體格檢查(心肺)

體格檢查（心肺）

2021/10/101儀表和儀態(tài)1、穿工作服、戴工作帽及口罩、穿戴整齊，儀表端莊、對(duì)病人態(tài)度和藹；2、站著與患者談話時(shí)要面對(duì)患者，保持一定距離(約60cm)3、姿勢(shì)要端正，可以稍稍彎腰，不能身斜體歪。4、不要下意識(shí)做小動(dòng)作，如擺弄衣服，咬手指，玩打火機(jī)等，有失莊重。5、站時(shí)不要抱肘，不能插在腰間、衣袋中，不正確的站姿常常影響人與人之間的正常交流，同時(shí)也暴露個(gè)人修養(yǎng)的欠缺。

2021/10/102檢查前準(zhǔn)備1、備好檢查工具：聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、電筒、棉簽等；2、檢查者檢查前要洗手，避免交叉感染；在檢查前需向患者自我介紹，說(shuō)明體格檢查的原因、目的和要求；結(jié)束后感謝患者的合作；3、醫(yī)生通常站在患者的右側(cè)，一般用右手檢查：適當(dāng)露出受檢部位，不要露出與檢查無(wú)關(guān)部位。腹部檢查時(shí)暴露部位是上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合上緣，乳頭以上（女性應(yīng)遮蓋乳房）及恥骨聯(lián)合以下部位要遮蓋。2021/10/1034、全身體格檢查力求全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、手法規(guī)范、結(jié)果正確：應(yīng)按合理的順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，也應(yīng)避免重復(fù)受檢者的體位，以最大限度地保證體格檢查的效率和速度，注意掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間，一般盡量在30～40分鐘內(nèi)完成。

5、體格檢查的順序：

①以受檢者取臥位為例：（先取臥位）一般檢查和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心肺）→（取坐位）→后背部（肺、脊柱、腎、骶部）→（再取臥位）腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）2021/10/104②、以受檢者取坐位為例：（先取坐位）一般情況和生命體征→上肢→頭頸部→后背部肺、脊柱、腎、骶部）→（取臥位）前胸部、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）

6、體格檢查時(shí)醫(yī)生手要溫暖，手法要輕柔：檢查下腹部時(shí)要囑病人要排尿；根據(jù)檢查的要求和內(nèi)容采取不同的體位；切忌不要隔衣服聽(tīng)診。2021/10/105肺和胸廓的檢查一、視診1、胸廓外形正常：雙側(cè)大致對(duì)稱，前后徑∶橫徑=1∶1.5小兒和老人：前后徑略小于左右

2021/10/106(1)扁平胸

特點(diǎn)：前后徑<1/2橫徑

意義：

⑴瘦長(zhǎng)形；

⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核2021/10/107(2)桶狀胸特點(diǎn)：前后徑橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫2021/10/108(3)佝僂病胸①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝④漏斗胸意義：佝僂病2021/10/109(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形①隆起

單側(cè)：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè):程度有關(guān)局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)2021/10/1010(5)

胸廓畸形胸椎畸形所致胸廓不對(duì)稱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸意義：脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。2021/10/1011胸壁1、靜脈：視診、觸診正常不見(jiàn)明顯靜脈→腔靜脈阻塞2、皮下氣腫：觸診意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出。3、胸壁壓痛：觸診意義：肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對(duì)骨質(zhì)的侵犯、胸骨壓痛→白血病2021/10/1012乳房正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對(duì)稱。女子乳房青春期逐漸長(zhǎng)大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。2021/10/10132、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸

——男性、兒童：腹部起伏明顯，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸

——女性，肋間肌運(yùn)動(dòng)為主2021/10/1014（1）、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：

單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、肺不張、胸膜炎.

雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。

（2）、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：高熱、酸中毒

（3）、呼吸困難：

吸氣性：

大呼吸道部分梗阻——“四凹征”。

呼氣性：

小呼吸道部分梗阻——呼氣延長(zhǎng)。

混合性：

廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

2021/10/1015(4)、呼吸形式異常胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸壁疾病、骨折等腹式呼吸減弱：腹膜炎、腹水、妊娠、腹腔腫瘤等2、呼吸頻率正常人（平靜狀態(tài)）

16~20/分R∶P=1∶4（1）、呼吸過(guò)速（>24次/分）：意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；2021/10/1016（2）呼吸過(guò)緩(<12次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、麻醉劑過(guò)量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）

（3）呼吸淺快意義：腹水、肥胖；肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；2021/10/1017（4）深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：意義：見(jiàn)于尿毒癥，酮癥酸中毒等；（5）深快呼吸意義：過(guò)度通氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)2021/10/10183、呼吸節(jié)律（1）.潮式呼吸（

Cheyne—Stokes’s呼吸）特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫?！鷾\慢,重復(fù)的周期性呼吸。意義： ⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病 ⑵中毒 ⑶老年人深睡時(shí)—腦動(dòng)脈硬化2021/10/1019（2）間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫?！粑饬x：提示呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙，多見(jiàn)于臨終前2021/10/1020二、觸診1、胸廓擴(kuò)張度檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開(kāi)。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺(jué)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。

2021/10/1021意義：擴(kuò)張度減弱

單：肺炎、結(jié)核、肺不張、胸膜炎

雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

2、語(yǔ)音震顫（觸覺(jué)語(yǔ)顫）

檢查語(yǔ)音震顫時(shí)，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)“yi”長(zhǎng)音，通過(guò)單手或雙手進(jìn)行檢查，由上而下，左右對(duì)比。語(yǔ)音震顫減弱常見(jiàn)于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

——先上后下，先前后背，左右交替。

2021/10/1022⑴受諸多因素的影響:

①發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低（低則強(qiáng)）

②胸壁厚薄

③支氣管與胸壁距離

⑵正常人語(yǔ)顫的變異：雙側(cè)基本相等

男女瘦胖成人兒童

前上后下右上左上

2021/10/1023⑶意義：

減弱或消失：

①、肺泡含氣過(guò)多-肺氣腫

②、氣道阻塞-肺不張

③、胸腔積液積氣

④、胸膜增厚、粘連

⑤、胸壁水腫或皮下氣腫

增強(qiáng)：

①、肺泡內(nèi)有炎癥性浸潤(rùn)-實(shí)變、梗塞等

②、肺內(nèi)有靠近胸壁的大空洞

2021/10/10243、胸膜摩擦感

檢查胸膜摩擦感時(shí)，檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽(yáng)性，常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎。特點(diǎn)：腋下第5～7肋間較易觸及，吸氣末呼氣始易觸到。意義：是干性胸膜炎的重要體征之一。

2021/10/1025三、叩診

包括對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度等檢查

注意事項(xiàng)：⑴安靜，溫暖，坐位或臥位⑵板指貼于肋間隙與肋平行，叩肩胛間區(qū)時(shí)，與脊柱平行⑶用力均勻，左右、上下對(duì)比?？捎胁町悽软樞颍簭纳舷蛳?，先前胸、側(cè)胸、后背部2021/10/1026正常肺部叩診音(清音)的生理差異1.上比下濁2.左側(cè)心緣處較右濁3.右上比左上稍濁4.背部較前部稍濁5.右下近肝處濁6.右腋下部比左腋下部稍濁。2021/10/10271.對(duì)比叩診：

主要檢查有無(wú)異常叩診音。從第二肋間開(kāi)始，左右對(duì)比，上下對(duì)比，自上而下，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音，則視為異常叩診音。

（1）濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。

（2）過(guò)清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過(guò)度（哮喘發(fā)作）。

（3）鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見(jiàn)于氣胸，偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑>3～4cm的空洞或空腔。2021/10/1028叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)間臟器

清音較強(qiáng)較弱較長(zhǎng)

肺過(guò)清音介于二者間肺氣腫

鼓音更強(qiáng)更弱更長(zhǎng)胃泡區(qū)

濁音較弱較高較短心肺重疊

實(shí)音更弱更高更短心肝叩診音分類2021/10/10292.肺界叩診

（1）、肺上界（肺尖的上界）方法：沿斜方肌前緣叩肺尖清音帶寬度正常范圍：4～6cm，右<左意義： ①變濁或清音縮?。悍谓Y(jié)核、肺纖維化 ②變清或增寬：肺氣腫2021/10/1030（2）肺下界：兩側(cè)大致相同①正常范圍（平靜呼吸）

