永久心臟起搏器植入技術

永久心臟起搏器植入技術2021/10/101植入技術發(fā)展歷史

早年植入起搏器電極均采用開胸心外膜方法，手術創(chuàng)傷大，技術要求高，給病人帶來很大負擔。1965年經靜脈植入技術的問世，使起搏器的安裝技術發(fā)生巨大變化，手術操作大大簡化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。1979年鎖骨下靜脈穿刺技術的開始應用，更將起搏系統(tǒng)的植入技術向前推進一步。2021/10/102設備植入心臟起搏器需具備一定條件和設備：手術間

——由于電極導管與心內相通，手術必需保證嚴格消毒無菌，手術地點目前大多數醫(yī)院是在導管室或放射科。2021/10/103設備植入心臟起搏器需具備一定條件和設備：人員

——應配備一套專門從事該項工作的技術隊伍，包括訓練有素的心血管?？漆t(yī)生，技術員和護士。人員固定對提高手術質量，減少并發(fā)癥大有好處。2021/10/104設備植入心臟起搏器需具備一定條件和設備：儀器X線機：要求X線機具備性能好，能從后前位和側面觀察心臟影像，帶影像增強，電視屏幕，能照相等功能。起搏分析儀：起搏分析儀是安裝起搏器必不可少的裝置，用手術時的閾值測試，指導醫(yī)生選擇最佳的導線固定部位，保證術后起搏器有效工作。2021/10/105設備安裝心臟起搏器需具備一定條件和設備：儀器心電圖監(jiān)護記錄儀：可即時了解手術過程中患者心律變化，有效的心臟起搏，保證病人安全。除顫器、麻醉機及急救藥品：植入起搏器時，心內插入導線是一項有創(chuàng)性操作，心律失常的發(fā)生率盡管甚低，但亦可發(fā)生。必須配備搶救儀器和藥品。2021/10/106麻醉經靜脈心內膜插管安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術的年齡太小兒童年少數老年人。術前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對于精神緊張的病人。術中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg較適宜。2021/10/107植入技術

經靜脈植入起搏器技術的要點是：靜脈選擇導線電極固定起搏器埋植2021/10/108

植入技術——靜脈選擇

供導線插入的靜脈共有8條，左、右各4條淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥。

——只有在頭靜脈過細，難以插入導管或存在畸形徑路，導管難以進入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術。2021/10/109

植入技術——靜脈選擇2021/10/1010

植入技術——靜脈選擇2021/10/1011

植入技術——靜脈選擇2021/10/1012

植入技術——靜脈選擇2021/10/1013植入技術——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈沿著前臂橈側向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行。2021/10/1014

植入技術——靜脈選擇

頭靜脈切開皮膚3-5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內，該處尚伴有一條小動脈和神經，局部應給予麻醉，小心分離，避免損傷神經致日后留下神經痛。2021/10/1015

植入技術——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈粗細變化較大，約有10%-15%的病人血管過細，不能插入導管。也有少部分病人血管很粗，可以插進兩條導管。有些病人，靜脈通過皮下的鎖骨下靜脈分支進入頸外靜脈系統(tǒng)，難以達到心腔。2021/10/1016

植入技術——靜脈選擇

頭靜脈首選右側頭靜脈，占71%。

——右側頭靜脈距右房近，中途阻礙較少，易于到達心腔，而且不會發(fā)生因路徑長，導線長度不夠，以致與起搏器不能連接現象。

——頭靜脈緊靠胸大肌，心內導線穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可與起搏器相連接。2021/10/1017

植入技術——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈插管幾乎無并發(fā)癥（如損傷血管）。正常的靜脈壓和靜脈搏可防止空氣進入血循環(huán)。2021/10/1018植入技術

