肝硬化-網(wǎng)絡(luò)版

肝硬化---網(wǎng)絡(luò)版第一頁，共63頁。消化系統(tǒng)疾病

第十四章肝硬化新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室消化科侯慧第二頁，共63頁。教學目的和要求1.掌握門脈性肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷2.熟悉肝硬化的鑒別診斷和并發(fā)癥3.了解肝硬化的病因、發(fā)病機制及治療原則第三頁，共63頁。肝硬化

肝硬化（hepaticCirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)以及多種并發(fā)癥。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一。我國肝硬化發(fā)病高峰年齡在35—50歲，男性多見。第四頁，共63頁。引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，歐美國家以酒精中毒多見。病因第五頁，共63頁。肝硬化病因分類1.病毒性肝炎肝硬化：我國的主要類型2.酒精性肝硬化：西方國家的主要類型3.非酒精性脂肪肝炎4.膽汁淤積5.肝靜脈回流受阻6.遺傳代謝性疾病7.工業(yè)毒物或藥物8.自身免疫性肝炎9.血吸蟲病10.隱源性肝硬化第六頁，共63頁。病毒性肝炎與肝硬化我國全國范圍內(nèi)最常見的肝硬化病因乙型、丙型或乙+丁型肝炎病毒感染幾型病毒的重疊感染更易引起感染后引起慢性肝炎，尤其是慢活肝慢性肝臟損害最后將演變?yōu)楦窝缀蟾斡不仔秃臀煨透窝撞《靖腥局灰鸺毙愿窝祝粫l(fā)生肝硬化第七頁，共63頁。乙肝病毒第八頁，共63頁。慢性酒精中毒與肝硬化肝臟是酒精唯一的分解代謝場所長期（10年以上）大量（每日乙醇量80g以上）飲酒可引起肝硬化酒精的代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟造成慢性損害引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最終發(fā)展為酒精性肝硬化第九頁，共63頁。酒精性肝硬化第十頁，共63頁。膽汁淤積與肝硬化肝內(nèi)或肝外膽管阻塞持續(xù)存在，長期淤膽淤膽（高濃度膽酸和膽紅素）損傷肝臟，刺激纖維增生，最后引起膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化：肝內(nèi)細小膽管慢性非化膿性破壞性炎癥，造成長期肝內(nèi)膽汁淤積；原因不明，多與自身免疫有關(guān)。繼發(fā)性膽汁性肝硬化：膽石堵塞膽管，多為局部肝硬化第十一頁，共63頁。膽汁淤積性肝硬化第十二頁，共63頁。藥物/化學毒物與肝硬化長期接觸肝毒性工業(yè)毒物：四氯化碳、磷、砷長期服用肝毒性藥物：雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素、異煙肼、甲氨蝶呤慢性中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不谑摚?3頁。循環(huán)障礙與肝硬化肝臟慢性淤血、缺氧、肝細胞壞死，纖維組織增生，形成肝硬化可由慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎引起，也稱心源性肝硬化可由肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞引起第十四頁，共63頁。代謝障礙與肝硬化為先天遺傳性疾病銅代謝障礙：肝豆狀核變性，銅沉積于肝臟，引起纖維增生，導致肝硬化鐵代謝障礙：血色病，鐵沉積于肝臟，引起肝硬化a1-抗胰蛋白酶缺乏癥半乳糖血癥第十五頁，共63頁。慢性血吸蟲病與肝硬化血吸蟲病仍血吸蟲疫區(qū)常見的肝硬化病因長期或反復感染日本血吸蟲大量的蟲卵存積于匯管區(qū)匯管區(qū)大量纖維組織增生，最終形成血吸蟲病性肝纖維化門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，肝臟損害較輕第十六頁，共63頁。

病理在大體形態(tài)上，肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚。第十七頁，共63頁。發(fā)病機制（1）肝硬化的演變發(fā)展過程包括4個方面：①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；②殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團（再生結(jié)節(jié)）；③自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴展，即所謂纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，這就是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變；

第十八頁，共63頁。④由于上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等，這些嚴重的肝血循環(huán)的紊亂，不僅是形成門靜脈高壓癥的病理基礎(chǔ)，而且更加加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變的進一步發(fā)展。