鎖中線—6肋間隙腋中線—8肋間隙肩胛下線—10肋間隙②體形影響矮胖：高一肋間隙瘦長(zhǎng)：低一肋間隙左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。③臨床意義：肺下界上移見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。雙側(cè)下移常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫。2021/10/1031（３）、肺下界移動(dòng)范圍

①方法：平靜呼吸叩出肺下界，深吸氣后屏氣，叩出下降的肺下界，再深呼氣后屏氣，叩出上升的肺下界，測(cè)其間距離即是。②正常范圍：6~8cm2021/10/1032③肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm肺組織彈性減退：肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥、水腫局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部術(shù)后膈肌麻痹大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚，肺下界叩不出2021/10/1033四.聽(tīng)診概念：

呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(dòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽(tīng)到的聲音為肺部聽(tīng)診音。聽(tīng)診注意的幾個(gè)問(wèn)題聽(tīng)診體位：宜取坐位聽(tīng)診順序：⑴由肺尖開(kāi)始，自上而下⑵前胸→側(cè)胸→背部⑶左右對(duì)比，上下對(duì)比2021/10/1034

呼吸運(yùn)動(dòng)：微張口均勻呼吸，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽幾聲后再聽(tīng)聽(tīng)診環(huán)境：⑴直接將胸端放在皮膚上聽(tīng)診；⑵皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈；⑶室內(nèi)溫暖，安靜。肺部聽(tīng)診內(nèi)容

正常呼吸音 異常呼吸音 附加音——羅音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 胸膜摩擦音2021/10/1035正常呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音2021/10/10361、支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診音氣流經(jīng)聲門產(chǎn)生渦流，引起振動(dòng)而產(chǎn)生聲音①似抬高舌后呼氣時(shí)的“哈——”；②呼氣時(shí)相長(zhǎng)③呼氣音強(qiáng)、調(diào)高喉部，胸骨上窩，背部Ｃ6、7Ｔ1、2附近2021/10/10372、肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診音氣流進(jìn)出肺泡，使肺泡壁振動(dòng)而產(chǎn)生聲音①似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫——”音；②吸氣時(shí)相較呼氣時(shí)相長(zhǎng)③吸氣音比呼氣音強(qiáng)且調(diào)高

除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)外的大部分肺野2021/10/10383、支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制特點(diǎn)

聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診音由支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成①吸氣似肺泡呼吸音，呼氣似支氣管呼吸音；②吸氣時(shí)相與呼氣時(shí)相大致相等

胸骨角附近，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平2021/10/1039異常（病理性）呼吸音1.異常肺泡呼吸音——性質(zhì)變化⑴肺泡呼吸音減弱或消失： 原因：①進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流量↓和（或）流速↓②呼吸音傳導(dǎo)障礙

2021/10/1040見(jiàn)于：①呼吸道狹窄致使空氣進(jìn)出肺泡困難：如喉頭水腫、痙攣、支氣管炎、支氣管異物、支哮等；②呼吸音傳導(dǎo)障礙：如胸水、氣胸、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖等2021/10/1041③肺不能充分膨脹，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣↓A.胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；B.呼吸肌疾患：重癥肌無(wú)力、肋間肌炎癥、膈麻痹C.膈上升：大量腹水、妊娠后期、腹腔腫瘤等；D.肺組織彈性↓，如肺氣腫；E.壓迫性肺膨脹不全，如胸水、氣胸等2021/10/1042⑵肺泡呼吸音強(qiáng)

①運(yùn)動(dòng)后 ②發(fā)熱 ③代謝亢進(jìn) ④嚴(yán)重貧血 ⑤酸中毒 ⑥部分肺疾呼吸運(yùn)動(dòng)↑通氣量↑肺泡彈性↑2021/10/1043⑶呼氣延長(zhǎng)機(jī)理：肺泡彈性降低、小氣道狹窄

意義：肺氣腫、哮喘

⑷斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）

機(jī)理：肺內(nèi)局部炎癥灶或小支氣管狹窄，氣體不能均勻連續(xù)地進(jìn)入肺泡，吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核

2021/10/1044⑸粗糙性呼吸音

機(jī)理：由于支氣管粘膜炎癥，粘稠分泌物粘附，使支氣管表面粗糙，氣流不暢所致意義：支氣管炎、哮喘并感染、支氣管肺炎、昏迷等2.

