住院病歷與住院記錄

關(guān)于住院病歷與住院記錄第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月定義與意義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)。病歷書寫也是臨床醫(yī)師的基本功。它反應(yīng)臨床醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)水平。第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月目的與要求國家中醫(yī)管理局2000年9月發(fā)布了中醫(yī)病案規(guī)范。隨著2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)行，中國衛(wèi)生部于當(dāng)年頒布《病歷書寫基本規(guī)范[試行]》。國家衛(wèi)生部年初通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》本講將根據(jù)這一些規(guī)范的要求，同時(shí)對中醫(yī)病歷書寫過程中容易出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行分析，并結(jié)合三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對中醫(yī)病歷的要求作一些討論。第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)：

問診辨證辨病依據(jù)第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

以下，我們根據(jù)中醫(yī)病歷書寫格式的順序進(jìn)行討論。第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、一般項(xiàng)目第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一般來講，醫(yī)院住院病歷有專門的格式化紙張，按照表格填寫即可。但需注意：第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病歷首頁與住院記錄首頁不同，應(yīng)注意區(qū)別。第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目填寫一定要真實(shí)。填寫錯(cuò)誤可能會給病人或醫(yī)生及醫(yī)院帶來其他問題。如一時(shí)無法弄清楚，可寫“不詳”（盡量少用）。第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病節(jié)氣：注意立春當(dāng)日及以后為立春，立春未到之前應(yīng)為大寒。第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、問診第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月１．主訴：按照主要癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容簡明扼要（一般在20個(gè)字符之內(nèi)）的書寫，與現(xiàn)病史符合，并與第一診斷吻合。第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

如：主訴：胃脘部持續(xù)性脹痛2天。又如：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽１天。第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)調(diào)主訴應(yīng)體現(xiàn)主要診斷（第一診斷）的思路。注意標(biāo)點(diǎn)符號，特別是句號！第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月２．現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。按時(shí)間順序，圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和治療經(jīng)過及結(jié)果。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水賬式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀也應(yīng)列入。第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史應(yīng)包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：發(fā)病因素；起病時(shí)間，時(shí)間要明確；主要及伴隨癥狀（部位、性質(zhì)、程度）；病情變化情況；診治經(jīng)過；現(xiàn)在癥狀；睡眠、飲食、二便等一般情況的變化；具有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)；有兩種或兩種以上疾病同過發(fā)病，應(yīng)分段記錄。第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月以上幾方面的述訴要有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)相互關(guān)聯(lián)。所述內(nèi)容應(yīng)符合該病的發(fā)病規(guī)律和演變過程。第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

還要注意：注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。文理要通順。不要把望診、切診的內(nèi)容（舌脈象）寫到現(xiàn)病史中。不要簡單地引用（照抄）住院記錄內(nèi)容。不要把門診診斷簡單照抄，最好不要寫“門診擬診某某病收入院治療”。第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月３．其他簡史：

既往史：既往健康情況。健康還是虛弱。患過的疾病。手術(shù)、外傷、中毒及輸血史。個(gè)人史：出生地及經(jīng)歷地區(qū)。注意疫區(qū)及流行病、地方病區(qū)。居住條件和環(huán)境。過去及目前職業(yè)及工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染接觸史個(gè)人其他重要史。第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月３．其他簡史（續(xù)）：過敏史：明確記錄有無藥物、食物過敏及其名稱及表現(xiàn)?；橛罚航Y(jié)婚情況，配偶健康情況。女性記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史。家族史：記錄直系親屬及與本人有密切關(guān)系親屬的健康情況。第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月三、體格檢查注意整體情況的書寫：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。其他體檢同西醫(yī)體格檢查。第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月四、?？茩z查按?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行書寫

第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。記錄與本次入院有關(guān)的入院前及入院后２４小時(shí)內(nèi)的各種實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：不要把在入院24小時(shí)之后得到的檢查結(jié)果也記錄在其中。如果把一些2、3天后的檢查結(jié)果也寫入內(nèi)，說明此病歷不是在24小時(shí)之內(nèi)完成。所以不要為了能把診斷依據(jù)搞齊而硬湊之。第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月本項(xiàng)不能空白不寫，也不能寫“結(jié)果待報(bào)”。第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月六、中醫(yī)辨證辨病依據(jù)

