兒科補液液體療法

關于兒科補液液體療法第1頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒體液平衡的特點

和液體療法水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。第2頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月一、小兒體液平衡的特點（一）體液的總量和分布體液分布于三個區(qū)域，即血漿、組織間液和細胞內液，前兩者合稱細胞外液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質液的比例較高，血漿和細胞內液的量比例則與成人相近，且較恒定。第3頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡細胞外液細胞內液總量血漿間質液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡兒童的體液分布（占體重的％）第4頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）體液的電解質組成小兒體液電解質成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細胞內液和細胞外液的電解質組成有顯著的差別。小兒體液平衡的特點第5頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月體液的電解質組成：1.細胞外液電解質（正常血漿）主要陽離子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+

，其中Na+占90%以上，維持細胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質。小兒體液平衡的特點第6頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月體液的電解質組成：2.組織間液電解質：除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細胞內液電解質：陽離子：K+、Ca2+、

Mg2+、Na+，K+為主，占78%。陰離子：蛋白質、HCO3-

、HPO42-和Cl-為主。小兒體液平衡的特點第7頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）兒童水的代謝特點

1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質和腎排出溶質量高；體表面積相對大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調節(jié)功能不成熟。小兒體液平衡的特點第8頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體表面積大，不顯性失水多。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。小兒體液平衡的特點第9頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒體液平衡的特點3.水平衡的調節(jié)腎：唯一能通過調節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細胞對ADH的反應性有關。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調節(jié)。小兒排泄同等溶質時所需水分較成人多。第10頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月二、水、電解質和酸堿平衡紊亂（一）脫水Dehydration是指水分攝入不足或丟失過多所致的體液總量尤其細胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。1.脫水程度：輕度脫水：有3%-5%的體重減少，相當于30—50ML/KG的液體減少中度脫水：有5%-10%的體重減少，相當于50—100ML/KG的液體減少重度脫水：有10%以上

的體重減少，相當于100—120ML/KG的液體減少第11頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脫水程度及表現(xiàn)第12頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月脫水2.脫水性質（1）等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失，血Na+：130~150mmol/L；

特點：循環(huán)血容量、間質液減少，細胞內液無變化；第15頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：細胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；脫水性質第16頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第17頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水性質第18頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內向細胞外轉移

細胞內液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；第19頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）低鉀血癥Hypokalemia1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當血清鉀濃度<3.5mmol/L時為低鉀血癥。水、電解質和酸堿平衡紊亂第20頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥2.原因鉀入量不足喪失過多a、消化道失鉀過多：b、經腎排鉀過多：鉀在體內分布異常家族性周期性麻痹、糖原合成增強。各種原因的堿中毒。第21頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：第22頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床表現(xiàn)神經肌肉癥狀：肌無力、呼吸機麻痹和腸麻痹（腹脹），腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心律失常，心肌收縮力下降（心音低頓），心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多。低鉀血癥第23頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補鉀補鉀5條原則（詳見后）

低鉀血癥

第24頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：濃度一般<0.3%，全日總量可達到4～6mmol/kg

。靜脈點滴時間不應短于8小時。監(jiān)測血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護。見尿補鉀。治療低鉀血癥應持續(xù)給鉀4～6天，嚴重者補鉀時間應更長(10～15天)。低鉀血癥

第25頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當血清鉀濃度＞5.5mmol/L時為高鉀血癥。水、電解質和酸堿平衡紊亂第26頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月高鉀血癥

2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質功能低下等使排鉀減少；休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷等使鉀分布異常；輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高。第27頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)則、室性早搏和心室顫動、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動、心臟停搏神經、肌肉癥狀：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴重時出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。高鉀血癥第28頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.治療：終止補鉀，注意隱性鉀來源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析。高鉀血癥第29頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）低鈣血癥、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L(9~

11mg/dl)低鎂血癥：血清Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8～1.2mmol/L(2.0～

