陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學教案14急腹癥

PAGEPAGE4授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章急腹癥第二節(jié)急性腹膜炎基本教材：《西醫(yī)外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學目標：（一）知識目標：1.掌握：急性彌漫性腹膜炎的診斷、治療。2.熟悉：腹膜炎的病因、病理生理。3.了解：腹膜的解剖生理。（二）能力目標：通過本節(jié)課程的學習，使學生掌握急性腹膜炎的病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，培養(yǎng)學生初步診斷、處理急性腹膜炎的能力。（三）情感目標：急性腹膜炎是常見的外科急腹癥，發(fā)病急，進展快，危害大，患者腹痛明顯，不愿變換體位，通過本節(jié)課的學習，讓學生能夠理解患者的痛苦，工作中加強人文關懷。學生特點分析：本節(jié)課程和《解剖學》、《診斷學》、《病理生理學》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)基礎課程相對安排學時少，基礎較薄弱，學習本節(jié)課程可能會有一定難度。教學重點：急性彌漫性腹膜炎的病理生理、診斷、治療。教學難點：急性腹膜炎的治療。解決方法和處理措施：結(jié)合腹部解剖圖片、模擬接診急性腹膜炎患者，形象化講解急性腹膜炎的治療。教學內(nèi)容與教學活動：腹膜的解剖生理；腹膜炎的病因、病理；急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。采用理論課和見習課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學習，病案提問分組，各組提出自己的觀點。見習課學生分四小組，每位帶教老師帶一組。教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學急腹癥章節(jié)的重點內(nèi)容，本病是各種急腹癥的共同表現(xiàn)。本節(jié)課內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎，對學生綜合運用知識能力要求較高。此次教學采用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學生的學習熱情，以提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。學生可上國家精品課程資源網(wǎng)學習相關課件。教學改革：本次教學結(jié)合多種教學手段如病案導入教學法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學引導學生分析解決問題，再設置臨床情景讓學生運用所學知識診斷、處理病人，以培養(yǎng)學生臨床思維及分析解決實際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段10分鐘3分鐘5分鐘10分鐘15分鐘15分鐘5分鐘35分鐘2分鐘第十四章急腹癥第二節(jié)急性腹膜炎【解剖生理概要】1、腹膜分為相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。2、壁層腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。3、臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥刺激較為敏感，常表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。4、腹膜腔是臟、壁腹膜間潛在的間隙，男性封閉，女性借輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜腔分大小兩個腹腔，及腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。5、腹膜面積大1.7-2.0m2，是雙向半透膜，有分泌功能，炎癥時分泌大量液體稀釋毒素，有吸收功能，炎癥嚴重時，可吸收大量毒性物質(zhì)引起感染性休克?！靖拍睢扛鼓ぱ资歉骨慌K腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎?！痉诸悺堪床∫蚍郑杭毦?、非細菌性。按臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性。按發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性。按累及范圍：彌漫性、局限性?！静∫颉?、繼發(fā)性腹膜炎：a繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎b最常見原因：腹內(nèi)空腔臟器穿孔、腹壁或內(nèi)臟破裂c常見原因：腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散d其他原因：腹部手術(shù)中的腹腔污染，腹前后壁的嚴重感染e病菌：主要是胃腸道常駐菌，大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。多為混合感染。2、原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性腹膜炎）a致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌b細菌進入腹腔的途徑：血行播散（肺炎雙球菌、鏈球菌）、上行性感染（女性生殖道細菌）、直接擴散（泌尿系感染）、透壁性感染（腸內(nèi)細菌通過腸壁）【病理】1、胃腸內(nèi)容物、細菌進入腹腔后，腹膜充血、水腫并失去光澤，大量漿液性滲出稀釋毒素，出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒，加上壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，滲出液成膿。2、腹膜炎結(jié)局取決于兩方面：病人全身和腹膜局部抵抗力，細菌的數(shù)量、性質(zhì)、時間。3、腹膜炎時巨噬細胞、損傷的腹膜組織等產(chǎn)生大量細胞因子，在病程后期可損傷器官。炎癥反應終末介質(zhì)NO將阻斷三羧酸循環(huán)，造成多器官衰竭和死亡。4、腹膜大量滲液加之嘔吐、發(fā)熱致水電解質(zhì)酸堿失衡，腸脹氣膈肌抬高影響呼吸，加重休克，致死。5、年輕體壯者，病變輕的大網(wǎng)膜包裹粘連，形成局限性腹膜炎并逐漸吸收、痊愈。局部化膿可成局限性膿腫。6、腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)臟器粘連，可形成粘連性腸梗阻?！