頭靜脈如頭靜脈太細，可采用導引鋼絲技術

——給予頭靜脈一個切口，從此口插入一條鋼絲，送入擴張管，套管和導管。改良的技術也可用于雙腔起搏

——當一條導管已進入頭靜脈，容納不下第二條導管時，沿第一條導管的一邊插入導引鋼絲到達鎖骨下靜脈，然后順鋼絲再入擴張管，套管和第二條導管。2021/10/1019

植入技術——靜脈選擇

頸外靜脈頸外靜脈位于頸部淺筋膜內，在胸鎖乳肌淺表面向下后行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。用龍膽紫標記，在鎖骨中點上2-3cm處作一3cm橫切口。切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。

——頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。

——頸外靜脈較粗，直徑可達10mm，能容納二條導管。2021/10/1020

植入技術——靜脈選擇

頸外靜脈從頸外靜脈插管，需穿越較長皮下隧道，才能到達胸大肌表面與起搏器連接。

——操作過程中由于牽拉導線，可能發(fā)生導線移位。

——導線通過鎖骨可發(fā)生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導致骨刺形成。2021/10/1021

植入技術——靜脈選擇

頸外靜脈選擇頸外靜脈是在頭靜脈過細，分支多，導線難以插進或找不到頭靜脈時，約占17%?，F在部分已為鎖骨下靜脈穿刺代替。2021/10/1022

植入技術——靜脈選擇

頸內靜脈頸內靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內，鞘的外側是頸內靜脈，鞘的內側是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經。2021/10/1023植入技術

頸內靜脈用龍膽紫標記，在鎖骨中點上2-3cm處作一3cm橫切口，切口要延長至胸鎖乳突肌。仔細分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合。用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導線，拉緊縫線，防止出血。2021/10/1024

植入技術

頸內靜脈導線進入右室或右房合適位置后即用縫線將導線固定在靜脈上，如果血管損傷引起大出血，也可結扎靜脈。

——右側頸內靜脈直通上腔靜脈，故經此插管很易到達心腔。

——切開頸內靜脈插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技術，簡易而節(jié)約時間。

——穿刺部位在胸鎖乳突肌前緣中點或稍上方，或該肌后緣中下1/3交界處，也可在胸鎖乳突肌二頭之間的三角形間隙內，捫及動脈搏動處偏外側進針。2021/10/1025植入技術2021/10/1026

植入技術

鎖骨下靜脈須備有與電極導線外徑相適應的撕剝式導線引入器（含擴張管和套管）?；颊咂脚P，取頭低腳高位或穿刺側肩胛下墊一小枕，頭后仰偏向對側，雙臂內收，以鎖骨中點略偏外鎖骨下緣1cm處為穿刺部位。

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植入技術

鎖骨下靜脈局部麻醉后，使用10ml注射器，內盛少量液體。接18號穿刺針進針，穿進鎖骨與第一肋骨間隙，針尖指向肋骨上凹或喉結，與胸壁約呈15°-25°角，負壓下緩緩進針，抽到通暢的暗紅色靜脈血示進入鎖骨下靜脈。由針內導入指引鋼絲，透視下證實鋼絲進入上腔靜脈、右房及下腔靜脈，便可按操作步驟導入套在一起的擴張管和引入鞘。2021/10/1028

植入技術

鎖骨下靜脈令患者平靜呼吸，避免咳嗽，拔出擴張管和鋼絲，迅速由套管內插入電極導線，然后拔出并撕剝套管。

——任何插入體內的操作步驟中均應感覺通暢無很大阻力，避免強力推送，必要時透視。2021/10/1029

植入技術

鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺法掌握恰當比較簡單安全，電極導線進入血管后易于操作，到位快，并可同時插入兩根電極導線。但操作不慎可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

——如損傷鎖骨下動脈、氣胸、空氣栓塞等。

——其它尚可發(fā)生損傷臂叢神經、血腫、鎖骨下靜脈血栓形成、以及存在遠期導線斷裂的潛在危險。2021/10/1030植入技術2021/10/1031

植入技術

鎖骨下靜脈穿剌針進入靜脈，即可順針芯插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈。此時可將針退出，于進針處切一小口，用蚊式鉗稍加分離、擴張皮下組織，沿導引鋼絲插入擴張管和套管。當全部進入鎖骨下靜脈，即可將擴張管和導引鋼絲拔出，迅即插入起搏導線。2021/10/1032植入技術當需要兩條導線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時，可選擇以下幾條途徑：頭靜脈插入兩條導線