異常支氣管呼吸音——正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到了支氣管呼吸音（管狀呼吸音）支氣管與病變部位相通。2021/10/1045⑴肺組織實(shí)變意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核等⑵肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞等⑶壓迫性肺不張意義：中等量以上胸水、肺腫瘤2021/10/10463.異常支氣管肺泡呼吸機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜，實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張2021/10/1047

羅音

定義：

啰音是呼吸音以外附加的聲音，由于氣管支氣管或管腔部分阻塞等病變所致；依聲音的性質(zhì)不同，可分為干啰音和濕啰音，干啰音一般分為鼾音、哨笛音、哮鳴音；濕啰音的聲音有粗、中、細(xì)的不同，捻發(fā)音和細(xì)濕啰音性質(zhì)很相似有時(shí)較難鑒別。1.干性羅音

機(jī)理：氣流通過(guò)狹窄氣管或支氣管腔，氣流沖擊管內(nèi)粘痰振動(dòng)或移動(dòng)

2021/10/1048特點(diǎn)：①是一種音調(diào)較高、聲音清楚、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而連續(xù)的聲音②吸氣呼氣均可聽(tīng)到，但呼氣時(shí)較多而明顯，甚或只在呼氣時(shí)聽(tīng)到③性質(zhì)、部位易變性大，易受咳嗽、深呼吸的影響而變化④幾種性質(zhì)不同的羅音可同時(shí)存在分類：鼾音

哨笛音 哮鳴音

2021/10/1049意義：通常提示氣管或支氣管病變雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。2.濕羅音（水泡音）

機(jī)理：是由于氣管或支氣管內(nèi)有較稀薄的液體，形成的水泡破裂而產(chǎn)生的音響2021/10/1050特點(diǎn)①一連串多個(gè)斷續(xù)、短暫的水泡破裂聲②大小與其所在管腔大小一致；③多出現(xiàn)于吸氣時(shí)，吸氣終末時(shí)更清楚；④易變性小，部位較恒定；⑤中小水泡音或干、濕啰音可同時(shí)存在；⑥咳嗽后可增多、減少或出現(xiàn)或消失2021/10/1051分類①大水泡音：粗濕啰音又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。

②中水泡音：中濕啰音又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期，見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎等。

③小水泡音：細(xì)濕啰音又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。

④捻發(fā)音：捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。

2021/10/1052意義局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎雙肺底：肺淤血（心衰），支氣管肺炎2021/10/1053心臟的檢查一、視診

心臟視診時(shí)，被檢者一般取仰臥位或坐位，充分暴露胸部，光線最好來(lái)源于左側(cè)。視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)。檢查者觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動(dòng)時(shí)需蹲下，兩眼與被檢者的胸廓平齊，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。

2021/10/1054（一）心前區(qū)隆起與凹陷

正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童時(shí)期心臟顯著增大時(shí)，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起；兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。②雞胸和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時(shí)，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見(jiàn)于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。2021/10/1055（二）心尖搏動(dòng)

心臟收縮時(shí)，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋問(wèn)組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。

1.正常心尖搏動(dòng)：坐位時(shí)，心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，距正中線約7.0～9.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm.體胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

2.位置的變化：某些生理或病理情況下可影響心尖搏動(dòng)的位置。除了心臟的原因外，某些心外因素也可使心尖搏動(dòng)的位置發(fā)生變化。（1）影響心尖搏動(dòng)位置的生理因素

1）體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)可向上外移至第四肋間；無(wú)力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動(dòng)可向下內(nèi)移至第六肋間。

2）年齡：嬰兒及兒童的心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，因此心尖搏動(dòng)的位置可在第四肋問(wèn)左鎖骨中線偏外處。2021/10/10563）體位：臥位時(shí)膈的位置較坐位稍高，心尖搏動(dòng)的位置亦可稍高；右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向右移1.0～2.5cm；左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)則左移2一3cm.相反，側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)位置若無(wú)變動(dòng)，提示胸腔內(nèi)可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。4）呼吸：深吸氣時(shí)膈下降，心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間；深呼氣時(shí)膈上升，心尖搏動(dòng)則上移。5）妊娠：妊娠時(shí)膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上移（2）影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素

