膀胱輸尿管反流

膀胱輸尿管反流..第一頁，編輯于星期日：二點四十五分。第1頁，共44頁。英文名稱vesicoureteralreflux,VUR

第二頁，編輯于星期日：二點四十五分。第2頁，共44頁?？s寫VUR第三頁，編輯于星期日：二點四十五分。第3頁，共44頁。別名膀胱輸尿管回流；膀胱輸尿管回流現(xiàn)象；膀胱輸尿管返流第四頁，編輯于星期日：二點四十五分。第4頁，共44頁。類別泌尿外科/泌尿生殖系先天性畸形/泌尿系先天性畸形/輸尿管異常第五頁，編輯于星期日：二點四十五分。第5頁，共44頁。ICD號Q62.7第六頁，編輯于星期日：二點四十五分。第6頁，共44頁。概述膀胱輸尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使輸尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，當尿流積聚或逼尿肌收縮而膀胱內(nèi)壓力增高時，尿流從膀胱內(nèi)倒流入輸尿管甚至腎盂內(nèi)。這些原因包括膀胱輸尿管連接部活瓣作用先天性不全或繼發(fā)于尿路梗阻及神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

第七頁，編輯于星期日：二點四十五分。第7頁，共44頁。流行病學在成人和沒有泌尿系統(tǒng)癥狀的小兒中，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率很低，只有0%～2%?？偟陌l(fā)病率＞10%。Sargent(2000)復(fù)習了250篇論文，認為在沒有尿路感染的患兒中VUR的發(fā)病率為17.2%。而在有尿路感染的小兒中的發(fā)病率為20%～50%。發(fā)病率與年齡有關(guān)，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)VUR的發(fā)病率為37%、嬰兒期若有尿路感染特別易發(fā)生反流，隨年齡增大黏膜下段輸尿管延長，其長度與直徑的比例增加，活瓣作用加強，反流的發(fā)生逐漸減少。第八頁，編輯于星期日：二點四十五分。第8頁，共44頁。流行病學其發(fā)病率的變化為：＜1歲為70%、4歲為25%、12歲為15%、成人則為5.2%。第九頁，編輯于星期日：二點四十五分。第9頁，共44頁。病因

1.黏膜下段輸尿管縱形肌纖維有缺陷致使輸尿管外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。正常黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例為5∶1，而有反流時僅為1.4∶1。

2.輸尿管開口異常也是反流的原因。運動場形、馬蹄形和高爾夫球洞形的輸尿管開口都容易發(fā)生反流。

3.膀胱內(nèi)壓升高當下尿路梗阻(尿道狹窄和前列腺增生癥的晚期)或神經(jīng)源性膀胱造成膀胱內(nèi)尿液潴留時，膀胱內(nèi)壓升高破壞了膀胱輸尿管連接部的抗反流機制，產(chǎn)生反流。第十頁，編輯于星期日：二點四十五分。第10頁，共44頁。病因

4.先天性輸尿管發(fā)育異常輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、輸尿管開口于膀胱憩室、異位輸尿管開口等輸尿管異常也可造成膀胱輸尿管反流。第十一頁，編輯于星期日：二點四十五分。第11頁，共44頁。發(fā)病機制正常情況下，膀胱輸尿管連接部具有類似“活瓣”的抗反流作用，只允許尿液從輸尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入輸尿管。此作用主要取決于膀胱內(nèi)黏膜下段輸尿管的長度和三角區(qū)肌層維持該長度的能力以及逼尿肌對該段輸尿管后壁的支撐作用。當膀胱內(nèi)壓升高時，黏膜下段輸尿管被壓迫閉合而不產(chǎn)生反流。另外，輸尿管的蠕動和輸尿管口的關(guān)閉能力也有重要的抗反流作用。以前曾認為部分膀胱輸尿管反流是正常生理現(xiàn)象，直到1958年Hutch證實通常膀胱輸尿管反流可引起輸尿管擴張、腎積水、腎功能受損及反復(fù)上尿路感染。第十二頁，編輯于星期日：二點四十五分。第12頁，共44頁。發(fā)病機制根據(jù)排尿期膀胱尿道造影時造影劑反流的程度，可將膀胱輸尿管反流分為5度：