假小葉使血管床破壞，使肝血循環(huán)障礙，形成門脈高壓癥發(fā)病機制（2）第十九頁，共63頁。肝硬化大體病理特點早期肝臟腫大，晚期明顯縮小纖維增多而質(zhì)地變硬，故稱“硬化”表面結(jié)節(jié)狀，故稱“菠蘿肝”切面呈島嶼狀結(jié)節(jié)，包以灰白色纖維組織第二十頁，共63頁。肝硬化的病理分類

小結(jié)節(jié)性肝硬化：門脈性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化：壞死性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化第二十一頁，共63頁。小結(jié)節(jié)性肝硬化最為常見，由慢性肝炎所致結(jié)節(jié)較小，直徑為3～5mm大小基本一致纖維隔較細假小葉也較一致第二十二頁，共63頁。小結(jié)節(jié)性肝硬化第二十三頁，共63頁。大結(jié)節(jié)性肝硬化大片肝壞死所致結(jié)節(jié)較大，直徑在1cm～3cm，最大的可達5cm，或者更大。大小不一致纖維隔較寬，且寬窄不等假小葉大小不等第二十四頁，共63頁。大結(jié)節(jié)性肝硬化第二十五頁，共63頁。混合結(jié)節(jié)性肝硬化大小兩種結(jié)節(jié)形態(tài)混合存在第二十六頁，共63頁。肝硬化組織學特點由幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含0～3支中央靜脈再生肝細胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，細胞排列極不規(guī)則肝細胞變性、壞死和再生匯管區(qū)因纖維組織增生而顯著增寬，可有炎性細胞浸潤和假膽管第二十七頁，共63頁。其他器官病理特點側(cè)支循環(huán)開放：食管、胃底及腹壁靜脈曲張最為重要脾腫大：阻性充血、脾髓增殖、纖維增生門脈高壓性胃病：胃粘膜淤血、水腫、糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣肝肺綜合征：門脈分流，循環(huán)中血管活性物質(zhì)增加，造成肺動-靜脈分流，通氣/血流比失調(diào)，引起低氧血癥性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮或退變第二十八頁，共63頁。臨床表現(xiàn)通常肝硬化的起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較輕微，可隱伏數(shù)年甚至10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月便發(fā)展成肝硬化。目前，臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)腹水、黃疸或并發(fā)癥，將肝硬化轉(zhuǎn)為肝功能代償期和失代償期。第二十九頁，共63頁。代償期癥狀輕微，無特異性消化道癥狀：納差、輕瀉全身癥狀：以乏力為主，不耐勞累，生病時明顯體檢：肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕～中度腫大肝功能檢查：基本正?；蜉p度異常第三十頁，共63頁。臨床表現(xiàn)突出可歸納為兩大類肝功能減退的表現(xiàn)門脈高壓癥的表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)失代償期第三十一頁，共63頁。

肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀

一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起,皮膚干枯，面色黝暗無光澤(肝病面容)，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫等。

2、消化道癥狀

食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對蛋白質(zhì)耐受性差，稍進油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。第三十二頁，共63頁。肝功能減退的臨床表現(xiàn)

3、出血傾向和貧血

常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關(guān)。

4、內(nèi)分泌紊亂

主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。第三十三頁，共63頁。圖示肝掌和蜘蛛痣第三十四頁，共63頁。門靜脈高壓癥

門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是門靜脈高壓的發(fā)生機制。側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水、脾大是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。尤其側(cè)支循環(huán)開放，對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義。

第三十五頁，共63頁。

門脈高壓的臨床表現(xiàn)：

1、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。

2、側(cè)支循環(huán)的建立和開放門靜脈壓力增高，超過200mmH2O時，正常消化器官和回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。

3．腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75％以上有腹水。第三十六頁，共63頁。臨床上有三支重要的側(cè)支開放：①食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通；②腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍血管重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上腹下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；③痔靜脈擴張，系門靜脈系閉腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴張形成痔核。此外，肝與膈、脾與帽帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接。第三十七頁，共63頁。腹水形成的循為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)

①門靜脈壓力增高：超過300mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏人腹腔；②血漿膠體滲透壓下降：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③有效循環(huán)量不足：使得腎交感神經(jīng)活動增強，前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶-激肽活性降低，導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。④其他：心房鈉尿肽活性下降；繼發(fā)性醛固酮增多導致腎鈉重吸收增加；利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加。第三十八頁，共63頁。質(zhì)偏硬