3.0mg/dl)第30頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈣、低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒第31頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；第32頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈣、低鎂血癥脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮酸中毒時離子鈣增多脫水酸中毒糾正后，易出現(xiàn)癥狀血液稀釋酸中毒糾正后，離子鈣減少第33頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈣、低鎂血癥治療：出現(xiàn)抽搐

10%CalciumGluconate

1~2ml/kg,最大<10ml，+10%Glucose10mlIV慢推抽搐無好轉25%Mg.Sulfate0.2~0.4ml/kg深部IM2~3次/日，至癥狀消失后停用。使用鈣劑注意第34頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月水、電解質和酸堿平衡紊亂

（五）酸堿平衡紊亂Disturbanceofacid-basebalance1.定義：酸堿平衡是指正常體液保持一定的的[H＋]濃度，即保持適宜的酸堿度（PH=7.35～7.45），為一變動范圍狹窄的弱堿性環(huán)境。第35頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.常用血氣指標：酸堿度acidityoralkalinity二氧化碳分壓Pco2二氧化碳結合力CO2CP緩沖堿BB剩余堿BE酸堿平衡紊亂第36頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.機體維持酸堿平衡的主要機理：體液的緩沖作用：碳酸氫鹽組：非碳酸氫鹽組：肺臟的調節(jié)作用：腎臟的調節(jié)作用：細胞內外離子交換的調節(jié)作用：H＋-K＋交換。酸堿平衡紊亂第37頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.酸堿平衡紊亂的類型和機理：血液中的PH值與其中的[HCO3－]和[H2CO3]比值有直接關系：酸堿平衡紊亂PH=PK+log[HCO3－][H2CO3]第38頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.類型：呼吸性酸堿平衡紊亂（呼酸、呼堿）代謝性酸堿平衡紊亂（代酸、代堿）混合型。酸堿平衡紊亂第39頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）代謝性酸中毒MetabolicAcidosis病因：酸產生過多：缺氧、休克、酮癥等；酸經腎臟排出障礙：腎功能不全、腎小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制劑；堿質丟失過多：腹瀉、腸瘺、引流等。酸堿平衡紊亂第40頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月吐瀉時丟失大量堿性腸液。進食少，能量不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產生大量酮體。血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積。脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產物堆積。代謝性酸中毒第41頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)：分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60輕度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20代謝性酸中毒第42頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快(Kussmaul’sbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒第43頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療：積極治療原發(fā)病，除去病因；補充堿液：常用堿性藥物有：NaHCO3為首選藥；乳酸鈉代謝性酸中毒第44頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急情況或無條件檢測血氣，可先按提高HCO3－2.5～5mmol/L計算：5%SB1ml/kg(1.4%SB3.5ml/kg)可提高血HCO3－1mmol/L。代謝性酸中毒第45頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)CO2-CP計算：所需堿液mmol數(shù)=(22-測得CO2-CP值)mmol×0.6×體重(kg)。代謝性酸中毒第46頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)血氣分析剩余堿值計算：

堿性溶液mmol數(shù)=(-BE)×0.3×體重(kg)

堿性溶液ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)（因5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol）代謝性酸中毒第47頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月補堿時應注意：一般用等張含鈉液補充，也可不稀釋或少稀釋。機體有代償調節(jié)功能，一般可首次補給1/2計算量。NaHCO3在體內發(fā)揮作用有賴于CO2經肺排出。糾酸過程中注意及時補鉀、補鈣。代謝性酸中毒第48頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性酸中毒陰離子間隙（aniongap，AG）

是主要測得陽離子與陰離子的差值。

AG=[Na+-[Cl-+[HCO3-]

正常值為：12mmol/L（8-16mmol/L）

AG的增加幾乎都是代謝性酸中毒所致。見于代酸伴有常規(guī)不測定的陰離子增加。高氯性酸中毒：不伴有常規(guī)不測定的陰離子增加，故AG不增高。第49頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性酸中毒陰離子間隙（aniongap，AG）臨床意義：AG增加見于：慢性腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒，饑餓等AG正常見于：近端、遠端腎小管性酸中毒、腹瀉、堿的攝入。第50頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月三、液體療法時常用補液溶液（一）幾個概念滲透壓：指的是溶質分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質顆粒數(shù)目的多少，而與溶質的分子量、半徑等特性無關。由于血漿中晶體溶質數(shù)目遠遠大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構成。正常血漿滲透壓：280-320mOsm/L第51頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月幾個概念