Ⅰ度：造影劑僅反流至輸尿管下段，且無明顯擴張；Ⅱ度：造影劑反流至腎盂、腎盞，但無擴張；Ⅲ度：造影劑反流至腎盂腎盞，并有輕或中度腎盂擴張，但無或僅輕度腎盞變鈍；Ⅳ度：腎盂、腎盞中度擴張和(或)輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭形態(tài)；Ⅴ度：腎盂腎盞嚴重擴張，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管迂曲。第十三頁，編輯于星期日：二點四十五分。第13頁，共44頁。臨床表現(xiàn)嬰幼兒常表現(xiàn)為尿路感染與反流的非特異性癥狀，包括發(fā)熱、乏力、嗜睡、厭食、惡心嘔吐及生長發(fā)育遲滯，也可有腎絞痛及腎區(qū)壓痛。如繼發(fā)感染，會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀。嚴重感染時，可出現(xiàn)膿尿。偶爾勞累后也會出現(xiàn)酸痛。合并腎瘢痕形成者可因高血壓就診。其最嚴重的后果是發(fā)生腎盂腎炎性瘢痕，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能不全。體格檢查時除可觸及增大的腎臟外，偶可觸及增粗的輸尿管。腎區(qū)可有輕度的叩擊痛。第十四頁，編輯于星期日：二點四十五分。第14頁，共44頁。臨床表現(xiàn)雙側(cè)膀胱輸尿管反流者，可有腎功能不全的癥狀。

第十五頁，編輯于星期日：二點四十五分。第15頁，共44頁。并發(fā)癥

1.尿路感染反流使部分尿液在膀胱排空時逆行向上，為細菌從膀胱上行至腎盂提供了通路。因此反流常并發(fā)尿路感染，可出現(xiàn)急性腎盂腎炎的臨床癥狀和無癥狀的慢性腎盂腎炎的病理過程。有學者發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產(chǎn)生腎瘢痕。

2.腎瘢痕在有反流的患兒中，有30%～60%發(fā)生腎實質(zhì)瘢痕，腎瘢痕的程度與反流的嚴重度呈正比。Smellie等將腎瘢痕分為4級：

A級，僅有1～2個腎實質(zhì)瘢痕。第十六頁，編輯于星期日：二點四十五分。第16頁，共44頁。并發(fā)癥B級，較廣泛的不規(guī)則的瘢痕。

C級，全部腎實質(zhì)變薄，伴廣泛的腎盞變形。

D級，腎萎縮。第十七頁，編輯于星期日：二點四十五分。第17頁，共44頁。實驗室檢查尿液的常規(guī)檢查及細菌學檢查：用以明確尿路感染的存在、致病菌的種類及對抗生素的敏感性。腎功能不全時血尿素氮、肌酐都會升高。第十八頁，編輯于星期日：二點四十五分。第18頁，共44頁。其他輔助檢查

1.超聲波檢查B超檢查可用于年齡較大的患兒?？梢燥@示兩側(cè)腎臟大小不一、腎臟瘢痕形成、輸尿管擴張、腎積水。估計腎實質(zhì)厚度和隨訪觀察腎生長情況。彩色多普勒檢查可觀察腎實質(zhì)的血供情況，以判斷腎瘢痕與腎功能。

2.IVU可很好地顯示腎盂腎盞和輸尿管形態(tài)，了解腎積水程度和腎功能。并可估計腎實質(zhì)厚度和腎的生長發(fā)育情況。

3.排尿期膀胱尿道造影(voidingcystourethrography，VCUG)是診斷膀胱輸尿管反流的重要的檢查方法，可以作為對膀胱輸尿管反流的篩選試驗，特別是對5歲以下的患兒。第十九頁，編輯于星期日：二點四十五分。第19頁，共44頁。其他輔助檢查將膀胱內(nèi)注滿造影劑后囑患者作排尿動作，可見到造影劑沿輸尿管向上反流。

4.膀胱鏡檢查主要用于了解輸尿管口的形態(tài)、位置和大小。

5.尿動力學檢查了解下尿路梗阻情況及膀胱逼尿肌收縮功能，可用來確定繼發(fā)性反流的原發(fā)病因。

6.原發(fā)疾病的檢查如前列腺增生、膀胱頸部梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、后尿道瓣膜等。第二十頁，編輯于星期日：二點四十五分。第20頁，共44頁。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學、內(nèi)腔鏡檢查，診斷不困難。