——采用直徑細小，光滑的聚氨酯導線。

——對某些靜脈高壓的病人應先用頭靜脈，鎖骨下靜脈穿剌可能帶來一定危險。2021/10/1033植入技術當需要兩條導線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時，可選擇以下幾條途徑：切開兩條靜脈直接切開頭靜脈和頸外或頸內靜脈。缺點是需要擴大外科切口，一條導線需經過鎖骨上，有可能發(fā)生皮膚磨破，導線斷裂和不舒服。該技術只是在其它方法失敗后才用。2021/10/1034

植入技術——電極固定一般來說，固定時施予的力量由電極體、電極頭的力量綜合組成。聚氨酯電極的問世，使固定技術有了很大改觀，特別在細小、柔軟列韌性的導線固定時。對粗大和直硬的硅膠電極來說，施予的主要是電極體力量，相比之下，細小柔韌的聚氨酯電極，施予電極體的力量很小，幾乎全部在電極尖端固定點的力量。

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植入技術——電極固定固定裝置

被動性固定（翼狀頭、叉狀頭等）

——能可靠成功地使電極固定于肌小梁

主動性固定（螺旋頭）

——通過將力量傳送至電極頭端而達到固定作用有些聚氨酯電極，是施予導線體和頭端兩種力量的綜合，電極固定的牢靠性取決于導線的硬度和頭端的造型。2021/10/1036

植入技術——電極固定右室電極導線固定細小柔韌帶有被動固定電極頭（如翼狀頭）的聚氨酯導線，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。較硬的雙極聚氨酯導線，最好置于右室心尖部。

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植入技術——電極固定當需要插入多條導線時，如病情緊急，心率過慢，應首先送入心室導線起搏。具體步驟：操縱導線通過三尖瓣；證實導線左右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位；閾值測試符合要求；導線保持合適的張力；2021/10/1038

植入技術——電極固定使導線通過三尖瓣進入右室，可采用兩種方法彎鋼絲技術這是最常用的一種固定導線方法。將指引鋼絲前端做一適當彎度（約30°角），使導線尖端有一弧形彎曲，先用直指引鋼絲從靜脈進入右心房，改換彎鋼絲，通過適當旋轉推送，使導管越過三尖瓣進入肺動脈，此時撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導管到達右心室后即可將導線彈至右室心尖部。2021/10/1039

植入技術——電極固定使導線通過三尖瓣進入右室，可采用兩種方法直鋼絲技術當導線進入右心房后，抽出指引鋼絲2~3cm，使導管前端恢復柔軟彈性。電極頭頂住右房側壁，施予導管體旋轉力量，使之通過三尖瓣進入右心室。將指引鋼絲送入2~3cm，恢復導管直硬狀態(tài)，向左前下移動，嵌頓于右室心尖部。給予導線適當張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態(tài)，以免在心臟跳動或膈肌運動時牽拉導線。2021/10/1040

植入技術——電極固定右心房電極導線固定安置右心房導線通常是在固定右室導線之后進行

——因為在右心房操縱心室導線，常會移動心房導線，所幸的是心室導管系沿著心房后壁進入右心室，而心房導管是在右房前方固定，兩者影響不大。2021/10/1041

植入技術——電極固定右心房電極導線固定右心耳J型電極的特點和固定技術心房J型電極由于成功率高而受到臨床欣賞。從解剖結構觀察，J型電極的設計符合人的右心房特點，適合固定于右心耳。2021/10/1042

植入技術——電極固定右心房電極導線固定右心耳J型電極的特點和固定技術當心室電極到位后，心房電極導線在直指引鋼絲全插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實右心室電極位于前方，右房電極導線剛好位于右室電極弧線之上，靠近三尖瓣。

