住院患者的血糖管理

關于住院患者的血糖管理第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月預計到2025年，全球將有3.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數占全世界人數1∕3。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經濟負擔的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病；微血管并發(fā)癥：視網膜病變，腎臟病變，神經病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行現(xiàn)狀第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月全國14省市糖尿病流行病學調查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數為9240，而糖尿病前期人數高達1.482億，患病率達15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6%糖尿病患者治療達標1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的診斷標準

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)3）葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1(200)

2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷≥11.1(200)注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實際上更不止這個比例）

糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關:院內死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)<P

值均<0.01>住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護病房的機率增加；出院回家的機率減少（更多的人需要轉院或家庭護理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預后較差及高死亡率的重要指標JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖增加重癥患者的院內死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴格控制住院患者血糖的益處嚴格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費用第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月住院患者的血糖控制——越嚴格越好嗎？第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內分泌學會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L

可能并無額外益處胰島素強化治療組中經歷嚴重低血糖的患者的嚴重不良事件的增加至少部分抵消了在強化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強化降糖所得到的益處第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月院內血糖控制目標建議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82ADAAACEICU盡可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L

<6.5mmol/L普通科室盡可能接近5.0—7.2mmol/L最高<10.0mmol/L餐前<6.5mmol/L

最高<10.0mmol/L第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術前準備及評估

對于擇期手術，應對血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經病變及腎病。術前空腹血糖水平應控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療。接受小手術的口服降糖藥控制良好的患者，術前當晚及手術當天停用口服降糖藥；接受大中手術應在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質平衡紊亂，如有，應及時糾正。第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.0-11mmol/L。術中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術后處理

在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內是比較安全的。中、小手術術后一般的血糖控制目標為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖發(fā)生。第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月使用激素患者的血糖控制糖皮質激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質激素治療的常見并發(fā)癥。長期應用或單次應用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當停用糖皮質激素后，糖代謝通常會恢復至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時間過長，則可能會導致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質激素治療同時應監(jiān)測血糖至少48h，根據血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質激素過程中應嚴密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質激素的同時，應加強降糖治療。隨著糖皮質激素劑量的改變，降糖治療應及時調整，胰島素治療常作為首選。第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據患者臨床狀況靈活調整劑量）血糖控制范圍：7.8—10.0mmol/l（雖然缺乏有力證據，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會有更多受益），不推薦BG<6.1mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風險降至最低。第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數據支持共識的提出是基于臨床經驗和判斷血糖控制目標：餐前BG<7.8mmol/l，隨機BG<10.0mmol/l（前提---安全達標）

BG<5.6mmol/l重新評估方案

BG<3.9mmol/l可能有必要修改方案血糖控制目標可放寬的患者：處于疾病終末期或極重癥的、沒有條件頻繁監(jiān)測血糖、不能得到特殊護理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可好于上述目標第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的適應癥（1）糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)危重病人(外科手術)心肌梗塞（MI）或心源性休克心臟手術術后階段分娩時AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的適應癥（2）重癥患者(內科)禁食狀態(tài)的1型糖尿病常規(guī)術前、術中、術后治療器官移植全胃腸外營養(yǎng)在大劑量糖皮質激素治療期間的嚴重高血糖NPO=nothingbymouth.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎/餐前大劑量胰島素治療(每日多次注射治療)長效和速效胰島素預混胰島素對于即將出院治療的患者長效和速效胰島素第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的要點應監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調控的劑量為0.1-U每小時進行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5%葡萄糖(1U/6mL) –起始劑量=30mL/h=5U/h –隨后的滴速調整:

BloodGlucose(mmol/L)

調整方法 ≥15 靜脈注射8U,然后每小時滴速

1U 11–15 每小時滴速

0.5U

7–11 滴速不變

4–7 每小時滴速

1U ≤4 暫停滴注X15min.

當血糖>8.7mmol/L時,

重新開始滴注胰島素，每小時滴速

1U

第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月從靜脈向皮下注射胰島素的轉換

原靜脈胰島素全天總量的75%-80%為轉換后皮下注射胰島素的全天總量基礎餐時皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h給予第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月根據體重計算全天計劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）×（0.3-0.6）對于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數應偏低對于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應為0.3u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量0.4u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質激素后>240mg/dl,起始劑量0.5u/kg/day全天胰島素分配：50%基礎胰島素+50%餐時胰島素

第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始…基礎胰島素

0.15units/kg體重餐時胰島素

1u/10g碳水化合物 注意:當進餐減少或存在器官功能異常時根據“公斤體重”計算的基礎胰島素量可能需減少。住院的2型糖尿病患者起始胰島素的計算第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎和餐時胰島素的需要以達目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。除了基礎和餐時胰島素的需要，當出現(xiàn)非預期的高血糖時，患者常需要追加胰島素。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月標準皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量的規(guī)則根據所需胰島素或體重確定的劑量個體化的選擇除通常預訂的胰島素劑量外應用的胰島素可以選擇的胰島素諾和靈R、諾和銳優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂胰島素日劑量

≤40u的患者餐前BG追加胰島素8.3–11.51unit11.1–13.8213.9–16.6316.7–19.44>19.45第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范、嚴密的血糖監(jiān)測是治療安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖皮下注射：每日5-7次空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am31日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3am第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月床旁血糖監(jiān)測強大的質控程序是十分必要的一些使毛細血管血糖測定不準確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高某些藥物(對乙酰氨基酚，多