九R床表現(xiàn)】病因不同，腹膜炎癥狀可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)。臟器破裂穿孔發(fā)病突然，闌尾炎等先有原發(fā)病癥狀。1、腹痛：最主要。疼痛程度與發(fā)病原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關。劇痛，持續(xù)性，體位變動加重，疼痛先從原發(fā)部位開始，逐漸蔓延全腹。2、惡心、嘔吐：腹膜刺激反射性，可為胃內(nèi)容物、膽汁、糞水樣內(nèi)容物。3、體溫、脈搏：變化與炎癥輕重有關。4、感染中毒癥狀5、腹部體征：腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛、肌緊張。腹脹、腹式呼吸減弱或消失，腹內(nèi)移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：指腸前窩飽滿、觸痛（盆腔膿腫）。6、輔助檢查：血常規(guī)、腹部立位平片、B超、CT、腹腔穿刺、腹腔灌洗、直腸前穿刺、后穹窿穿刺?！驹\斷及鑒別診斷】病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查兒童上呼吸道感染時出現(xiàn)腹痛，應分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)引起。還需與內(nèi)科疾病、急性腸梗阻、化膿性闌尾炎穿孔、胃十二指腸穿孔、急性膽道感染、、宮外孕破裂鑒別?！局委煛?、非手術(shù)治療：適應癥：適于病情較輕，病程超24h，腹部體征減輕或不能耐受手術(shù)者。也作為術(shù)前準備。（1）體位：半臥位，減少毒素吸收，改善呼吸、循環(huán)。肢體活動，以防下肢靜脈血栓形成。休克病人采取休克體位。（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂（4）抗生素：目前多主張三代頭孢類單用，過去常用的氨芐西林、氨基糖甙類和甲硝唑三聯(lián)療法現(xiàn)很少使用。（5）補充熱量和營養(yǎng)支持（6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧2、手術(shù)治療：絕大多數(shù)需手術(shù)治療（1）手術(shù)適應證：①非手術(shù)治療6-8h，癥狀、體征不緩解反而加重②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸穿孔③腹腔內(nèi)炎癥較重，大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克表現(xiàn)④病因不明，且無局限趨勢。（2）麻醉方法：全麻、硬外，個別危重者可局麻。（3）原發(fā)病處理：切口根據(jù)病變部位定，右旁正中切口好。先探查，查明腹膜炎病因后再決定處理辦法。（4）徹底清潔腹腔（5）充分引流：放置引流管指征：a壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除b為預防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏c手術(shù)部位有較多滲血、滲液d已形成局限性膿腫。（6）術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、營養(yǎng)支持、保持引流管通暢。引流每日小于10ml，非膿性，全身情況好可拔管。本章總結(jié)：急性腹膜炎是急腹癥的共同表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)、診斷及治療是本節(jié)課的重點。課堂講授應用PPT及板書。通過“一位腹痛患者開始腹痛范圍局限，未及時治療，逐漸變成全腹壓痛，開腹見滿腹腔膿液”導入本節(jié)內(nèi)容。提問學生：腹膜的構(gòu)成？大腹腔？小腹腔？結(jié)合解剖圖片PPT復習解剖生理知識。提問學生：什么疾病可引起腹膜炎？啟發(fā)式教學引導學生分析可能的病因。對照解剖圖片PPT講解細菌進入腹腔的途徑。重點。結(jié)合臨床病例講解。結(jié)合病理、病理生理及診斷知識啟發(fā)學生腹膜炎都有哪些表現(xiàn)。重點結(jié)合臨床病例講解。重點、難點結(jié)合臨床實際病例講解。以PPT實物圖及手術(shù)引流講解引流管的放置。課后思考題：一位年輕女性1周前出現(xiàn)上腹痛，未就診，腹痛逐漸加重并蔓延全腹，有反跳痛、肌緊張，你接診后如何檢查，處理？

授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章急腹癥第三節(jié)急性闌尾炎基本教材：《西醫(yī)外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學目標：（一）知識目標：1.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。2.熟悉：急性闌尾炎的病因、病理。3.了解：闌尾的解剖生理。（二）能力目標：通過本節(jié)課程的學習，使學生掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，培養(yǎng)學生初步診斷、處理急性闌尾炎的能力。（三）情感目標：急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，發(fā)病率高，患者腹痛明顯，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，通過本節(jié)課的學習，讓學生能夠理解患者的痛苦，工作中加強人文關懷。學生特點分析：本節(jié)課程和《解剖學》、《診斷學》、《病理生理學》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)基礎課程相對安排學時少，基礎較薄弱，學習本節(jié)課程可能會有一定難度。教學重點：急性闌尾炎的診斷、治療。教學難點：急性闌尾炎的病理及治療。解決方法和處理措施：結(jié)合闌尾解剖圖片、模擬接診急性闌尾炎患者，形象化講解急性闌尾炎的病理及治療。教學內(nèi)容與教學活動：闌尾的解剖生理；闌尾炎的病因、病理；急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。采用理論課和見習課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學習，病案提問分組，各組提出自己的觀點。見習課學生分四小組，每位帶教老師帶一組。教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學急腹癥章節(jié)的重點內(nèi)容，本病是最常見的外科急腹癥。本節(jié)課內(nèi)容較為簡單，但要掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎，對學生綜合運用知識能力要求較高。