1）心臟疾病：①左心室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，甚至可達(dá)腋中線，提示左心室舒張末容積增加、射血分?jǐn)?shù)減少；②右心室增大時(shí)，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大；④先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位。2021/10/10572）胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動(dòng)移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)則稍向患側(cè)移位；③胸廓或脊柱畸形時(shí)，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。3）腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化（1）生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，范圍也較??；體瘦、兒童或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)較強(qiáng)，范圍也較大。劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、興奮時(shí)，心臟活動(dòng)加強(qiáng)，心尖搏動(dòng)亦增強(qiáng)。2021/10/1058（2）病理?xiàng)l件下的變化

1）心臟疾病：①左心室肥大時(shí)心搏有力，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，可呈抬舉性，心尖搏動(dòng)范圍也較大。②心肌病變（急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等）可使心肌收縮乏力，心尖搏動(dòng)減弱。③心室腔擴(kuò)大時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)范圍明顯增大（搏動(dòng)彌散）。④心包積液時(shí)，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動(dòng)可減弱，甚或消失。⑤心臟收縮時(shí)心尖反向內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。

90％以上的縮窄性心包炎患者可見(jiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。當(dāng)心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí)，此現(xiàn)象又稱為Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。尤其在嚴(yán)重的三尖瓣反流患者，由于擴(kuò)張的右心室占據(jù)了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴(kuò)張的右心房，導(dǎo)致了一種特征性的搏動(dòng)——心尖部在收縮期內(nèi)向運(yùn)動(dòng)而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運(yùn)動(dòng)。2021/10/1059

2）肺部或其他疾病：①甲狀腺功能亢進(jìn)癥、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時(shí)，心搏增強(qiáng)且范圍較大。②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)

1.胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng)見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，該處搏動(dòng)可較明顯。

3.胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)可見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者。

4.劍突下搏動(dòng)可為右心室的搏動(dòng)（心臟垂位或右心室肥大），也可為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤）所致。2021/10/1060二、觸診心臟觸診：包括心尖搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。方法：檢查者用右手全手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)。用手掌在心底部和胸骨左緣第三、四肋間觸診，注意有無(wú)震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。觸診心包摩擦感時(shí)，在患者取坐位前傾呼氣末時(shí)較明顯。注意觸診時(shí)按壓在胸壁上的力量不宜過(guò)大，因用力按壓可降低手掌觸覺(jué)感受器的敏感度，以致觸不到震顫或心包摩擦感。應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整按壓的力量，以求得到最佳的效果。2021/10/1061

1.心尖搏動(dòng)位置同視診，正常范圍2～2.5cm。

（1）心尖搏動(dòng)的位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍異常：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于心肌收縮力增強(qiáng)或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動(dòng)是左室肥大的可靠體征。心尖搏動(dòng)減弱且彌散見(jiàn)于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等情況。

2.心前區(qū)震顫

觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)說(shuō)明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相。

震顫的時(shí)相可以通過(guò)同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。

2021/10/1062（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第3～4肋間：室間隔缺損。（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3.心包摩擦感觸診

部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見(jiàn)于感染性（結(jié)核性心包炎多見(jiàn)）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等）心包炎。2021/10/1063三、叩診

心臟叩診可確定心界，判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。叩診心界是指心臟相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界為絕對(duì)濁音界；心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈濁音（相對(duì)濁音）。2021/10/1064叩診方法

如被檢者取仰臥位，醫(yī)生則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（與肋間平行）。被檢者取坐位時(shí)，宜保持上半身直立姿勢(shì)，平穩(wěn)呼吸。醫(yī)生面對(duì)被檢者而坐，左手叩診板指一般與心緣平行（與肋骨垂直），但對(duì)消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直的手法。心界的確定宜采取輕（弱）叩診法，以聽(tīng)到叩診音由清變濁來(lái)確定心濁音界。2021/10/1065叩診順序

心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第二肋間，分別標(biāo)記。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個(gè)肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離，以及左右相對(duì)濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離，并作記錄。心臟叩診時(shí)應(yīng)根據(jù)被檢者胖瘦程度，采取適當(dāng)力度，用力要均勻，過(guò)強(qiáng)或過(guò)輕的叩診均不能叩出心臟的正確大小。2021/10/1066正常心濁音界

正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣一致，第三肋間以下心界逐漸形成一個(gè)向外凸起的弧形，在第五肋間處距前正中線最遠(yuǎn)。右界除第四肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常心臟第五肋間相對(duì)濁音界與前正中線的距離為7～9cm（左鎖骨中線距前正中線為8～10cm）。2021/10/1067心濁音界各部的組成

