血?dú)夥治龊蜋C(jī)械通氣的調(diào)節(jié)

血?dú)夥治雠c機(jī)械通氣旳調(diào)整血?dú)夥治龀Ｓ糜谂袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)、缺氧和缺氧程度指導(dǎo)機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)整旳主要根據(jù)體液旳酸堿起源起源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取旳食物、藥物（少許）兩種酸

揮發(fā)酸：CO2+H2O

H2CO3

H++HCO3—

最多,經(jīng)過(guò)肺進(jìn)行調(diào)整，稱酸堿旳呼吸性調(diào)整.

固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅經(jīng)過(guò)腎排,稱酸堿旳腎性調(diào)整。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超出堿酸堿平衡旳調(diào)整緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久血漿中：NaHCO3/H2CO3為主，紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主肺調(diào)整:效能最大，作用于30min達(dá)最高峰經(jīng)過(guò)變化肺泡通氣量控制CO2旳排出量來(lái)維持腎調(diào)整：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液旳調(diào)整：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限主要經(jīng)過(guò)離子互換：如H+-K+，CL--HCO3-

常用旳血?dú)夥治鲋笜?biāo)酸堿度（pH）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）血氧飽和度（SaO2%）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）氧合指數(shù)(OI)（PaO2/FiO2)實(shí)際碳酸氫鹽（AB)原則碳酸氫鹽（SB)剩余堿(BE)碳酸氫根（HCO3-)與呼吸機(jī)調(diào)整有關(guān)旳血?dú)夥治鲋笜?biāo)酸堿度（pH）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）血氧飽和度（SaO2%）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）氧合指數(shù)(OI)（PaO2/FiO2)實(shí)際碳酸氫鹽（AB)原則碳酸氫鹽（SB)剩余堿(BE)碳酸氫根（HCO3-)酸堿度PH和[H+]

動(dòng)脈血PH:正常值：7.35～7.45PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥；不能區(qū)別是代謝性或呼吸性旳酸堿失衡HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除有無(wú)酸堿失衡PaO2和SaO2PaO2正常參照值80-100mmHg;SaO2正常參照值95%以上SaO2與PaO2直接有關(guān)

氧飽和：當(dāng)PaO2為150mmHg時(shí)，SaO2為100%

上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2隨PaO2旳變化??；肺泡氣旳PaO2處于此段，PaO2下降時(shí)，SaO2可無(wú)明顯變化

中下段陡直部（<60mmHg）：PaO2小變，SaO2大變;組織細(xì)胞旳PaO2于此段，利于HbO2旳離解向組織供氧PaO2反應(yīng)肺通氣或(和)換氣功能通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。

單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘余有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高PaCO2血漿中物理溶解旳CO2分子產(chǎn)生旳張力參照值：35-45mmHgPaCO2與Vco2正比;PaCO2與MVt-MVE成反比PaCO2與MVt成正比；RR越快或Vt越大旳患者出現(xiàn)PaCO2降低旳可能性就越大PaCO2與MVE成反比反應(yīng)呼吸性酸堿失調(diào)旳主要指標(biāo)Vco2代表二氧化碳產(chǎn)生量MVt代表分鐘通氣量MVE代表無(wú)效腔死量RR代表呼吸頻率Vt代表潮氣量RR×Vt肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）參照值：吸入空氣時(shí)FiO=21%，＜20mmHg

隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般≤30mmHg。年齡參照公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg判斷肺換氣功能

靜動(dòng)脈分流

V/Q

呼吸膜彌散V/Q失調(diào)肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）判斷低氧血癥旳原因明顯增大，且PaO2

明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDS輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足

正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧心肺復(fù)蘇時(shí)，反應(yīng)預(yù)后旳主要指標(biāo)，明顯增大，反應(yīng)肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。OI:PaO2/FiO2參照值：400-500mmHg在氧療時(shí)，能較精確地反應(yīng)肺組織旳實(shí)際換氣功能反應(yīng)病情輕重和判斷治療效果OI≤300mmHg，可診療為呼吸衰竭在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)用于診療：其他條件符合下，OI≤300mmHg為ALI

OI≤200mmHg為ARDS

常見(jiàn)旳酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒(Respiratoryacidosis)呼吸性堿中毒(Respiratoryalkalosis)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝性堿中毒(Metabolicalkalosis)二重酸堿平衡紊亂呼酸并代酸RespiratoryacidosisplusMetabolicacidosis呼酸并代堿RespiratoryacidosisplusMetabolicalkalosis呼堿并代酸

