膽囊結(jié)石詳解

慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院外三科第一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第1頁，共30頁。膽囊結(jié)石概述我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率在7%-10%。膽石病的收治率占普通外科住院的12%。女性多于男性。CompanyLogo第二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第2頁，共30頁。膽囊結(jié)石發(fā)病人群：肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、長期TPN、肝硬化患者等。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無癥狀。典型癥狀：右上腹部疼痛。慢性膽囊炎常為隱痛。急性發(fā)作為絞痛。伴有消化道癥狀。輔助檢查：B超，一般均能診斷。

CompanyLogo第三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第3頁，共30頁。膽囊結(jié)石的治療？CompanyLogo第四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第4頁，共30頁。外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略：1、首先要考慮的是該患者是否需要用手術(shù)這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題。即“為什么做？”2、其次則應(yīng)考慮選擇什么樣的手術(shù)方案才能最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果。即“做什么？”CompanyLogo第五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第5頁，共30頁。膽囊切除術(shù)作為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療模式已有百年歷史。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，LC已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近來我國蓬勃興起了膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）。

CompanyLogo第六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第6頁，共30頁。對于無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石是否應(yīng)積極手術(shù)？CompanyLogo第七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第7頁，共30頁。目前達(dá)成的共識：無癥狀的膽囊結(jié)石不應(yīng)不加選擇地隨意實(shí)施手術(shù)，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應(yīng)先排除其他疾病。CompanyLogo第八頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第8頁，共30頁。大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為：對于無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)，應(yīng)該準(zhǔn)確評估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀膽囊結(jié)石可采取定期隨訪下的期待治療。CompanyLogo第九頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第9頁，共30頁。預(yù)防性膽囊切除術(shù)，增加了患者承擔(dān)與膽囊切除術(shù)有關(guān)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀膽囊結(jié)石保膽手術(shù)，雖保全膽囊，有其積極意義，但也屬于有創(chuàng)治療，也一樣要承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)如膽漏、結(jié)石復(fù)發(fā)、二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及更多經(jīng)費(fèi)付出。CompanyLogo第十頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第10頁，共30頁。所以，目前對于無癥狀膽囊結(jié)石、可以長期觀察的病人，不應(yīng)盲目手術(shù)切除膽囊，同樣，也不能隨意行保膽手術(shù)。CompanyLogo第十一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第11頁，共30頁。對于無癥狀膽囊結(jié)石的觀察，不僅僅取決于有無臨床癥狀，還有采取多種生化檢查及影像學(xué)技術(shù)定期動(dòng)態(tài)綜合觀察其病程演變，再做適時(shí)決策是否必要手術(shù)。CompanyLogo第十二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第12頁，共30頁。對于有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)該行膽囊切除還是保膽？CompanyLogo第十三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第13頁，共30頁。目前大多數(shù)專家共識：膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）是治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的方法之一，且這項(xiàng)技術(shù)并非創(chuàng)新技術(shù)，目前結(jié)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，僅僅是屬于用高技術(shù)手段治療膽囊結(jié)石的一種技術(shù)改良，并沒有解決結(jié)石形成的機(jī)制和今后復(fù)發(fā)的根本問題。

尤其是對于以下幾種情況，更需要慎重。CompanyLogo第十四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第14頁，共30頁。1、膽囊壁的炎性組織學(xué)改變：有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，膽囊壁有著明顯的組織學(xué)改變，目前沒有證據(jù)表明，取出結(jié)石后，已改變的組織學(xué)可以轉(zhuǎn)化正常。

相反，膽囊組織的慢性炎癥容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎縮，這些都是膽囊癌的高危因素。CompanyLogo第十五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第15頁，共30頁。2、膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關(guān)系很多患者結(jié)石的形成與膽固醇代謝、遺傳等因素有關(guān)，僅僅保膽取石術(shù)，沒有解決代謝等問題，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)。CompanyLogo第十六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第16頁，共30頁。3、術(shù)前膽囊功能的評估目前保膽治療的決策重要依據(jù)：膽囊功能的評估。膽囊功能主要是評估膽囊的收縮功能，主要有三種方法、口服膽囊造影、核素掃描、B超測量法。CompanyLogo第十七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第17頁，共30頁。B超判斷膽囊收縮功能的評判標(biāo)準(zhǔn)：餐后2小時(shí)膽囊排空或者縮?。?/3，膽囊功能良好餐后2小時(shí)縮?。?/2，膽囊功能較差餐后2小時(shí)縮?。?/3，膽囊功能差餐后2小時(shí)，膽囊大小同空腹，膽囊無收縮功能?？崭鼓懩遥颊４笮。嗵崾灸懩抑囟炔∽兪スδ??？崭鼓懩颐黠@增大，提示膽囊管有梗阻。

