/10/1054辨證思維程序

第一步：首先明確診斷，分清該病的新久緩急患者疼痛部位在左少腹，反復(fù)發(fā)作已有年余，可見腹痛診斷成立，且為久痛。明確非外科急腹痛，而為內(nèi)科腹痛。2021/10/1055

第二步：分清寒熱、虛實根據(jù)患者腹痛兼面色蒼白，畏寒便溏，小便清長，舌淡嫩，脈沉細弱，屬虛寒證。又根據(jù)患者雖少腹疼痛劇烈，但喜匍匐按腹而行以緩急迫，當為虛實夾雜之徵。2021/10/1056

第三步：分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò)根據(jù)患者疼痛部位為左少腹，少腹屬厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，故為肝經(jīng)腹痛。2021/10/1057

第四步：尚須做哪些相關(guān)檢查患者雖已診斷為腸粘連，但年過半百，且面白神疲、便溏等虛象疊現(xiàn)，故尚須做以下檢查：

1．為排除泌尿系結(jié)石，可作尿常規(guī)、腹部平片、靜脈腎盂造影或B超等檢查。

2．為排除左少腹部位相關(guān)腫瘤，可作B超、CT、MRI等檢查。2021/10/1058

第五步：確定治療方案辨證屬寒滯肝脈