第二十一頁，編輯于星期日：二點四十五分。第21頁，共44頁。鑒別診斷

1.先天性巨輸尿管也可引起腎、輸尿管擴張積水，尤其輸尿管擴張較顯著，與膀胱輸尿管反流造成的積水相似，臨床表現(xiàn)也相似。但先天性巨輸尿管病變位置在輸尿管末端，IVU或逆行尿路造影顯示輸尿管末端狹窄，造影劑排泄梗阻。膀胱造影無輸尿管反流。膀胱鏡檢查輸尿管開口正常。

2.輸尿管腫瘤可引起腎、輸尿管積水。但輸尿管腫瘤以無痛性肉眼血尿為臨床特點。IVU或逆行造影可見輸尿管內(nèi)充盈缺損。排尿期膀胱造影無膀胱輸尿管反流。第二十二頁，編輯于星期日：二點四十五分。第22頁，共44頁。鑒別診斷膀胱鏡檢查見輸尿管開口正常或有乳頭狀或菜花狀新生物從輸尿管口突入膀胱。

3.輸尿管結(jié)石可引起腎、輸尿管積水。但多有反復(fù)發(fā)作的腰腹部絞痛或酸脹伴血尿。IVU檢查顯示輸尿管內(nèi)結(jié)石影及排泄受阻。對少量陰性結(jié)石，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。膀胱造影無膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查見輸尿管開口正常。

4.輸尿管口囊腫可引起腎輸尿管積水。IVU顯示膀胱內(nèi)因囊腫突入膀胱形成的充盈缺損。有“眼鏡蛇頭”樣負影，無輸尿管反流。第二十三頁，編輯于星期日：二點四十五分。第23頁，共44頁。鑒別診斷但B超及CT檢查均顯示膀胱內(nèi)囊性腫物。膀胱鏡檢查見輸尿管口囊性腫物，中央有孔排尿，呈節(jié)律性充盈與萎陷。

5.下尿路梗阻性疾病下尿路梗阻性疾病如前列腺增生癥、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱輸尿管反流。無論體格檢查、X線檢查等都可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱輸尿管反流都是雙側(cè)性的。第二十四頁，編輯于星期日：二點四十五分。第24頁，共44頁。治療膀胱輸尿管反流的治療應(yīng)根據(jù)不同的檢查結(jié)果、不同的病因和級別而采取不同的治療方法。在治療前需注意以下情況：

1.反流有自行消失的希望，這與患者年齡和反流程度有關(guān)，Duckett(1983)報道若能控制感染，Ⅱ度63%、Ⅲ度53%、Ⅳ度33%的反流可自消，隨年齡增長，很多Ⅰ～Ⅲ度反流可自愈，Ⅴ度難自愈。

2.長期抗感染治療對小兒是安全、可耐受的。

3.并發(fā)膀胱憩室、無抑制性膀胱等并不能阻止反流自消。

4.如輸尿管直徑及膀胱正常，則輸尿管膀胱再植術(shù)的成功率可達95%～98%。第二十五頁，編輯于星期日：二點四十五分。第25頁，共44頁。治療

5.反流持續(xù)到青年、成年則不易自消。成年男性有反流不一定有病態(tài)，但女性尤其妊娠時會出現(xiàn)問題。

6.無感染的反流似乎不引起腎損害。

7.非手術(shù)治療輕度反流(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)適用非手術(shù)療法，目的是用藥物控制尿路感染，防止腎盂腎炎對腎臟的損害。選用適當抗生素并配合按時排尿法和連續(xù)排尿法以減少膀胱內(nèi)剩余尿。定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和排尿期膀胱尿道造影，觀察療效。

8.手術(shù)治療嚴重反流(Ⅳ度、Ⅴ度)、反流進行性加重或持續(xù)至成年、藥物不能控制腎盂腎炎反復(fù)加重者均需手術(shù)治療。第二十六頁，編輯于星期日：二點四十五分。第26頁，共44頁。治療手術(shù)的目的主要是延長膀胱黏膜下輸尿管的長度，最好使黏膜下隧道的長度5倍于輸尿管直徑。對明顯擴張之輸尿管需截剪后再行輸尿管膀胱再植。