此次教學采用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學生的學習熱情，以提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。學生可上國家精品課程資源網(wǎng)學習相關課件。教學改革：本次教學結(jié)合多種教學手段如病案導入教學法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學引導學生分析解決問題，再設置臨床情景讓學生運用所學知識診斷、處理病人，以培養(yǎng)學生臨床思維及分析解決實際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段20分鐘8分鐘10分鐘20分鐘5分鐘35分鐘2分鐘第十四章急腹癥第三節(jié)急性闌尾炎【解剖生理概要】（一）、出生后逐漸萎縮的器官，胚胎期隨大腸旋轉(zhuǎn)逐漸下降至右下腹。（二）、闌尾長短粗細不一，一般長5-10cm，直徑0.5-0.7cm，其系膜由兩層腹膜組成一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管，淋巴管和神經(jīng)，并短于闌尾，致闌尾卷曲成袢狀或半圓弧形。（三）、沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤即可找到闌尾基底部。（四）、闌尾基底部與盲腸的關系恒定，其位置也隨盲腸位置變異。并不都在麥氏點（McBurney點—右髂前上棘至臍連線的中外1/3處），一般在右下腹部，可高至肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚或越過中線至左側(cè)。闌尾尖端指向的方向有四種類型：1、盲腸后指向上方，占大多數(shù)。2、指向盆腔和髂窩，約占1/3。3、回腸前或后方指向臍，僅少數(shù)。4、盲腸右外側(cè)，也少見。（五）、闌尾動脈是一個無側(cè)枝的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，當血運發(fā)生障礙時易致闌尾壞死。一部分病人還有副動脈，源于盲腸后動脈，供應闌尾根部組織。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈。當闌尾有炎癥時，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟，具有一定的免疫功能，60歲以后的淋巴濾泡漸消失，故切除成人的闌尾，無損于免疫功能。闌尾位置：（闌尾位置：（1）回腸前位（2）盆位（3）盲腸后位（4）盲腸下位（5）盲腸外側(cè)位（6）回腸后位居急腹癥首位，死亡率≤0.1%。男/女2-3：1【病因】1、 闌尾管腔阻塞：細、卷、窄；食物殘渣，糞石，異物，蛔蟲，腫瘤。2、 胃腸道疾病影響3、 細菌入侵管壁【病理】1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎——局限性腹膜炎3、壞疽性及穿孔性闌尾炎，穿孔部位多在根部或近端——彌漫性腹膜炎4、闌尾周圍膿腫【臨床表現(xiàn)】癥狀：①腹痛：相應部位，程度；轉(zhuǎn)移性右下腹痛，約70%-80%，穿孔后，壓力驟降，疼痛減輕。②胃腸道癥狀。里急后重，和尿痛（盆位，炎癥刺激直腸）③全身癥狀：早期乏力，頭疼等，嚴重時出現(xiàn)相應癥狀。2、體征：①右下腹壓痛。②腹膜刺激征象：腹肌緊張，反跳痛（Blumberg征），腸鳴音減弱或消失等。常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿，壞疽或穿孔的階段。（小兒，老人，孕婦，肥胖，虛弱的病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。）③其他可協(xié)助診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗直腸指診3、實驗室檢查：血常規(guī)：一般WBC10～15×109/L，WBC>18×109/L時，說明炎癥波及腹腔，正常時也不能排除闌尾炎。尿常規(guī)：盲腸后位闌尾炎可刺激右側(cè)輸尿管，出現(xiàn)少量RBC和WBC。4、其他特殊檢查：鋇劑灌腸、B超、同位素掃描、CT?！驹\斷及鑒別診斷】病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查鑒別：①胃十二指腸疾?。荷舷来┛?，急性胃腸炎。②婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕、盆腔炎、輸卵管炎。③右輸尿管結(jié)石④急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤膽囊炎⑥美克爾憩室炎⑦其他：右側(cè)肺炎、胸膜炎、結(jié)核、腫瘤等?！局委煛?、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療：適應癥：急性單純性、輕型化膿性、闌尾周圍膿腫針刺、穿刺抽膿、抗生素、其他療法2、手術(shù)治療：診斷明確、盡早手術(shù)闌尾切除術(shù)要點：（1）、麻醉（2）、切口（3）、尋找闌尾（4）、處理闌尾系膜（5）、特殊情況時：逆行切除，無法包埋時用附近脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。盲腸壁荷包或盲腸部分切除。（6）并發(fā)癥：腹腔殘余膿腫——引流內(nèi)外瘺門靜脈炎切口感染腹膜炎、腹腔膿腫（術(shù)后）出血糞瘺殘株炎：殘端>1cm。腸粘連，腸梗阻本章總結(jié)：急性闌尾炎是最常見外科急腹癥，臨床表現(xiàn)、診斷及治療是本節(jié)課的重點。課堂講授應用PPT及板書。通過“一位轉(zhuǎn)移性右下腹痛的患者，延誤治療后出現(xiàn)多臟器功能障礙，剖腹診斷闌尾炎”導入本節(jié)內(nèi)容。結(jié)合解剖圖片及模式圖PPT復習解剖生理知識。提問學生：闌尾的體表定位？啟發(fā)式教學引導學生分析可能的病因。難點結(jié)合動畫、病理組織圖片講解不同類型闌尾炎。重點結(jié)合臨床病例講解。結(jié)合PPT圖片講解其他體征。提問：根據(jù)已學知識，說出幾種需要和急性闌尾炎相鑒別的疾病。重點、難點結(jié)合臨床實際病例講解。使用PPT手術(shù)圖解講解手術(shù)方法。課后思考題：年輕女性出現(xiàn)右下腹痛，可能是何種疾病，如何檢查？