——如果心房電極導線位于心室導線之下，當抽出指引鋼絲恢復J

型頭時，可能會鉤住心室導線而導致移位。2021/10/1043

植入技術——電極固定右心房電極導線固定右心耳J型電極的特點和固定技術心房導線的鋼絲應部分后撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部后撤，由于固有的彈性回縮，使心房導管呈環(huán)狀或淚珠狀，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳。在右前斜位（或側位）透視下，心房電極頭端保持在L型狀態(tài)下，輕輕向前上提拉轉動導線，即可鉤住右心耳。

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植入技術——電極固定右心房電極導線固定右心耳J型電極的特點和固定技術如心房電極已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，電極亦同步上下移動。此時即可全部撤出指引鋼絲，證明右房電極已牢靠的固定于右心耳，將電極45°順鐘向和逆鐘向扭動。此時僅見電極導線體扭動而電極頭仍固定不變，如導線體不扭動而電極頭在各個方向轉動，說明電極頭未固定，需重新定位。2021/10/1045

植入技術——電極固定右心房電極導線固定右心耳J型電極的特點和固定技術在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時，觀察導線頭活動情況，深吸氣時J型頭變直，深呼氣時J型頭弧度增加。給予導線體合適的張力，維持一定松弛度，如導線張力太大，則在深吸氣時，導線容易被拉出右心耳，而如導線張力太?。ㄟ^分松弛），在呼氣時則導線易于脫出右心耳。2021/10/1046

植入技術——電極固定右心耳J型電極的特點和固定技術在斜位透視下觀察導線的張力大小和導線頭施予右心耳內膜面壓力大小甚為重要。在閾值測試和心電圖記錄之后，導線與起搏器連接之前，應再一次核實電極導線頭的位置，證實導線頭方向確在前方中部，稍許朝向左，并隨著每次心房收縮而左、右移動。應從后前位和右前斜位（或側位）兩個角度觀察右心房導線頭固定的位置，如發(fā)現導線頭朝向右房側壁應予糾正，避免剌激膈神經。

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植入技術——電極固定2021/10/1048

植入技術——電極固定2021/10/1049

植入技術——電極固定2021/10/1050

植入技術——電極固定2021/10/1051

植入技術——電極固定2021/10/1052

植入技術——電極固定2021/10/1053

植入技術——電極固定心房電極的主動性固定技術心內膜螺旋電極是很有效的固定導管技術，其優(yōu)點是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極內，達到牢固的固定效果。主動固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側壁或房間隔。2021/10/1054

植入技術——電極固定心房電極的主動性固定技術主動性固定的電極導線，一般來說可損報傷組織，其結果是不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5~10分鐘自動改善2021/10/1055

植入技術——特殊情況的處理電極導線纏繞三尖瓣電極導線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅?，此時導管不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導線，有時會撕裂三尖瓣，可插入一根彎鋼絲至導線尖端，通過施于導線的前、后和放置動作，翅狀頭可從三尖瓣松開。2021/10/1056

植入技術——特殊情況的處理靜脈畸形左上腔靜脈缺如右上腔靜脈缺如

——大約0.5%的人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。

——雖然術前能過X線和物理檢查可發(fā)現此類畸形，但也有僅在手術時才意外發(fā)現。2021/10/1057

植入技術——特殊情況的處理

靜脈畸形當使用左上腔靜脈時，電極導線順序從左上腔靜脈進入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個大的環(huán)狀彎曲，操縱電極頭進入右心室。如反復推送仍不能進入右心室，則應確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導線可進入右上腔靜脈，有時可靜脈注射5~10ml造影劑，顯示與右側相通，并見右上腔靜脈顯影。此時可按常規(guī)送管方法，從右上腔靜脈順序進入右心房和右心房。如導線不進右室入口和右上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。2021/10/1058