9.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)通過膀胱鏡將硬化劑注射到輸尿管口黏膜下，改變輸尿管口的形態(tài)并縮緊輸尿管口，使之達到抗反流目的。常用的硬化劑有：聚四氟乙烯(Teflon)、膠原蛋白等。第二十七頁，編輯于星期日：二點四十五分。第27頁，共44頁。名詞解釋是指排尿時尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。此種反流會造成以下后果：①輸尿管和上集合系統(tǒng)擴張變形，嚴重者可產(chǎn)生巨輸尿管巨膀胱綜合征;②反復(fù)或遷延性泌尿系感染;③反流性腎病。第二十八頁，編輯于星期日：二點四十五分。第28頁，共44頁。簡介膀胱輸尿管反流可引起上尿路細菌感染，偶爾腎內(nèi)壓力增加，損傷腎臟功能，引起反流原因主要是由于膀胱輸尿管連接處的先天性發(fā)育缺陷。反流也可發(fā)生在連接處解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱內(nèi)壓增加及神經(jīng)源性膀胱的患兒。下尿路的細菌極易通過反流到上尿路，引起腎實質(zhì)感染，腎瘢痕形成和腎功能損傷。慢性的膀胱貯尿及排尿壓力增加(40cmH2O)可導(dǎo)致腎內(nèi)壓增加引起反流。膀胱輸尿管反流可產(chǎn)生腰腹部疼痛，持續(xù)或反復(fù)尿路感染，排尿困難或排尿時腰痛，尿頻，尿急，以及腎功能不全的癥狀。第二十九頁，編輯于星期日：二點四十五分。第29頁，共44頁。簡介也可出現(xiàn)膿尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明確反流，以及確定是否存在膀胱出口梗阻，其可通過手術(shù)解決。用同位素直接膀胱造影，也能確定有無反流，長期應(yīng)用預(yù)防性抗菌治療，反流會在數(shù)月至數(shù)年后自然消失。預(yù)防性抗菌治療無效，腎瘢痕進行性發(fā)展的最好行輸尿管膀胱再植術(shù).反流合并有膀胱貯尿，排尿高壓的，則需用藥物和/或行為治療以降低膀胱內(nèi)壓。有時反流會隨之解決,否則必須再植手術(shù)，再植手術(shù)幾乎總能治愈反流并減少腎盂腎炎的發(fā)生，降低繼發(fā)于反流及感染的腎臟疾病的發(fā)生率及死亡率。第三十頁，編輯于星期日：二點四十五分。第30頁，共44頁。癥狀體征RN最常見的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的UTI，膀胱刺激癥狀僅在UTI急性期出現(xiàn)。無癥狀性反流無任何癥狀特征，僅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影時才被發(fā)現(xiàn)。許多患兒在胎兒期，做B超常規(guī)檢查時就被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎盂積水、上尿路擴張或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影術(shù)可進一步證實。泌尿系感染

VUR常合并UTI，且易反復(fù)，或遷延難治，伴有其他先天性尿路畸形。流性腎病蛋白尿可為RN的手法癥狀，亦可在嚴重斑痕形成數(shù)年后才出現(xiàn)，隨腎功能減退，蛋白尿增加，少數(shù)病人甚至可出現(xiàn)大量蛋白尿。第三十一頁，編輯于星期日：二點四十五分。第31頁，共44頁。癥狀體征蛋白尿出現(xiàn)，提示VUR導(dǎo)致腎小球病變。高血壓為RN的常見后期并發(fā)癥，雖瘢痕進展，高血壓可加速腎功能惡化。其他夜尿、多尿、尿淋漓不盡、在兒童可以遺尿作為首發(fā)癥狀。其他較常見的臨床表現(xiàn)還有反復(fù)發(fā)熱、腰痛、腹痛、發(fā)育不良，尿路結(jié)石、腎衰竭及肉眼血尿等，個別病人可有腎小管酸中毒。

第三十二頁，編輯于星期日：二點四十五分。第32頁，共44頁。疾病病因?qū)е耉UR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：原發(fā)性最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53%的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。繼發(fā)性導(dǎo)致Waldeyer，s鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30%~50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。第三十三頁，編輯于星期日：二點四十五分。第33頁，共44頁。疾病病因UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結(jié)合而削弱輸尿管的蠕動功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗證2遷延反復(fù)，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40%~70%。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。