將四診所得的資料（與辨證辨病有密切關(guān)系的）運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納，得出中醫(yī)辨證辨病依據(jù)。所謂歸納，包括病程、起因、癥狀概述及有關(guān)陽性體征。辨病辨證依據(jù)充分、完整。思路清晰、條理。與臨床四診的資料一致。注意以中醫(yī)術(shù)語記述，不要把西醫(yī)內(nèi)容列入其中。第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)辨證辨病依據(jù)應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容病史（四診資料）歸納病證診斷病機(jī)分析證候分析病位及標(biāo)本證候總結(jié)第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月七、西醫(yī)診斷依據(jù)從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)主要疾病的診斷依據(jù)。第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月八、診斷第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）中醫(yī)診斷第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

中醫(yī)診斷格式：

中醫(yī)診斷：病名或證名證候

第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)診斷有幾個(gè)病（證）寫幾個(gè)?。ㄗC），有２個(gè)以上者按主次順序先后排列，診斷要準(zhǔn)確。病類與證類名稱應(yīng)當(dāng)另行寫出。證候要與病（證）名錯(cuò)一格書寫，以示從屬關(guān)系。第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

如：中醫(yī)診斷：１．胃脘痛。脾胃虛弱證。２．眩暈。氣血兩虛證。第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷下方。有幾個(gè)病寫幾個(gè)病。病名要規(guī)范，可參照ＩＣＤ－10。超過２個(gè)以上診斷者，按從屬及主次順序排列。病名書寫要完整。暫時(shí)診斷不清的可寫“××待查”或“？”。第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月如：１．風(fēng)濕性心臟病。左、右心增大；二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全；心功能不全三度；心房纖維顫動(dòng)。２．細(xì)菌性肺炎。第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

又如：發(fā)熱待查（上呼吸道感染？）第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月九、簽名

實(shí)習(xí)醫(yī)生：×××（全名）住院醫(yī)生：×××（全名）

第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月十、其他要求

住院病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。不要照抄住院記錄的相關(guān)內(nèi)容。注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。病歷書寫字跡要工整。標(biāo)點(diǎn)符號要正確應(yīng)用。卷面整潔，無刀刮涂改。注意天、地欄一般項(xiàng)目的填寫不要遺漏。第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月住院記錄的書寫2000版《中醫(yī)病案規(guī)范》規(guī)定未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院病歷由所在進(jìn)修單位決定第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。這里所說的病歷，應(yīng)包括病歷的所有內(nèi)容。第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月住院記錄的內(nèi)容是住院病歷的簡化當(dāng)住院記錄的內(nèi)容與住院病歷不符時(shí)，以前者為準(zhǔn)住院記錄是可以作為法律依據(jù)的文件，而住院病歷則否。第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容與要求（一）一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史過敏史（以上與住院病歷相同）第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容與要求（二）其他情況（個(gè)人史、婚育史和家族史等）體格檢查按照住院病歷體格檢查的要求，扼要記錄查體的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。?？茩z查按各?？铺攸c(diǎn)扼要記錄。第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容與要求（三）輔助檢查記錄采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。如尚未進(jìn)行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。中醫(yī)辨證辨病依據(jù)將四診所得的資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨證辨病依據(jù)。西醫(yī)診斷依據(jù)從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)主要疾病的診斷依據(jù)。第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容與要求（四）入院診斷中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷簽名住院醫(yī)生：×××（全名）主治醫(yī)生：×××（全名）第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第46頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第47頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第48頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月其他要求

住院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。病歷書寫字跡要工整。標(biāo)點(diǎn)符號要正確應(yīng)用。卷面整潔，無刀刮涂改。注意天、地欄一般項(xiàng)目的填寫不要遺漏。第49頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)