臨床護理實踐指南

口腔護理（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、意識、配合程度。觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。（二）操作要點。核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。頜下墊治療巾，放置彎盤。擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。操作前后認真清點棉球，溫水漱口。協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（三）指導要點。告知患者口腔護理的目的和配合方法。指導患者正確的漱口方法。（四）注意事項。操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜?；杳曰蛞庾R模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時從磨牙處放入。會陰護理（一）評估和觀察要點。了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。評估病室溫度及遮蔽程度。評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。（二）操作要點。向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。用棉球由內向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。7.協(xié)助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。（三）指導要點。告知患者會陰護理的目的及配合方法。告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。（四）注意事項。水溫適宜。女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。為患者保暖，保護隱私。避免牽拉引流管、尿管。六、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u估和觀察要點。評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。評估病室或浴室環(huán)境。評估患者皮膚狀況。觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應。（二）操作要點。1.協(xié)助沐浴。（）向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。（）調節(jié)室溫和水溫。（）必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（）觀察病情變化及沐浴時間。2.床上擦浴。（）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（）調節(jié)室溫和水溫。保護患者隱私，給予遮蔽。由上至下，由前到后順序擦洗。協(xié)助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物。（三）指導要點。協(xié)助沐浴時，指導患者使用浴室的呼叫器。告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。（四）注意事項。浴室內應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。妊娠月以上孕婦不適宜盆浴。床上擦浴時注意保暖，保護隱私。保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。七、床上洗頭（一）評估和觀察要點。評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。評估操作環(huán)境。觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。（二）操作要點。調節(jié)適宜的室溫、水溫。協(xié)助患者取舒適、方便的體位?；颊哳i下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。洗發(fā)后用溫水沖洗。擦干面部及頭發(fā)。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。（三）指導要點。告知患者床上洗頭目的和配合要點。告知患者操作中如有不適及時通知護士。（四）注意事項。為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。第二章

營養(yǎng)與排護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關并發(fā)癥。護理中，應遵循安全和標準預防的原則，評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復。一、協(xié)助進食和飲水（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。（二）操作要點。協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。注意食物溫度、軟硬度。進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。（三）指導要點。根據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導。（四）注意事項。特殊飲食的患者，在進食前應仔細查對。與患者及家屬溝通，給予飲食指導。患者進食和飲水延遲時，做好交接班。二、腸內營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應。（二）操作要點。核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。病情允許，協(xié)助患者取半臥位。輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告。輸注前、后用約30溫水沖洗喂養(yǎng)管。輸注速度均勻。輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。病情允許輸注后30保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。（三）指導要點。攜帶喂養(yǎng)管出院的患者知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管注營養(yǎng)液或特殊用藥前后用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。告知患者喂養(yǎng)管應定期更換。（四）注意事項。1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h用完。長期留置鼻胃管或鼻腸管者天用油膏涂拭鼻腔黏膜輕轉動鼻胃管或鼻腸管日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。特殊用藥前后用約30溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。避免空氣入胃，引起脹氣。注意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。（二）操作要點。核對患者，準備營養(yǎng)液。輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內勻速輸完。固定管道，避免過度牽拉。巡視、觀察患者輸注過程中的反應。記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。（三）指導要點。告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。（四）注意事項。營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過。等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。如果選擇中心靜脈導管輸注，參照第十二章進行管路維護。不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。四、排尿異常的護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質檢驗結果等。（二）操作要點。1.尿量異常的護理。記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質變化，監(jiān)測體重變化。根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。遵醫(yī)囑補充水、電解質。2.尿失禁的護理。保持床單清潔、平整、干燥。及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。根據(jù)病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的護理。誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。留置導尿管定時開放，定期更換。（三）指導要點。告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。（四）注意事項。留置尿管期間，注意尿道口清潔。尿失禁時注意局部皮膚的護理。五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。了解患者排便習慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點。1.便秘的護理。指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。指導患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當運動。指導患者每天訓練定時排便。（）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護理。觀察記錄生命體征、出入量等。保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質等。記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送檢。3.大便失禁的護理。評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。必要時觀察記錄生命體征、出入量等。做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（）合理膳食。（）指導患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。（三）指導要點。1.指導患者合理膳食。2.指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。（四）注意事項。心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。大便失禁、腹瀉患者，應注意觀察肛周皮膚情況。腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質紊亂的表現(xiàn)。六、導尿（一）評估和觀察要點。評估患者自理能力、合作程度及耐受力。評估患者病情識胱充盈度陰部皮膚黏膜狀況解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點。準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。戴無菌手套，鋪孔巾。檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后～6cm男患者至氣囊后20～22cm再次按無菌原則消毒尿道口。插入尿道內～（男性患者起陰莖與腹壁呈°角入約20～入～7cm夾閉尿管開口。按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。安置患者，整理用物。記錄置管日期，尿液的量、性質、顏色等。留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗期更換引流裝置尿管;拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導要點。告知患者導尿的目的及配合方法。告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。告知患者離床活動時的注意事項。（四）注意事項。導尿過程中,尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應重新更換尿管。膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過000男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢尿前要徹底清潔尿管插入前建議使用潤滑止痛膠管遇阻力時切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點。了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點。1.大量不保留灌腸。核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管?；颊呷∽髠扰P位，臀部墊防水布，屈膝。灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60。將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門～10。固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當調整灌腸筒高度。灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。囑患者盡量于～10后排便。了解患者排便情況，安置患者，整理用物。2.甘油灌腸。核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。患者取左側臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門～10。固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。囑患者盡量后排便。安置患者，整理用物，記錄排便情況。3.保留灌腸。（）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過。根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。潤滑并插入肛管15～20，液面至肛門的高度應＜，緩慢注入藥液。藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留～。（）安置患者，整理用物。（）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導要點。告知患者灌腸的目的及配合方法。（四）注意事項。妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌腸。傷寒患者灌腸時溶液不超過，液面不高于肛門，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。二、制動護理制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）評估和觀察要點。呼吸困難的護理（一）評估和觀察要點。評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X檢查檢查等。（二）操作要點。提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。呼吸功能訓練。指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。（三）指導要點。告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式。指導患者配合氧療或機械通氣的方法。（四）注意事項。評估判斷呼吸困難的誘因。安慰患者，增強患者安全感。不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，～30滴。二、咳嗽、咳痰的護理（一）評估和觀察要點。1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學學生蟲學檢查和藥物敏感試驗等檢驗結果。（二）操作要點。提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。（三）指導要點。指導患者識別并避免誘因。告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣。指導患者掌握正確的咳嗽方法。教會患者有效的咳痰方法。指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事項。患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥?；純?、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。保持口腔清潔，必要時行口腔護理。有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。（二）操作要點。1.大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側。2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。吸氧。建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。觀察、記錄咯血量和性狀。床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導要點。告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施。