授課教案（首頁）課程名稱：《西醫(yī)外科學》任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：10級中醫(yī)學專業(yè)授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章急腹癥第四節(jié)膽道感染及膽石病基本教材：西醫(yī)外科學（新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）李乃卿主編，中國中醫(yī)藥出版社出版。自學資源：1、《外科學》第8版人民衛(wèi)生出版社2、《黃家駟外科學》人民衛(wèi)生出版社3、丁香園網(wǎng)站教學目標：（一）知識目標：1.了解膽道感染及膽石癥的病因病理。2.掌握膽道感染及膽石癥的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。3.熟悉非手術(shù)療法的適應癥及具體措施。（二）能力目標：要求學生通過本章節(jié)的學習，初步具備正確診斷和治療膽道感染及膽石癥的能力。情感目標通過本節(jié)課的學習,培養(yǎng)學生以人為本、以病人為中心，關心愛護病人的情感，激發(fā)學生主動深入學習膽道疾病的興趣。學生特點分析：學習《西醫(yī)外科學》的學生已經(jīng)學習了《中醫(yī)外科學》、《診斷學》等基礎課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習。中醫(yī)基本功已經(jīng)扎實，但西醫(yī)基礎較為薄弱，雖有初步的臨床能力，仍需加強西醫(yī)思維訓練。教學重點：1.膽道感染及膽石癥臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。2.非手術(shù)療法的適應癥及具體措施。教學難點：1.膽道感染與膽石癥相關的病理過程。2.膽石形成機理。解決方法和處理措施：1.通過病案舉例、圖片、手術(shù)錄像等講解膽道感染及膽石癥的診斷和治療。2.通過逐條分析講解膽石形成機理。教學內(nèi)容與教學活動：教學組織形式以教師講授為主，穿插學生討論。教學媒體的選擇和使用方法：理論教學采用多媒體教學，用圖片、錄像展示的方法加深學生對膽道疾病的印象。通過案例教學使學生對膽道疾病的診斷和治療有一個感性的認識，提高學習興趣。教學反思與評價：該教學單元是臨床常見的急腹癥之一，有些同學生活中有所接觸，所以，同學好理解，并且實用。此次，教學采用多媒體，形象生動真切，加入了病案分析、職業(yè)醫(yī)師考試、研究生考試試題，多層次吸引學生，提高學生的感性認識，提高教學效果。板書設計和課件：教學課件為自己制作的PPT，包含該節(jié)課程教學重點、教學目標，病案舉例，典型圖片，手術(shù)錄像，本章節(jié)小結(jié)和復習思考題。教學改革：1.啟發(fā)式的教學方法：本節(jié)以教師講解為主，融入啟發(fā)式教學方法，變獨白式教學為對話式教學，質(zhì)疑設問，引導學生回答。2.案例式教學：采取典型病例教學法，提起學生進一步鉆研的興趣。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段10分鐘10分鐘5分鐘15分鐘10分鐘15分鐘15分鐘10分鐘10分鐘第十四章急腹癥第四節(jié)膽道感染及膽石癥一解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌等部分。分為肝內(nèi)膽管及肝外膽管。一、肝內(nèi)膽管：毛細膽管→肝段、葉膽管→左右肝管二、肝外膽道分為膽囊、肝總管和膽總管三部分（1）膽囊gallbladder膽囊的前方為腹前外側(cè)壁；后為十二指腸；上為肝右縱溝前部；下為橫結(jié)腸。其中前、后、下均為間接的相貼關系，僅上方與肝直接相連。四方毗鄰關系中均有重要意義。（2）肝總管commonhepaticduct肝總管上端由左右肝管合成，下端與膽囊管合成膽總管。這些管道均位于肝十二指腸韌帶根部，肝總管和膽囊管與肝之間形成膽囊三角，有膽囊動脈通過cysticartery。（3）膽總管commonbileduct:共分四段，各段均有解剖特點：①、十二指腸上段此段位于肝十二指腸韌帶右緣，其特點是：表淺易剝離。②、十二指腸后段此段位于十二指腸上部之后，其特點是：通過網(wǎng)膜孔可探查。③、胰腺段此段位于胰頭內(nèi)或胰頭后面的溝內(nèi)及胰與十二指腸降部之間的后方下行，其特點是：將十二指腸降部由外側(cè)分離后翻向前方，可暴露和探查。④、十二指腸壁內(nèi)段其特點是：與胰管匯合后形成略膨大局部管腔，即形成肝胰壺腹hepatopancreaticampulla，穿入十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，開口于十二指腸乳頭。三、膽囊三角：膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。4、膽囊和膽管的生理在正常情況下，肝細胞每日可分泌膽汁600-1000ml。5、膽囊的作用：濃縮和儲存膽汁；排出膽汁；調(diào)節(jié)膽道壓力；每日可分泌粘液20ml，起潤滑作用以保護膽道粘膜不致受損。6、膽管起輸送膽汁的作用，當膽總管內(nèi)壓＞40kPa(300mmH2O）時，則肝膽汁停止分泌。二特殊檢查一、超聲檢查（1）診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)＞90％；肝外膽管70％左右；肝內(nèi)膽管＞60％。（2）鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸＞90％（3）診斷其他膽道疾?。?）術(shù)中B超：引導穿刺、取石二、X線檢查三、CT、核磁共振檢查無創(chuàng)檢查四、術(shù)中、術(shù)后膽管造影檢查五、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查和取石六、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流(PTCD)適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。操作有一定盲目性，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥。七、內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影ERCP三膽石病概述包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病。膽囊炎與膽石癥關系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在膽囊炎的病例中，95％屬結(jié)石性的，余者為非結(jié)石性膽囊炎。膽石按其組成成分的不同，分為三類：（1）膽固醇結(jié)石：可多種形態(tài)的黃色結(jié)石；（2）膽色素結(jié)石：結(jié)石呈棕黑色或棕褐色；（3）混合性結(jié)石：結(jié)石形狀和顏色可多樣。一、膽囊結(jié)石3“f”多發(fā)：fat；female；forty。1、主要臨床表現(xiàn)（1）消化不良等胃腸道癥狀；（2）膽絞痛是其典型表現(xiàn)；（3）Mirizzi綜合征；（舉例）（4）膽囊積液；（5）其他：①繼發(fā)性膽總管結(jié)石；②膽源性胰腺炎；③結(jié)石壓迫致膽囊十二指腸瘺，結(jié)石經(jīng)瘺排入小腸引起腸梗阻（結(jié)石性腸梗阻）；④膽囊癌變。