晶體滲透壓：血漿的滲透壓主要來自溶解于其中的晶體物質，特別是電解質，稱為晶體滲透壓。膠體滲透壓主要由蛋白質分子構成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），常決定血漿膠體滲透壓的大小。第52頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月幾個概念

等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的稱為等滲溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血漿滲透壓的則相應地稱為高滲或低滲溶液。第53頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月幾個概念

等張溶液：不同物質的等滲溶液不一定都能使紅細胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形狀的電解質溶液，稱為等張溶液.所謂“張力”實際是指溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓。所以：電解質是有張力的，而5%葡萄糖、1.9%

尿素等能自由通過細胞膜的，雖然與血漿等滲，但紅細胞置入其中后立即溶血。所以不是等張液。第54頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）非電解質溶液常用5%和10%GS，葡萄糖進入體內氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體，不起到維持滲透壓的作用,用以補充水分和能量。前者為等滲液，后者為高滲液，但都是無張力溶液。液體療法時常用補液溶液第55頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月判斷某溶液的張力滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值。第56頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月0.9%氯化鈉溶液(NS):為等張液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；（生理鹽水不“生理”）3%氯化鈉:用以糾正低鈉血癥，每ml約含Na＋0.5mmol。5%碳酸氫鈉（SB）:堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等張液；10%氯化鉀溶液:配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥，1.2%氯化鉀溶液為等張液。（三）電解質溶液

第57頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

2:6:1液（1/3張）26150010161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5第58頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）口服補液鹽OralRehydrationSalt(ORS)WHO推薦

口服補液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.

第59頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月口服補液鹽的配方

成分 含量（mEq/L)鈉 90氯 80鉀 20碳酸氫根30葡萄糖 111(mM/L)第60頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月

口服補液鹽(ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(1/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失檸檬酸鈉/NaHCO3糾酸WHO推薦改良ORS(低滲透壓）第61頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月口服補液療法(ORT)適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h內將累積損失補足，少量多次；第62頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月口服補液療法注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀。ORS中HCO3-30mmol/L

：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；第63頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月四、液體療法（FluidTherapy）液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質和酸堿平衡紊亂，維持機體的正常生理功能。液體療法包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分。第64頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）靜脈補液適應證：中或重度脫水；經口服補液不見好轉；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、先晶后膠、有尿補鉀、抽搐補鈣、鎂。第65頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月1.第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持總量(ml）輕度脫水30-5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第66頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2:3:1液或1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液或2:6:1繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。液體種類選擇：第67頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月補液速度擴容階段:

對重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：

30～60分鐘內靜脈注入；第68頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內糾正脫水。補充量：取決于脫水程度，累積損失量約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質；速度：6～12小時內完成，高滲10～12；等滲8～10；低滲6～8。糾正酸中毒，見尿補鉀，及時補鈣，仍抽補鎂。補充累積損失量第69頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月補充繼續(xù)損失量量難以估計，原則上“丟多少補多少”，一般按每天10~30ml/kg計算，用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水基本糾正后的12～16小時內靜脈滴入。滴速可減慢，亦可隨時改為口服補液。注意鉀的補充。第70頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月補充生理需要量包括熱量、液量和電解質3個方面的需要量。用葡萄糖液供應熱量，盡量滿足基礎代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg。液量每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每日70～90ml/kg給予。電解質需量鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg。第71頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2月液體療法一個計劃：一個24小時計劃二個步驟：糾正脫水、維持補液三個確定：定量、定性、定速四句話：

先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀、隨時調整第72頁，課件共82頁，創(chuàng)作于2023年2