指導患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項。注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血?？┭康墓烙嫅紤]患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。做好口腔護理?？┭^程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。九、抽搐的護理（一）評估和觀察要點。評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質及既往史等。評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。（二）操作要點。立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。加床檔，必要時約束保護，吸氧。遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。避免強光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導要點。告知患者及家屬抽搐的相關知識，尋找并避免誘因。告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應采取的安全措施。告知患者避免危險的活動或職業(yè)。告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。（四）注意事項。開口器上應纏紗布，從磨牙處放入。提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護理（一）評估和觀察要點。評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。評估生命體征的變化。了解相關的檢查化驗結果。（二）操作要點。根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。給予患者安靜、舒適環(huán)境。遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。合理飲食，避免便秘。（三）指導要點。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。（四）注意事項。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護理（一）評估和觀察要點。評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。3.了解相關檢查結果。（二）操作要點。1.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。（三）指導要點。告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施。指導患者合理限鹽限水。（四）注意事項。晨起餐前、排尿后測量體重。保持病床柔軟、干燥、無皺褶。操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。十二、發(fā)熱的護理（一）評估和觀察要點。評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。了解患者相關檢查結果。（二）操作要點。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。臥床休息，減少機體消耗。高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。降溫處理30后測量體溫。補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質或軟食。做好口腔護理。（三）指導要點。鼓勵患者多飲水。告知患者穿透氣、棉質衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖。告知患者及家屬限制探視的重要性。（四）注意事項。冰袋降溫時注意避免凍傷。發(fā)熱伴大量出汗者應記錄液體出入量。對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5.必要時留取血培養(yǎng)標本。促進其愈合。一、壓瘡預防（一）評估和觀察要點。評估發(fā)生壓瘡的危險因素（附1附錄3者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。評估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點。根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。（三）指導要點。告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預防措施。指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。指導患者功能鍛煉。（四）注意事項。感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。受壓部位在解除壓力后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護理（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。辨別壓瘡分期（附的部位、大?。ㄩL、寬、深態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。了解患者接受的治療和護理措施及效果。（二）操作要點。避免壓瘡局部受壓。長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施體位加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估必要的清創(chuàng)措施組織損傷程度選擇相應的護理方法。根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。（三）指導要點。告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。指導患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項。壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。第六章

氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力持機體正常新陳代謝起著關鍵作用持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙吸衰竭患者的重要手段道護理的目的是維持氣道的通暢證肺通氣和換氣過程的順利進行善缺氧狀況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。動態(tài)評估氧療效果。（二）操作要點。嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。根據(jù)病情調節(jié)合適的氧流量。用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導要點。向患者解釋用氧目的，以取得合作。告知患者或家屬勿擅自調節(jié)氧流量，注意用氧安全。根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。（四）注意事項。保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。吸氧時先調節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。二、有效排痰（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。觀察痰液的顏色、性質、量、氣味，與體位臥位的關系。3.評估肺部呼吸音情況。（二）操作要點。1.有效咳嗽。協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進3短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2.叩擊或振顫法。在餐前或餐后進行。根據(jù)患者病變部位采取相應體位。避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內。3.體位引流。餐前～或餐后進行。根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點。告知患者操作的目的、方法及注意事項。告知患者操作過程中配合的方法。(注意事項。注意保護胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點。選擇合適的體位。吸凈口腔及咽部分泌物。選擇恰當?shù)姆胖梅椒槻宸ǎ涸谏嗬^或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。