2、診斷（1）病史和臨床表現(xiàn)可為診斷提供有益線索，確診需影像學檢查。（2）B超檢查是首選方法，診斷膽囊結(jié)石的正確率在96％以上。（3）CT、MRI等檢查也可顯示膽囊結(jié)石，在必要時可采用。3、治療（1）首選方法是膽囊切除，效果確切。應及時行膽囊切除術(shù)。（2）膽囊切除時如有下列情況應同時探查膽總管：①術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石（梗阻性黃疸表現(xiàn)或病史；反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎；胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴張）。②術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑＞1cm，管壁增厚；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。（3）腹腔鏡膽囊切除是具有較多優(yōu)點的微創(chuàng)手術(shù)，禁忌證包括：①疑有膽囊癌變；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄；③腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；④疑有腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥有出血傾向或凝血功能障礙；⑦Mirizzi綜合征；⑧合并膽腸瘺；⑨心肺等重要器官功能障礙而難以耐受手術(shù)者。（4）對于年老，有嚴重心血管疾患等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶石療法。第四節(jié)膽道感染1、分類：按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分急性和慢性炎癥。2、膽道感染與膽石病互為因果關系。膽石癥容易引起細菌感染。而膽道感染又可誘發(fā)結(jié)石形成。3、約95％的膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；約5％的膽囊炎無膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。4、急性膽管炎病人大多有膽道梗阻因素存在。如梗阻未能解除，感染未被控制，病情繼續(xù)發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。5、急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC又稱急性重癥型膽管炎。一、急性結(jié)石性膽囊炎1、臨床特點及診斷（1）女性多見，發(fā)作前常有右上腹間歇性隱痛不適史，急性發(fā)作的典型表現(xiàn)是突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，病人常有低熱，但多無畏寒，部分病人可出現(xiàn)黃疸。（2）體格檢查：右上腹的腹膜刺激征，Murshy征陽性，可捫及腫大而有觸痛的膽囊。（3）實驗室檢查（4）影像學檢查2、治療遲早要接受手術(shù)治療。（1）非手術(shù)療法可作為治療手段，或作為術(shù)前準備內(nèi)容。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療后病情能夠控制，可以在日后行擇期手術(shù)。（2）手術(shù)治療手術(shù)時機年老體弱的高危病人，應爭取做擇期性手術(shù)。急診手術(shù)適用于：①發(fā)病在48～72小時以內(nèi)；②非手術(shù)治療無效且病情惡化；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。二、急性非結(jié)石性膽囊炎病因尚不清楚。本病男性多見，臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高，因而在治療方面，多數(shù)學者認為本病確診后應及早手術(shù)治療。三、急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎重癥階段，即急性重癥型膽管炎。最常見的梗阻因素是膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲和膽管狹窄，其它因素則相對少見。膽管梗阻后，管內(nèi)壓力會升高。細菌和毒素損害肝細胞并逆流入血。繼而造成全身性感染和多器官功能損害。1、臨床表現(xiàn)（1）多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。（2）起病急，病情進展快，除有膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。即Reynolds五聯(lián)征。（3）實驗室檢查（4）影像學檢查2、診斷結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20×109／L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。3、治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流膽汁，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。（1）非手術(shù)治療既是治療手段，又可作為術(shù)前準備?？股丿煼ǎ患m正水鹽和酸堿失衡；補液療法；對癥與支持治療。（2）手術(shù)治療常用膽總管切開減壓T管引流術(shù)。（3）非手術(shù)方法置管減壓引流常用PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD)。如PTCD或ENAD治療后病情無改善，應及時改行手術(shù)治療。課堂互動：AOSC病人急救處理時，最關鍵措施是什么？典型病案：女性，48歲，已婚，2天前無明顯誘因突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛、陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩部放射痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體檢：T39.6℃、分P126次/分、R22次/分、BP80/60mmHg；神志淡漠、精神萎靡，皮膚、鞏膜明顯黃染。腹平坦，右上腹有壓痛，反跳痛可疑。實驗室檢查：白細胞19.6×109/L，中性粒細胞0.83×1012/L；紅細胞3.0×1012/L。既往有膽結(jié)石病史3年。