甲狀腺手術麻醉

案例：

患者，女，47歲，45kg。術前診斷：甲狀腺右葉及峽部結節(jié)性甲狀腺腫，擬于靜脈全身麻醉下行甲狀腺雙葉次全切除術。入院后相關檢查：胸片示：心肺膈未見異常。B超檢查示：右葉及峽部結節(jié)性甲狀腺腫。甲功三項檢查正常。血常規(guī)、肝腎功能、血生化及心電圖（ECG）等檢查均未見異常。2021/10/101患者入室后予生命體征監(jiān)測，Bp116／76mmHg，心率（HR）76次／分，R16次／分，血氧飽和度（SpO2）100%。開放靜脈通道后，緩慢靜脈注射內泊酚80mg，芬太尼0.15mg，仙林6mg，快速誘導麻醉：后經口行氣管插管，聽診雙肺呼吸音對稱，插管過程生命體征平穩(wěn)；插管后以丙泊酚4mg／kg／h，瑞捷0.2ug／kg／min維持麻醉。9：00追加仙林2mg，芬太尼0.1mg。9：10手術開始，此時Bp102／60mmHg，HR78次／分，SpO2100%。2021/10/102當手術準備分離頸前肌群時，患者心率突然升至165次／分，當時血壓102/60mmHg，檢查呼吸機工作正常，R12次/分、氣道壓力Paw14cmH2O、SpO2100%，予靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，觀察1分鐘后，無明顯好轉，又靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，后測血壓降至80／60mmHg，立即注射麻黃素30mg。9：15患者心跳停止，經搶救后，恢復竇性心率，以多巴胺維持血壓在100~120mmHg／60~80mmHg，Sp02100％。2021/10/10310：05查血氣示：K+2.8mmol／L，PH7.216，氧分壓（P02）424mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）67.1mmHg。10：50復查血氣示：K＋3.2mmol／L，PH7.34，P02505mmHg，PC0242mmHg。患者生命體征平穩(wěn)后轉外科重癥監(jiān)護室（SICU）繼續(xù)監(jiān)護治療。轉入SICU后，經多?？茣\與治療，患者仍處睜眼昏迷狀態(tài)。醫(yī)方診斷考慮為“缺血缺氧性腦病，持續(xù)植物狀態(tài)”。2021/10/104Q1：患者心率為何突然升至165次？1、低血容量？（血壓102/60）2、伴有甲亢？3、在麻醉及手術中使用的藥物？如：阿托品、乙醚、氯胺酮、兒茶酚胺類等，也有可能導致術中患者出現心動過速現象。4、麻醉和手術操作的影響：手術刺激神經反射，又或是和手術干擾與損傷、缺氧與二氧化碳蓄積、電解質失衡、酸堿紊亂及自主神經反射等因素有關5、術前原有心律失常的影響2021/10/105Q2:艾司洛爾的使用是否恰當？艾司洛爾是一種快速起效的作用時間短的選擇性1腎上腺受體阻滯劑，其主要作用于心肌的1-腎上腺受體，抑制竇房結與房室結的自律性、傳導性，對心肌無明顯直接作用，因此對室上性心動過速患者療效好。但該例患者出現心動過速時未究誘因（是否存在低血容量？）直接使用愛絡，可能也是導致心臟驟停的原因2021/10/106艾司洛爾的用法說明書示：成人先靜脈注射負荷量0.5mg/kg/min,約1分鐘，隨后靜脈點滴維持量：自0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復給予負荷量并將維持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min。根據《國家基本藥物（西藥）》（人民衛(wèi)生出版社，2002年4月第2版）P387“艾司洛爾”“用法用量”中規(guī)定“靜脈注射0.25-0.5mg/kg.min，必要時重復給予或每分鐘0.05-0.3mg/kg.min持續(xù)靜脈滴注”。2021/10/107艾斯洛爾的使用說明書上警告：“使用艾司洛爾單純控制心室率可發(fā)生死亡?！毖鲃恿W不穩(wěn)定的病人是禁用艾斯洛爾的！患者在使用該藥物后出現心跳停止，考慮與該藥物的嚴重不良反應有關。2021/10/108甲狀腺手術的并發(fā)癥(一)呼吸困難和窒息多發(fā)生于手術后48小時內，是最危急的并發(fā)癥。常見原因是①手術切口內出血或敷料包扎過緊而壓迫氣管；②喉頭水腫，可能是手術創(chuàng)傷或氣管插管引起；③氣管塌陷，由于氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，切除大部分甲狀腺后，軟化之氣管壁失去支撐所致；④喉痙攣、呼吸道分泌物等；⑤雙側喉返神經損傷。2021/10/109(二)喉返神經或喉上神經損傷(三)手足抽搐因手術操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給受累所致(四)甲狀腺危象又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。2021/10/1010(五)頸動脈竇反射甲狀腺手術刺激該部位時，可引起血壓降低，心率變慢，甚至心跳驟停。一旦出現，應暫停手術并立即靜脈注射阿托品，必要時采取心肺復蘇措施。(六)其他