反轉法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉180成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。4.測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導要點。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。（四）注意事項。根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者短時間應用的除外。牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應觀察有無牙齒脫落?？谇粌燃吧舷骂M骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。四、氣管插管（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。觀察生命體征、血氧飽和度、雙側呼吸音及胸廓運動情況。評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導管。（二）操作要點。取下活動義齒，觀察牙齒是否松動并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。檢查氣管導管氣囊是否漏氣，潤滑導管前半部。將患者置于正確體位，充分開放氣道。插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內充氣。放入牙墊或通氣道，固定導管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。觀察導管外露長度，做標記，并記錄。擺好患者體位，必要時約束患者雙手。做胸部檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。（三）指導要點。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。（四）注意事項。1.選擇合適型號的氣管導管，管芯內端短于導管口～1.5cm兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄7。2.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。避免反復插管。嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側胸廓起伏等變化。五、人工氣道固定（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。2.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。（二）操作要點。測量氣管導管外露長度口插管者應測量距門齒處的長度鼻插管者應測量距外鼻孔的長度錄并做標記。監(jiān)測氣管導管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內分泌物。固定氣管導管牙墊放置在導管的一側囑患者咬住止氣管導管左右偏移在導管的兩側都放置牙墊。采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導管和牙墊，再交叉固定氣管導管，膠布末端固定于面頰或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。氣管切開導管固定時一側打死結或手術結以能放入一指為宜保護頸部皮膚。6.操作后，測量氣管導管的氣囊壓力，觀察兩側胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導要點。告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。囑患者不要隨意變換體位。（四）注意事項。操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。操作前后，檢查氣管導管深度和外露長度，避免氣管導管的移位。躁動者給予適當約束或應用鎮(zhèn)靜藥。更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。調整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。七、人工氣道濕化（一）評估和觀察要點。評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質、量及氣道通暢情況。（二）操作要點。使用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調節(jié)適宜溫度;濕化罐水位適宜，定期更換。使用溫濕交換器（人工鼻）時，應與氣管導管連接緊密。使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。濕化后配合胸部物理治療，及時清理呼吸道分泌物。（三）指導要點。向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。指導患者有效咳嗽。（四）注意事項。保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內。及時傾倒管道內積水。定期更換人工鼻被痰液污染隨時更換;道分泌物多且黏稠水溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應慎用人工鼻。不建議常規(guī)使用氣道內滴注濕化液。恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。評估操作環(huán)境和用物準備情況。觀察口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內衛(wèi)生情況。（二）操作要點。根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者擺好體位。保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內的分泌物。記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導管外露部分距門齒的長度。2人配合，固定導管，另進行口腔護理（口腔護理具體要點見第一章操作過程觀察患者病情變化，必要時停止操作。將牙墊置于導管的一側并固定，定期更換牙墊位置。操作完畢后次測量氣管導管外露長度和氣囊壓力察兩側胸部起伏是否對稱診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導要點。告知患者及家屬口腔護理的目的、方法及可能造成的不適，以取得配合。指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。（四）注意事項。操作前測量氣囊壓力。操作前后認真清點棉球數(shù)量，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。檢查氣管導管深度和外露長度，避免移位和脫出。躁動者適當約束或應用鎮(zhèn)靜藥。、二、腹腔引流的護理（一）評估和觀察要點。評估患者的病情及腹部體征。觀察引流是否通暢、引流液的顏色、性質和量。觀察傷口敷料處有無滲出液。（二）操作要點。引流管用膠布“S”固定，防止滑脫，標識清楚。引流袋位置必須低于切口平面。定時擠捏引流管，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。觀察引流液顏色、性質，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應立即報告醫(yī)生。準確記錄24h引流量。6.定時更換引流袋。（三）指導要點。告知患者更換體位或下床活動時保護引流管的措施。告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。（四）注意事項。拔管后注意觀察傷口滲出情況，滲出液較多應及時通知醫(yī)生處理。觀察有無感染、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。三引流的護理（一）評估和觀察要點。評估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。評估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色;T管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。3.觀察引流液的顏色、性質和量。（二）操作要點。引流管用膠布“S”固定，標識清楚。引流袋位置必須低于切口平面。保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓?！啊惫苤車つw有膽汁滲漏時，可用氧化鋅軟膏保護。觀察膽汁顏色、性質，并準確記錄引流量。定時更換引流袋。（三）指導要點。告知患者更換體位或下床活動時保護“”管的措施。告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。如患者需帶“T管回家，指導其管路護理及自我監(jiān)測方法。指導患者進清淡飲食。（四）注意事項。觀察生命體征及腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。