1、你認為患者的診斷是什么？分析：患者有典型的Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及神經(jīng)精神癥狀；實驗室檢查:白細胞、中性粒細胞增高；既往有膽結(jié)石病史；因此，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和既往病史可確診為急性梗阻性化膿性膽管炎。2、處理原則是什么？分析：立即解除膽道梗阻減壓引流，積極控制感染，挽救病人生命。常用的減壓方法包括：膽總管切開取石、T管引流術(shù)；鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）。3.患者在硬膜外麻醉下行膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)，術(shù)后常見的并發(fā)癥可能有哪些？分析：術(shù)后常見的并發(fā)癥可能有：①出血：結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血、凝血功能差；②膽瘺：膽管損傷、下端梗阻、T管引流不暢、滑脫；③感染：膈下感染、引流液逆流；④多器官功能衰竭。4.患者術(shù)中放置T管的目的是什么？分析：放置T管的目的：①支撐膽道②引流膽汁和減壓③引流殘余結(jié)石④術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石。板書并結(jié)合多媒體多媒體教學圖片展示多媒體教學PPT圖片啟發(fā)式教學結(jié)合病案教學多媒體教學多媒體教學PPT圖片多媒體教學PPT圖片討論式教學討論式教學

授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章急腹癥第五節(jié)重癥胰腺炎基本教材：《西醫(yī)外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學目標：（一）知識目標：1.掌握：重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2.熟悉：重癥胰腺炎的病因、病理、病理生理。3.了解：重癥胰腺炎的解剖生理。（二）能力目標：通過本節(jié)課程的學習，使學生掌握重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則，培養(yǎng)學生初步診斷、處理重癥胰腺炎的能力。（三）情感目標：重癥胰腺炎是急性胰腺炎的危重類型，病情進展快、死亡率高，通過本節(jié)課的學習，讓學生能夠理解患者及家屬的痛苦，工作中加強人文關懷。學生特點分析：本節(jié)課程和《解剖學》、《診斷學》、《病理生理學》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)基礎課程相對安排學時少，基礎較薄弱，學習本節(jié)課程可能會有一定難度。教學重點：重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。教學難點：重癥胰腺炎的病理生理。解決方法和處理措施：結(jié)合胰腺解剖圖片、模擬接診重癥胰腺炎患者，形象化講解重癥胰腺炎的病理生理及診斷、治療。教學內(nèi)容與教學活動：胰腺的解剖生理；重癥胰腺炎的概念、病因病理、病理生理；重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。采用理論課和見習課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學習，病案提問分組，各組提出自己的觀點。見習課學生分四小組，每位帶教老師帶一組。教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學急腹癥章節(jié)的重點內(nèi)容，本病是急腹癥中死亡率很高的一種疾病。本節(jié)課內(nèi)容較為復雜，要掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎，對學生綜合運用知識能力要求較高。此次教學采用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學生的學習熱情，以提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。學生可上國家精品課程資源網(wǎng)學習相關課件。教學改革：本次教學結(jié)合多種教學手段如病案導入教學法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學引導學生分析解決問題，再設置臨床情景讓學生運用所學知識診斷、處理病人，以培養(yǎng)學生臨床思維及分析解決實際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段15分鐘3分鐘15分鐘15分鐘20分鐘10分鐘20分鐘2分鐘第十四章急腹癥第五節(jié)重癥胰腺炎【解剖生理概要】解剖：周圍主要毗鄰關系為：居左、右兩器官間，上、下兩條血管間，前為平行管道，后為“十字”管道。（1）右側(cè)的胰頭headofpancreas被十二指腸環(huán)繞，二者結(jié)合緊密并有管道連通不可分離，其前后各有二束血管，即胰十二指腸上、下血管。（2）左側(cè)的胰尾tailofpancreas抵住脾門，二者借脾腎韌帶連結(jié)，內(nèi)有脾血管(常有返回營養(yǎng)胰尾的血管通過)。（3）上為腹腔干celiactrunk，其分支于其上緣向右(肝總動脈)、左(脾動脈)走行。二者沿途有大量分支進入胰腺，即胰十二指腸上前動脈、胰十二指腸上后動脈、胰背動脈、胰橫動脈、胰大動脈、胰尾動脈。（4）下為腸系膜上血管superiormesentericartery，系住胰頸。（5）前緣為橫結(jié)腸系膜mesocolontransversum，其前上面對小網(wǎng)膜囊，前下面對結(jié)腸下區(qū)的小腸系膜竇。（6）后為左右兩腎及其間的“十字”大血管(主動脈和腎動脈，下腔靜脈和腎靜脈)，門靜脈portalvein及其屬支也均位于其后，但與胰腺之間有豐富的疏松結(jié)締組織，易分離。（7）在胰腺的長軸內(nèi)有縱貫的胰管pancreaticduct，常位于腺體中、后1/3處。生理功能：（1）外分泌：分泌胰液（胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶）（2）內(nèi)分泌：分泌胰島素、胰高血糖素、胰多肽等【概念】重癥胰腺炎是胰腺的急性出血性壞死性炎癥，其病理變化涉及胰腺和胰外組織，臨床上呈急腹癥表現(xiàn)，并伴有休克及一個或多個重要器官功能的嚴重損害。約占急性胰腺炎的10%，兇險、死亡率高。【病因病理】尚未完全明白了，是多種復合因素致病。病理基礎：胰管梗阻、血循障礙。