CompanyLogo第十八頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第18頁，共30頁。目前正常膽囊功能的標(biāo)準(zhǔn)為：膽囊收縮率≥75%，和膽囊壁厚度≤3mm。膽囊功能不好的患者，不應(yīng)該列入保膽治療的適應(yīng)癥。CompanyLogo第十九頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第19頁，共30頁。4、膽囊頸管結(jié)石問題。膽囊頸管結(jié)石，因長期刺激和嵌頓，容易引起膽囊管癌，而膽囊管癌（膽囊癌）預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)是良策。保膽手術(shù)，把嵌頓結(jié)石取出后，沒有辦法得到病理，容易漏診。而不是看到膽汁從膽管流程，而采取保膽。膽囊頸管結(jié)石，切除膽囊應(yīng)該盡可能解剖膽囊管長度，最大限度減少漏診。CompanyLogo第二十頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第20頁，共30頁。膽囊息肉：是個(gè)形態(tài)學(xué)的名稱。指的是向膽囊腔內(nèi)突起或者隆起的病變。

病理上分：腫瘤性息肉，非腫瘤性息肉。術(shù)前正確的診斷：膽囊息肉樣病變或者膽囊隆起樣病變。CompanyLogo第二十一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第21頁，共30頁。膽囊息肉的治療決策CompanyLogo第二十二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第22頁，共30頁。手術(shù)適應(yīng)癥：息肉單發(fā)，且直徑≥1cm，息肉合并有膽囊結(jié)石的，尤其年齡超過50歲的膽囊息肉增大比較明顯的。均需要手術(shù)。CompanyLogo第二十三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第23頁，共30頁。根據(jù)目前的技術(shù)水平，膽囊息肉的病理性質(zhì)很難判斷，不宜采取保膽治療，應(yīng)采用膽囊切除術(shù)。CompanyLogo第二十四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第24頁，共30頁。技術(shù)規(guī)范化問題膽囊切除術(shù)的規(guī)范目前早已達(dá)成共識了。

膽囊管的辨認(rèn)、膽總管的辨認(rèn)、膽囊管殘留、膽囊血管情況等保膽手術(shù)的規(guī)范，還有很多問題？？例如：取石籃造成膽囊粘膜損傷？CompanyLogo第二十五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第25頁，共30頁。保膽術(shù)后處理的規(guī)范化問題：

結(jié)石復(fù)發(fā)是目前對保膽取石術(shù)預(yù)后的最大問題。

如何防止復(fù)發(fā)？由于目前缺乏確定性的研究報(bào)告，有研究表明，熊去氧膽酸可以防止結(jié)石再次發(fā)生，但還缺乏大宗病例充分證實(shí)。CompanyLogo第二十六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第26頁，共30頁。目前的共識：1、無癥狀膽囊結(jié)石，主要是定期隨訪下進(jìn)行觀察和期待手術(shù)治療，同時(shí)可給予適宜的、有可能控制結(jié)石生長的藥物治療。2、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、結(jié)石＞2CM、膽囊壁＞4mm充滿型膽結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石及有并發(fā)癥、惡變傾向等均應(yīng)采取膽囊切除術(shù)。CompanyLogo第二十七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)三十七分。第27頁，共30頁。3、對于癥狀和組織病理學(xué)變化輕微、膽囊功能良好、結(jié)石小、結(jié)石少，無家族史、代謝障礙綜合癥，而且個(gè)人保膽意愿非常強(qiáng)烈的，可行保膽手術(shù)，術(shù)后輔助有效的抗結(jié)石復(fù)發(fā)治療。4、對于膽囊急性發(fā)作、并發(fā)