“”管引流時間一般為1214天，拔管之前遵醫(yī)囑夾閉“”管1～2天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等情況。六、胸腔閉式引流的護理（一）評估和觀察要點。評估患者生命體征及病情變化。觀察引流液顏色、性質、量。觀察長管內水柱波動，正常為4～6cm，嗽時有無氣泡溢出。觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。（二）操作要點。連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。引流瓶低于胸壁引流口平面60～，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。3.定時擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負壓引起胸腔內出血及患者疼痛。根據(jù)病情盡可能采取半臥位。引流裝置應保持密閉和無菌，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應及時通知醫(yī)生更換。根據(jù)病情需要定時準確記錄引流量。引流瓶內無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時必須夾閉引流管，防止空氣進入胸膜腔引起氣胸。（三）指導要點。告知患者胸腔引流的目的及配合方法。鼓勵患者咳嗽，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。（四）注意事項。出血量多于／，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。水封瓶打破或接頭滑脫時，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口并立即通知醫(yī)生處理?；颊呦麓不顒訒r，引流瓶的位置應低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時通知醫(yī)生。八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理（一）評估和觀察要點。評估患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。觀察引流管內液面有無波動，引流液的顏色、性狀、量。觀察傷口敷料有無滲出。（二）操作要點。保持引流管通暢，標識清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。腦室引流瓶（袋）入口處應高于外耳1～膜外、硬膜下引流管根據(jù)顱內壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調整。留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對應調整引流管高度。適當限制患者頭部活動范圍，患者躁動時，可酌情予以約束。記錄24h引流量。定時更換引流裝置。（三）指導要點。告知患者及家屬置腦室、硬膜外、硬膜下引流管的意義。告知患者及家屬留置腦室、硬膜外、硬膜下引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動引流袋位置，保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口等。（四）注意事項。1.腦室引流管拔管前遵醫(yī)囑先夾閉引流管24～，觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。2.引流早期（12h）特別注意引流速度，切忌引流過快、過多。觀察腦室引流管波動情況，注意檢查管路是否堵塞。翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓；搬運患者時將引流管夾閉、妥善固定。硬膜外、硬膜下引流管放置高度應遵醫(yī)囑。硬膜外、硬膜下引流液量及顏色突然改變時，及時通知醫(yī)生給予處理。五、心電監(jiān)測（一）評估和觀察要點。評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。觀察并記錄心率和心律變化。觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。（二）操作要點。根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。選擇恰當導聯(lián)，調節(jié)波幅，設置監(jiān)測指標的報警界限。（三）指導要點。告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。指導患者不要自行移動或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應及時向醫(yī)護人員說明。（四）注意事項。放置電極片時，應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。定期更換電極片及其粘貼位置。心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化，需做常規(guī)導聯(lián)心電圖。六、血糖監(jiān)測（一）評估和觀察要點。評估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。評估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進食時間。（二）操作要點。1.清潔患者雙手并取舒適體位。按照血糖儀操作說明使用。用酒精消毒穿刺部位，待干后采血。采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。告知患者血糖值并記錄。異常結果應重復檢測一次，通知醫(yī)生采取不同的干預措施，必要時復檢靜脈生化血糖。（三）指導要點。告知患者血糖監(jiān)測目的，取得合作。指導末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動。指導患者掌握自我監(jiān)測血糖的技術和注意事項。（四）注意事項。測血糖時應輪換采血部位。血糖儀應按生產(chǎn)商使用要求定期進行標準液校正。避免試紙受潮、污染。七、血氧飽和度（）監(jiān)測2（一）評估和觀察要點。評估患者目前意識狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。評估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動情況。評估周圍環(huán)境光照條件。（二）操作要點。準備脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀。協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。調整適當?shù)膱缶缦?。（三）指導要點。告知患者監(jiān)測目的、方法及注意事項。告知患者及家屬影響監(jiān)測效果的因素。（四）注意事項。監(jiān)測報警低限設置為，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長、同側手臂測量血壓、周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等對監(jiān)測結果的影響。注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。懷疑中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測儀。八、中心靜脈壓監(jiān)測（一）評估和觀察要點。評估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。評估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。（二）操作要點。備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至右，注意排盡管道內氣體。操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導線連接壓力套裝與監(jiān)護儀，設定監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導管，與置入最遠端的一腔(有“”的一腔相連接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平點，測壓，記錄。（三）指導要點。告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項，取得患者配合。（四）注意事項。1.避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢。每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。選擇標準的測壓零點，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應校正壓力傳感器零點。中心靜脈測壓通路應避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動。注意影響