1、病因（1）共同通道學說—膽源性胰腺炎約70％的人膽胰管共同開口于Vater壺腹，由于多種原因，包括壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞，或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，或十二指腸乳頭炎、開口纖維化，或乳頭旁十二指腸憩室等，均使膽汁返流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。（2）胰外分泌亢進—胰管梗阻學說酒精性胰腺炎長期酗酒致肝、腦、胰腺損害，刺激腸促胰液素釋放刺激胰液分泌，還可造成胰管內(nèi)蛋白沉積梗阻，并有促十二指腸乳頭收縮作用。（3）十二指腸逆流學說上消化道梗阻、胃大部切除畢Ⅱ式后輸入袢綜合征后腸腔已被激活的胰酶逆入胰管導致胰腺自身消化。高位小腸梗阻。（4）飲食因素暴飲暴食等誘發(fā)膽道疾病，乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。（5）其他因素手術(shù)、創(chuàng)傷、多種藥物、甲旁亢、高鈣血癥、ERCP?！静±砩怼?、病理解剖胰腺腫大、質(zhì)硬，實質(zhì)有棕黑色出血灶、壞死灶和膿腫形成，血性腹水。周圍組織融解壞死、皂化斑。鏡下：壞死灶周炎性區(qū)域圍繞，小動脈血栓形成，胰腺假性囊腫。2、病理（1）胰蛋白酶原活化：胰蛋白酶激活多種胰酶磷脂酶—融解磷脂—組織壞死膠原酶—損傷血管引起出血脂肪酶—胰周脂肪壞死—脂肪酸與鈣離子結(jié)合—皂化斑—血鈣降低—面肌、手足抽搐強力纖維酶—胰腺小葉間血管壞死性炎癥或栓塞—缺血壞死（2）低血容量胰腺壞死分解產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)（血管舒緩素、緩激肽、前列腺素）可使周圍血管擴張、通透性增加。嘔吐失液毒素損害心肌共同作用可出現(xiàn)休克。（3）高血糖胰腺損傷，胰島素分泌下降（4）ARDS、MSOF并發(fā)ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎時釋放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降。上述血管活性物質(zhì)的釋放及氧自由基對肺毛細血管內(nèi)皮的毒性作用。使肺微循環(huán)障礙，致肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡塌陷融合，加之腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀和體征：①腹痛：飽餐飲酒后，劇痛，常在左上腹向左肩、腰背放射。水腫性胰腺炎的腹痛，一般解痙藥可緩解，并發(fā)大量胰液外滲，或發(fā)展為壞死性，常出現(xiàn)全腹痛伴雙側(cè)腰背部脹痛。疼痛強度與病變程度相一致。腹痛位置與病變部位有關：胰頭右上腹痛，向右肩放射胰尾左上腹痛為主，向左肩放射全胰束帶狀腰背疼痛。②腹脹:腹腔N叢受刺激致腸麻痹。早期反射性、后期炎癥性。通常也反映病情的嚴重程度。③發(fā)熱：④黃疸：⑤休克⑥皮膚瘀斑：Grey-Turner征（腰季肋下腹瘀斑）、Cullen征（臍周）⑦手足抽搐⑧ARDS、MSOF實驗室檢查：一般檢查：WBC升高，尿比重增高，肝功、凝血、血氣異常血鈣：低于1.75mmil/l預后不良胰酶測定血淀粉酶數(shù)h升高，24h高峰，4-5天漸正常。尿淀粉酶24h開始升，48h高峰，1-2周正常。血酶大于500U/dl（正常40-180），尿酶升高(正常80-300），血清淀粉酶同工酶升高，淀粉酶清除率/肌酐清除率大于5。胰淀粉酶測定值越高，診斷準確率越高，但高低程度與病變嚴重程度不一定成正比。血清脂肪酶升高（正常23-300）有意義胸腹水淀粉酶其他輔助檢查胸腹部X線：腹部可見局限或廣泛性腸麻痹（無張力性小腸擴張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。B超與CT：均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示?！驹\斷及鑒別診斷】臨床診斷標準：突發(fā)上腹劇痛，惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征；經(jīng)檢查除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥；具有以下4項中2項可診斷重癥胰腺炎①血尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情惡化②血性腹水，其中淀粉酶增高③難復性休克④BUS、CT提示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤分級標準：Ⅰ級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn)Ⅱ級：有1個或1個以上的重要器官功能衰竭。器官功能衰竭依據(jù)：肺：呼吸困難，頻率＞35次/分，PaO2＜60mmHg腎：尿量＜500ml/24h，BUN≥7mmol/L，Cr≥177umol/L；肝：黃疸，膽紅素＞34ummol/L，GPT達正常2倍；胃腸：腸麻痹，嘔吐或黑便，估計出血＞1000ml，胃鏡見粘膜糜爛、潰瘍；心：低血壓、心率≤54次/分，或＞130次/分，平均動脈壓≤49mmHg；腦：神志模糊、譫妄、昏迷凝血功能：PT、APTT延長，血小板＜8萬/mm3，纖維蛋白原＜150-200mg/dl。鑒別診斷：消化道潰瘍穿孔急性膽囊炎急性腸梗阻【治療】重癥胰腺炎治療原則：創(chuàng)造條件使胰腺處于充分休息狀態(tài)；阻斷及限制胰腺炎癥發(fā)展；解除可能的發(fā)病因素；補充血容量，糾正休克；清除胰腺的壞死組織和含有胰酶的毒性滲液；營養(yǎng)支持，提高機體抗病能力；防治并發(fā)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當?shù)闹委煼椒ā１M量減少胰液分泌，即“胰腺休息療法”，防止感染以及防止MODS的發(fā)生。1、非手術(shù)治療：急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。

（1）禁食（2）鼻胃管減壓

（3）補充血容量

（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑

（5）支持治療

（6）抗生素的應用:確診后立即使用，環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢他啶、泰能等