邊緣銳利

結(jié)節(jié)或顆粒狀

靜止性者無壓痛，活動性者有壓痛肝觸診第三十九頁，共63頁。第四十頁，共63頁。并發(fā)癥1一、上消化道出血為最常見和嚴重的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。出血病因除食管、胃底靜脈曲張破裂外，部分為并發(fā)急性胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致。二、感染肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)細菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。三、肝性腦病是本病最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。第四十一頁，共63頁。四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有：①、低鈉血癥：長期攝入不足（原發(fā)性低鈉）、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留(稀釋性低鈉)；②、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥2第四十二頁，共63頁。五、原發(fā)性肝癌并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。六、肝腎綜合征失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭。七、肝肺綜合征是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。八、門靜脈血栓形成并發(fā)癥3第四十三頁，共63頁。實驗室和其他檢查1一、血常規(guī)在代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。脾功能亢進時白細胞和血小板記數(shù)減少。二、尿常規(guī)代償期一般無變化，有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿。三、糞常規(guī)OB實驗四、肝功能試驗代償期肝硬化的肝功能試驗大多正常或有輕度異常，失代償期患者多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高。第四十四頁，共63頁。五、免疫功能檢查肝硬化時可出現(xiàn)以下免疫功能改變：①、細胞免疫檢查可發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者細胞數(shù)低于正常，CD3、CD4和CD8細胞均有降低；②、體液免疫檢查發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白lgG、lgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ-球蛋白的升高相平行；③、部分患者還可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等；④、病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒標記呈陽性反應(yīng)。實驗室和其他檢查2第四十五頁，共63頁。六、影像學檢查X線腹部B超CT或MRI七、內(nèi)鏡檢查可直接觀察有無靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線檢查為高；在并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進行止血治療。八、肝穿刺活組織檢查九、腹腔鏡檢查十、腹水檢查十一、門靜脈壓力測定實驗室和其他檢查3第四十六頁，共63頁。診斷

診斷主要根據(jù)：①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；④B超或CT檢查以及內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標準第四十七頁，共63頁。(一)與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別主要有慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。(二)與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別(三)與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：①上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、癌等鑒別；②肝性腦病：應(yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；③肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。鑒別診斷第四十八頁，共63頁。治療本病采用綜合性治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解、延長其代償期；對失代償期患者主要是對癥治療、改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。第四十九頁，共63頁。一般治療(一)、休息代償期患者宜適當減少活動，可參加輕工作；失代償期患者應(yīng)臥床休息為主(二)、飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜(三高一適宜);忌酒，忌粗糙、堅硬食物;必要時限鹽、限蛋白質(zhì)。(三)、支持治療靜脈補充葡萄糖、氨基酸、維生素等第五十頁，共63頁。藥物治療

目前尚無特效藥，平日可用維生素和消化酶。

水飛薊素有保護肝細胞膜作用第五十一頁，共63頁。腹水的治療1在一般治療的基礎(chǔ)上，腹水的治療可采取以下方法，以利尿藥使用最為廣泛。(一)、限制鈉、水的攝人(二)、利尿藥主要使用螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)。(三)、提高血漿膠體滲透壓(四)、放腹水、輸注白蛋白第五十二頁，共63頁。(五)、腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好辦法。(六)、腹腔一頸靜脈引流又稱LcVeen引流法。(七)、近年來開展的頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是一種以介入放射學的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通摹。腹水的治療2第五十三頁，共63頁。門靜脈高壓癥的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進，有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，手術(shù)治療效果與慎重選擇病例和手術(shù)時機密切相關(guān)。第五十四頁，共63頁。并發(fā)癥治療(一)、上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量(靜脈輸液、鮮血)以糾正出血性休克，采用有效止血措施及預防肝性腦病等。(二)、自發(fā)性腹膜炎并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝損害，應(yīng)積極加強支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用。(三)、肝性腦病第五十五頁，共63頁。（四)、肝腎綜合征目前無有效治療。在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施：①、迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素；②、嚴格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)置酸堿失衡；③、輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥；④、特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療：特利加壓素系加壓素與甘氨酸的結(jié)合物，用量為0.5—2mg／4h靜脈注射，加白蛋白60—80g/d；⑤、重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等；⑥、在擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及一種口服的α2-腎上腺能藥物米多君有一定效果，然經(jīng)驗尚不多。并發(fā)癥治療第五十六頁，共63頁。肝移植手術(shù)是對晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的最佳治療，可提高患者的存活率。第五十七頁，共63頁。預后硬化的預后與病因、病變類型、肝功能代償程度及有無并發(fā)癥而有所不同。第五十八頁，共63頁。