第三十四頁，編輯于星期日：二點四十五分。第34頁，共44頁。病理生理發(fā)病機制：RN的發(fā)病機制目前仍未闡明，VUR引起腎損害可能是多因素所致。菌尿尿液反流把細菌帶到腎內(nèi)，腎組織損害認為是直接侵犯的后果。尿動力學改變由于輸尿管口呈魚口狀，反流量大，即使無感染，當腎盂內(nèi)壓力增高達40mmHg時，可出現(xiàn)IRR而導(dǎo)致腎損害。參與尿是VUR最重要的結(jié)果之一，殘余尿量可能在UTI復(fù)發(fā)的病因?qū)W方面起重要作用。尿液輸入腎組織尿液經(jīng)腎盞，腎乳頭的Bellin管或穹隆角的破裂處漏入腎間質(zhì)，尿液在腎間質(zhì)可直接刺激或通過自身免疫反應(yīng)（抗原可能為尿液中的細菌或Tamm—Horsfall蛋白）導(dǎo)致炎癥或纖維化。第三十五頁，編輯于星期日：二點四十五分。第35頁，共44頁。病理生理腎內(nèi)血管狹窄由于尿液漏溢到腎小管外的間質(zhì)及毛細血管和直小血管引起炎癥肌纖維化導(dǎo)致腎內(nèi)血管閉塞及狹窄。進一步引起腎內(nèi)缺血性病變及繼發(fā)性高血壓。另外當功能性尿路梗阻存在時，膀胱尿道壓增高，致腎小管壓增高及IRR，隨后出現(xiàn)腎小球濾過率降低，出球小動脈血流減少，導(dǎo)致腎缺點而產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎。腎小球硬化近年來，引人重視的是RN的局灶性節(jié)段性腎小球硬化問題。Lotran（1982）將其發(fā)病機制歸納為：免疫損害、大分子物質(zhì)被攝取后系膜功能不全、腎內(nèi)血管病變、腎小球高濾過作用。第三十六頁，編輯于星期日：二點四十五分。第36頁，共44頁。病理生理遺傳因素有人認為VUR的發(fā)病10%—20%與遺傳有關(guān)，易感家族中40%的一級親屬存在反流。病理：有反流的乳頭管、集合管明顯擴張，管壁周圍間質(zhì)充血水腫，淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，繼之腎向管萎縮，局灶性及腎小球周圍纖維化。腎盞、腎盂擴張、腎實質(zhì)變薄，重度VUR伴反復(fù)UTI者瘢痕管理，一般腎上、下極突出（即極性分布傾向）。小動脈可有增厚狹窄。

第三十七頁，編輯于星期日：二點四十五分。第37頁，共44頁。輔助檢查實驗室檢查

UTI時尿常規(guī)檢查有膿尿、尿細菌培養(yǎng)陽性。RN時尿檢可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。腎功能檢查正?；虍惓?。超聲檢查通過B超可估計膀胱輸尿管連接部機能，觀察輸尿管擴張，蠕動及膀胱基底部的連續(xù)性、觀察腎盂、腎臟形態(tài)及實質(zhì)改變情況。有人在B超時插入導(dǎo)尿管，注入氣體（如CO2），若氣體進入輸尿管則VUR可診斷。晚近用彩色多普勒超聲觀測連接部功能及輸尿管開口位置。但B超對上極疤痕探測具有局限性，對VUR不能做分級。第三十八頁，編輯于星期日：二點四十五分。第38頁，共44頁。輔助檢查X線檢查（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此為常用的確診VUR的基本方法及分級的“金標準”國際反流委員會提出的五級分類法：Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍，Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。第三十九頁，編輯于星期日：二點四十五分。第39頁，共44頁。輔助檢查（2）靜脈腎盂造影（IVP）：可進一步確診有無腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認為大劑量靜脈腎盂造影加X線段層照片更能顯示瘢痕。放射性核素檢查（1）放射性核素膀胱顯像：分直接測定法和間接測定法，用于測定VUR。（2）DMSA掃描技術(shù)：用于尿無菌的賓館，對診斷兒童RN是唯一的“金標準