（7）腹腔灌洗（8）臟器支持治療中藥治療：中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）；中藥靜脈制劑（生脈注射液等）；外敷藥物（如六合丹等）。2、手術(shù)治療適應證①胰腺壞死并發(fā)感染形成膿腫或出現(xiàn)敗血癥。②并發(fā)腹腔內(nèi)大出血或出現(xiàn)假性囊腫破裂并發(fā)癥。③系明確外科原因引起的胰腺炎，如膽石癥、輸入袢綜合征等，旨在去除病因。④非手術(shù)治療臨床無效的。手術(shù)方式：三腔造瘺、胰周引流術(shù)、壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)本章總結(jié)：重癥胰腺炎是嚴重的急腹癥，臨床表現(xiàn)、診斷及治療是本節(jié)課的重點。課堂講授應用PPT及板書。通過“一位年輕男性與朋友聚會，暴飲暴食、飲酒后出現(xiàn)腹痛”導入本節(jié)內(nèi)容。結(jié)合解剖圖片及模式圖PPT復習解剖生理知識。提問學生：胰腺的生理功能？然后引導復習生理知識。啟發(fā)式教學引導學生分析可能的病因。難點結(jié)合解剖、病理組織圖片講解。重點。結(jié)合臨床病例講解。結(jié)合患者影像學資料講解其表現(xiàn)。重點結(jié)合臨床實際病例講解。使用PPT手術(shù)圖解講解手術(shù)方法。課后思考題：接診急性腹痛，如何確定患者是否患胰腺炎？

授課教案（首頁）課程名稱：《西醫(yī)外科學》任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：10級中醫(yī)學專業(yè)授課時間：2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十四章第六節(jié)腸梗阻基本教材：西醫(yī)外科學（新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）李乃卿主編，中國中醫(yī)藥出版社出版。自學資源：1、《外科學》第8版人民衛(wèi)生出版社2、《胃腸外科學》人民衛(wèi)生出版社教學目標：（一）知識目標：1.掌握腸梗阻臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉不同病因腸梗阻的臨床特征、診斷和治療原則。3.了解腸梗阻病因、分類。（二）能力目標：要求學生通過本章節(jié)的學習，初步具備正確診斷和治療腸梗阻的能力。情感目標通過本節(jié)課的學習,學生了解腸梗阻的基本知識,能對腸梗阻患者有更多的理解和關愛,培養(yǎng)對急性腹痛患者正確的臨床思維能力和處置策略。學生特點分析：學習《西醫(yī)外科學》的學生已經(jīng)學習了《中醫(yī)外科學》、《診斷學》等基礎課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習。中醫(yī)基本功已經(jīng)扎實，但西醫(yī)基礎較為薄弱，雖有初步的臨床能力，仍需加強西醫(yī)思維訓練。教學重點：1.腸梗阻臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.腸梗阻的病理生理。教學難點：1.腸梗阻的病理生理。2.單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別診斷。解決方法和處理措施：1.通過病案舉例、圖片、X線片等講解腸梗阻的診斷和治療。2.通過對比分析講解單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別，幫助學生理解。教學內(nèi)容與教學活動：教學組織形式以教師講授為主，穿插學生討論。教學媒體的選擇和使用方法：理論教學采用多媒體和板書結(jié)合方法教學，用圖片展示的方法加深學生對各型腸梗阻的印象。通過案例教學使學生對腸梗阻的診斷和治療有一個感性的認識，提高學習興趣。教學反思與評價：該教學單元是臨床常見的急腹癥之一，有些同學生活中有所接觸，所以，同學好理解，并且實用。此次，教學采用板書和多媒體結(jié)合，形象生動真切，加入了病案分析、職業(yè)醫(yī)師考試、研究生考試試題，多層次吸引學生，提高學生的感性認識，提高教學效果。板書設計和課件：教學課件為自己制作的PPT，包含該節(jié)課程教學重點、教學目標，病案舉例，對比要點，典型X線片，本章節(jié)小結(jié)和復習思考題。教學改革：1.啟發(fā)式的教學方法：本節(jié)純理論教學，比較抽象，以教師講解為主，但應融入啟發(fā)式教學方法，變獨白式教學為對話式教學，質(zhì)疑設問，引導學生回答。2.案例式教學：采取案例導入式教學法，提起學生進一步鉆研的興趣。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘10分鐘15分鐘15分鐘10分鐘10分鐘5分鐘5分鐘5分鐘第十四章急腹癥第六節(jié)腸梗阻重點內(nèi)容：腸梗阻的病因分類、臨床表現(xiàn)、治療原則單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑒別常見的幾類小腸梗阻特點病案導入

患者，男，３２歲，飽食后于６小時前感臍周不適，漸加重并感腹脹、腹痛，惡心，未吐。于街道診所診斷為急性胃腸炎后予口服氟哌酸（４粒）治療。３小時前腹痛加重，呈陣發(fā)性絞痛，否認向它處放射。再于地段衛(wèi)生院診斷為急性單純性闌尾炎后予抗感染保守治療（具體治療措施及用藥不詳）。１小時前因癥狀無緩解遂轉(zhuǎn)至我院。自發(fā)病后患者未進飲食，排小便１次，色黃，約１５０ｍｌ，未解大便亦無自肛門排氣。患者曾于５年前因急性闌尾炎住院治療（具體治療不詳），后又兩度因同一診斷住院，治療同前，否認曾行闌尾切除術(shù)。查體：Ｔ：36.5。C，Ｐ：120次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg。平臥，自主體位，面色蒼白，唇干燥，胸式呼吸為主。腹膨隆，見腸形。無腹肌緊張，臍周偏右側(cè)廣泛輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏癥陰性。臍周叩診廣泛鼓音，移動性濁音陽性。腸鳴音：８次／分，聞及氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞：5.5×1012／Ｌ，血紅蛋白：17ｇ／Ｌ，白細胞：8.0×109／Ｌ中性粒：0.78，淋巴：0.22。Ｘ線立位平片示：回腸末端多處氣液平面。1、診斷：2、詳述該患者第一診斷的診斷序列過程及診斷依據(jù)。3、簡述該患者治療要點。定義：腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道，稱腸梗阻。解剖生理1.小腸解剖生理小腸長3－5米，包括十二指腸、空腸和回腸腸壁分為漿膜、肌層（外縱內(nèi)環(huán)）、粘膜腸粘膜表面有大量絨毛，絨毛為腸上皮細胞覆蓋包括柱狀、杯狀及內(nèi)分泌細胞小腸主要功能是消化、吸收和分泌激素2.結(jié)腸解剖生理病因分類：1、機械性腸梗阻（外壓、內(nèi)堵、腸壁病變）最常見2、動力性腸梗阻（麻痹性、痙攣性）無器質(zhì)性的腸腔狹窄，較機械性腸梗阻為少3、血運性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行4、高位（空腸上段）5、低位（回腸末段及結(jié)腸）6、單純性7、絞窄性（腸壁有血運障礙）8、完全性9、不完全性病理和病理生