植入技術——特殊情況的處理2021/10/1059

植入技術——特殊情況的處理靜脈畸形

如采用右側靜脈遇到右上腔靜脈缺如，則必須應用左上腔靜脈。由于電極在右心房行程長，構成一大的環(huán)圈，故導線應比通常所用的要長，58cm和62cm甚至還不夠，而需用85cm長導線，導線在右心房形成的大環(huán)圈，可造成在右心室固定不穩(wěn)，為此可采用主動性固定方式。2021/10/1060植入技術附加手術項目的技術處理有時需要在原有的心室電極導線基礎上，增加新的導線，由于原存的起搏導線?？梢痨o脈血栓形成，而給手術處理帶來困難，最好仍啟用原來的導線系統(tǒng)。增加新的心室或心房導線總是需要開辟另外一條靜脈，一般手術及在同側進行，可利用原來的囊袋，保留對側為以后起搏需要。

2021/10/1061植入技術參數測定所測參數應符合所用起搏器技術手冊中所要求的標準范圍和功能特性。基本參數測定使用起搏分析儀，通過消毒的中繼導線分別將負極連接心內的頂端電極，正極接皮下組織。如為雙極導線則負極連至遠端一極，正極連至近端一極。如測定參數不能滿足要求,或5V剌激時伴有膈肌收縮,則需另選起搏部位.2021/10/1062參數測定起搏 感知

可接受的急性期電極數值阻抗

振幅

閾值

V

(0.5ms)(mV)P/R心房心室250

to

1000<1.5>2.0250

to

1000<1.0>5.02021/10/1063植入技術特殊參數測定由于新型起搏器不斷出現,所具功能日趨復雜,且各廠家設置的功能特性不盡相同,很難設立一個標準化的測定要求。故術者應熟悉所用起搏器技術手冊中強調的標準范圍。2021/10/1064

植入技術——起搏器埋植

由于起搏器體積小，重量輕，均埋植于胸前左側或右側，乾坤植起搏器囊袋的切口有兩種方式：靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口靜脈插管與起搏器囊袋分為二個切口2021/10/1065

植入技術——起搏器埋植

靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口于鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一起起搏器大小相適應的囊袋，充分止血后植入起搏器，也有選取頭靜脈插管并同時埋入起搏器，此手術方式只用一個切口，導線與起搏器直接相連，電極導線不需穿越皮下隧道，比較簡易，為其優(yōu)點，但對某些體瘦的病人，該處肌肉少，皮膚菲薄，日后也可能磨破皮膚，發(fā)生感染。2021/10/1066

植入技術——起搏器埋植

起搏器囊袋應大小合適囊袋過大有可能使起搏器在內翻動牽拉導線而移位，甚至使兩個極面倒轉造成起搏失靈，老年人因皮膚松弛容易發(fā)生。囊袋過小，起搏器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使起搏器外露。2021/10/1067

植入技術——起搏器埋植

起搏器囊袋應大小合適起搏器應置于胸大肌筋膜面，避免過深或過淺。

——如起搏器埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動，并容易滲血發(fā)生血腫。

——如起搏器埋于皮下脂肪組織，可影響皮膚血運，甚至發(fā)生皮膚壞死。2021/10/1068

植入技術——起搏器埋植

起搏器囊袋應大小合適起搏器應完全埋植于囊袋內，其上緣應在皮膚切口之下2cm左右，以免影響傷口愈合。起搏器囊袋內不必放置引流條，除非滲血較多，也不必于囊腔內注入抗生素。術后用沙袋壓迫8～12小時。給于3～5天抗生素預防感染，2～3天即可下床活動。2021/10/1069

植入技術——起搏器埋植

如脈沖發(fā)生器埋植在右上胸部，術后平臥和/或左側臥位7天，特別注意不要右側臥位。高齡患者還應延長臥床時間。右肩關節(jié)不宜大幅度活動，以防妨礙傷口愈合。2021/10/1070

植入技術——術后觀察術后病人若發(fā)生頭暈、昏厥及血壓下降等異