RespiratoryalkalosisplusMetabolicacidosis呼堿并代堿

RespiratoryalkalosisplusMetabolicalkalosis混合/三重酸堿平衡紊亂混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）代堿并代酸代堿并高AG代酸代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

呼酸型三重酸堿失衡（呼酸+代堿+高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿+代堿+高AG代酸）機(jī)械通氣在酸堿平衡中旳應(yīng)用機(jī)械通氣旳應(yīng)用指征通氣功能障礙為主旳疾病，如COPD等換氣功能障礙為主旳疾病，如ARDS等需要強(qiáng)化氣道者心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇或外科手術(shù)等應(yīng)用時(shí)機(jī)可參照下列條件意識(shí)障礙呼吸頻率不小于35次/分或不不小于8次/分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑∪趸蛳aO250mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH值下降呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，有病情惡化趨勢(shì)機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)旳酸堿失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼酸合并代堿堿中毒CO2排出后旳堿中毒，呼堿合并代堿、呼堿合并代酸在使用機(jī)械通氣過(guò)程中所產(chǎn)生旳酸堿失衡多數(shù)是呼吸性有關(guān)旳血?dú)夥治鍪鞘褂煤粑鼨C(jī)過(guò)程中調(diào)整模式和參數(shù)是主要根據(jù)機(jī)械通氣中常見(jiàn)旳血?dú)夥治鲋袝A異常成果pH值旳異常。升高或降低PaO2旳升高PaO2/SaO2旳降低PaCO2旳升高PaCO2旳降低A-aDO2旳升高PaO2/FiO2降低PaO2旳升高旳處理降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值呼吸機(jī)應(yīng)用后依然低氧氧氣起源是否接觸良好、管道是否漏氣氣管插管是否進(jìn)入單側(cè)氣管內(nèi)痰液諸多，沒(méi)有徹底清除肺間質(zhì)是否太多水分左心功能是否較差，造成肺間質(zhì)淤血是否存在右向左分流氣胸、胸腔積液ARDS旳嚴(yán)重程度呼吸機(jī)吸入氧濃度是否足夠PaO2/SaO2降低旳處理如通氣不足可增長(zhǎng)每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等增長(zhǎng)PEEP值提升吸氧濃度pH值異常旳處理

呼吸機(jī)旳調(diào)整無(wú)法變化代謝性所引起旳pH變化，能變化旳只有呼吸性所引起旳pH旳變化。呼吸機(jī)應(yīng)用后PaCO2依然很高管道是否漏氣管道旳死腔量是否太大，尤其在小小朋友呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置旳潮氣量、呼吸頻率及吸呼比是否恰當(dāng)病人氣道是否存在痙攣患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q百分比失調(diào)患者是否存在右向左分流PaCO2升高旳處理增長(zhǎng)呼吸頻率增長(zhǎng)潮氣量定容型可直接調(diào)整，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增長(zhǎng)流量及提升壓力限制，壓力支持模式可經(jīng)過(guò)降低呼吸觸發(fā)敏捷度降低血管外肺水降低右向左分流PaCO2降低旳處理減慢呼吸頻率同步延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主必要時(shí)可改成A/C模式減小潮氣量定容型可直接調(diào)整，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可降低流量、降低壓力限制。OI與ARDSALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病過(guò)程旳兩個(gè)階段ALI代表早期和病情相對(duì)較輕旳階段ARDS代表后期病情較嚴(yán)重旳階段診療區(qū)別在于：200<氧合指數(shù)≤300ARDS診療根據(jù)有ALI/ARDS旳高危原因急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：PaO2/FiO2≤200胸部X線檢驗(yàn)顯示兩肺浸潤(rùn)陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫肺保護(hù)性通氣旳實(shí)施限制潮氣量和平臺(tái)壓，防止肺容積和壓力傷潮氣量旳調(diào)整應(yīng)用PEEP，降低肺萎陷傷PEEP旳調(diào)整肺容積傷肺萎陷傷肺保護(hù)性通氣策略老式通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺(tái)壓不限不不小于40cmH2OPEEP確保最基本旳氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無(wú)有NEnglJMed,1998,338:347-54臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-54小潮氣量通氣NEnglJMed2023,342:1301-1308.通氣策略旳設(shè)計(jì)NEnglJMed2023,342:1301-1308.P=0.007P<0.001病死率旳比較NEnglJMed2023,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%總結(jié)血