心臟左界第二肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第三肋間為左心耳，第四、五肋間為左心室。右界第二肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第三肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第三肋骨前端下緣水平，第二肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。心濁音界的變化及其臨床意義

心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化。

1.心臟病變

（1）左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形，或稱"主動(dòng)脈型"。此情況可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。2021/10/1068（2）右心室增大：輕度增大時(shí)僅心臟絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界增大不明顯。顯著性增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，但由于心臟同時(shí)沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見(jiàn)于肺源性心臟病等。（3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。（4）左心房增大：左心房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第三肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房及肺動(dòng)脈均擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心臟濁音界的外形成為梨形，或稱"二尖瓣型"。（5）主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤：第一、二肋間心濁音區(qū)增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。（6）心包積液：心包積液達(dá)一定量時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，其相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。但患者取仰臥位時(shí)，心底部濁音區(qū)明顯增寬，心尖部濁音區(qū)可變小。這種心臟濁音界隨體位改變而變化的特點(diǎn)，是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點(diǎn)之一。2021/10/10692.心外因素

（1）胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，重度肺氣腫時(shí)可能叩不出心濁音界。（2）心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變時(shí)，如胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶儭⒎尾磕[塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變濁音區(qū)可重疊在一起，使心臟本身的濁音區(qū)無(wú)法辨別。（3）大量胸腔積液。、積氣：患側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。（4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤：可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時(shí)心界向左擴(kuò)大。（5）胃內(nèi)含氣量增多時(shí)，鼓音區(qū)增大，可影響心臟左界下部叩診的準(zhǔn)確性。2021/10/1070四、聽(tīng)診（一）體位：被檢查者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位，以利聽(tīng)診。例如，左側(cè)臥位聽(tīng)診心尖部的雜音可更清楚，有時(shí)為了使雜音更易聽(tīng)到，可囑被檢者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（無(wú)心臟功能不全者）后進(jìn)行聽(tīng)診，或囑其深呼氣末屏住呼吸再行聽(tīng)診2021/10/1071（二）心臟聽(tīng)診部位（聽(tīng)診區(qū)）

心臟瓣膜所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位。在聽(tīng)診時(shí)，聲音最清楚處即為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū)。

（1）二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或左下移動(dòng)，這時(shí)可選取心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為二尖辨聽(tīng)診區(qū)。

2021/10/1072（2）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：在兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，分別位于胸骨右緣第二肋間（主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)）。及胸骨左緣第三、四肋間（主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)）。（3）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第二助間。（4）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

2021/10/1073（三）心臟聽(tīng)診順序

從二尖瓣區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。（四）聽(tīng)診內(nèi)容

包括心律、心率、心音、雜音及心包摩擦音。2021/10/10741、心率：檢查心率時(shí)，一般聽(tīng)1分鐘內(nèi)心臟搏動(dòng)的次數(shù)即可，但在有心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，則應(yīng)聽(tīng)?。病撤昼妰?nèi)的心臟搏動(dòng)次數(shù)，取其每分鐘的平均值作為心率。正常成人心率的６０—１００次／分。女性心率可稍快。老年人心率偏慢；劇烈活動(dòng)后心率可短時(shí)間內(nèi)加快可超過(guò)１００次／分；久經(jīng)鍛煉的運(yùn)動(dòng)員或長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的壯年人，心率可為4５—５０次／分。2、心律：正常人心律規(guī)則，但在健康兒童、青年人及部分成年人中，心律可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)周期性變化，吸氣時(shí)心臟搏動(dòng)加快，呼氣時(shí)變慢，此變化即為呼吸性竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。

2021/10/10753、心音：分辨出第一心音和第二心音。第一心音：標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始，其特點(diǎn)為：①、心前區(qū)都可聽(tīng)到，但在心尖部最響最清楚；②、音調(diào)較低，歷時(shí)較長(zhǎng)，約0.10秒；③、與心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。第二心音：標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始。其特點(diǎn)為：①、在心底部聽(tīng)得最清楚、響亮；②、心音較高，歷時(shí)較短，約為0.08秒。正常青少年肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音較主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音強(qiáng)（P2＞A2）；老年人則相反（A2＞P2）；中年人二者相等（A2=