心衰患者的容量管理

心衰患者的容量管理Contents/目錄心力衰竭的定義容量管理重要性及方案容量管理的注意事項容量管理的問題小結(jié)心力衰竭的定義各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和或射血功能低下而引起的一組臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）心力衰竭的定義-癥狀左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫、胸水、腹水、紫紺。

心力衰竭的定義-癥狀容量管理重要性及方案容量管理的重要性及方案急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)12

容量管理的目標(biāo)容量管理的重要性及方案將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)12

容量管理的目標(biāo)①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000～5000ml，直至達到最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達3000～5000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。容量管理的重要性及方案維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一容量不足則導(dǎo)致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡容量過度會加重心衰癥狀123預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重改善心衰癥狀456

容量管理的重要性[1]任慶宇，顧晴．慢性心力衰竭患者院外液體管理的研究進展[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22(34)：5022—5025．減少慢性心力衰竭患者住院率[1]容量管理的重要性及方案（一）液體潴留的評價方法

（二）利尿劑的選擇與應(yīng)用方案

（三）限水、限鈉措施

（四）做好護理相關(guān)記錄

容量管理的方案容量管理的方案-液體潴留的評估

（一）液體潴留的評估詳細采集臨床癥狀：

左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀:勞力狀態(tài)下呼吸困難(敏感性66％，特異性53％)、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸(敏感性66％，特異性47％)等。右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀：水腫、腹脹、納差等消化道癥狀。存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負(fù)荷；完全沒有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常；無淤血癥狀，同時皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。淤血癥狀的改善是容量控制達標(biāo)的直接反應(yīng)。

肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱容量管理的方案-液體潴留的評估

（一）液體潴留的評估查體體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)）頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征）雙下肢或全身水腫:多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫(長期臥床者)。肝臟或腎臟功能不全、低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓或靜脈瓣功能障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病會加重水腫程度腹水胸水肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱

容量管理的方案-液體潴留的評估

（一）液體潴留的評估輔助檢查肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。容量管理的方案-液體潴留的評估容量管理的方案-利尿劑的選擇與應(yīng)用1、利尿劑的選擇所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者均應(yīng)給與利尿劑[2]1.輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑2.明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類及保鉀利尿劑；3.根據(jù)電解質(zhì)情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等；[2]劉坤申,籍振國．慢性心力衰竭治療中利尿劑的應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,25(07):580．

（二）利尿劑的選擇與應(yīng)用容量管理的方案-利尿劑的選擇與應(yīng)用2、利尿劑的療效評價

用量不足：液體潴留無改善或改善不明顯；用量過大：低血壓、血容量不足、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂等；利尿劑失效的原因：休息不夠充分、用藥方法不當(dāng)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腎血流量降低、攝入鈉過多、有并發(fā)癥存在、嚴(yán)重低氧血癥及高二氧化碳血癥、同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物等。

在臨床實踐中通過限制心力衰竭患者攝取各種形式的水(飲水、食物中的水或因治療需要輸入體內(nèi)的水等)，以達到避免增加容量負(fù)荷或心臟負(fù)擔(dān)的目的容量管理的方案-限水、限鈉措施1.限水的概念（三）限水、限鈉措施液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5～2L/d（也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg，體質(zhì)量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg）。急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。避免過量攝入鈉(<6g/d)，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。容量管理的方案-限水、限鈉措施2.控制飲水的方法（三）限水、限鈉措施找出喝水的杯子，做好標(biāo)記不口渴時不要喝水如果嘴干，可以嘗試含一塊冰盡量避免進食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物。要關(guān)注每天所吃食物、水果中的含水量3.限

鈉要點[3-5]

鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d,中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L），液體攝入＜1.5L/天要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥容量管理的方案-限水、限鈉措施[3]史曉卿,等.低鹽飲食加適當(dāng)運動有利于慢性心衰患者的臨床康復(fù)[J].全國內(nèi)科護理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議、全國心臟內(nèi)、外科?？谱o理學(xué)術(shù)會議.2007[4]楊苗.家有心衰患者怎么辦?[J].人人健康,2013,(21):36.[5]王麗華,朱健華,吳娟等.慢性心力衰竭患者限鹽飲食護理依從性的研究進展[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(17):2055-2058.常用食物含鹽量表容量管理的方案-限水、限鈉措施容量管理的方案-做好護理相關(guān)記錄（24H）入量記錄細則：固體食物含水量折算，流質(zhì)食物含水量折算，飲水量；靜脈輸入量，腸道營養(yǎng)入量，口服藥水劑液量，輸血量，皮下？肌注？出量記錄細目：尿量，糞便含水量，咳出物量（咯血/咳痰）嘔吐物量，出血量，引流液，創(chuàng)面滲血量等。

（四）做好護理相關(guān)記錄-24小時出入量（1）記錄出入量細則：容量管理的方案-做好護理相關(guān)記錄（24H）食物單位原料重量（克）含水量（克）米飯1碗100240大米粥1碗50400饅頭1個5025菜包1個15080蛋糕1個5025雞蛋1個4030餛飩1碗100350牛奶1大杯250217豆?jié){1大杯250230牛肉/10069豬肉/10029青菜/10092豆腐/10090冬瓜/10097②常用食物含水量表容量管理的方案-做好護理相關(guān)記錄（24H）③常見水果含水量表[1]任慶宇，顧晴．慢性心力衰竭患者院外液體管理的研究進展[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22(34)：5022—5025．含水%：鮮奶，飲料，茶水，水。含水>90%:粥，湯，豆腐，新鮮蔬菜水果。80+—：酸奶，冰激凌，稠粥。70+—：米飯，薯類，新鮮魚蝦，肉，蛋，豆腐干，攤餅。30+—：饅頭，餅，面包，火燒，面條，各種肉類熟食，粉絲，腐竹，點心，干貨常見食物含水量便秘：含水量約5-15%，硬度似老玉米。正常排便：含水量約20-30%，硬度似面包。糊狀便：含水量約50-80%。稀便（水樣便）：含水量>80%。出量—大便中的水分容量管理的注意事項容量管理的注意事項容量管理注意事項

滴速心臟病人20-30滴/min，嚴(yán)重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min

電解質(zhì)

密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡

負(fù)平衡管理

應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正

稱體重早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右

難治性心衰24小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定

利尿劑利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，安全補液的監(jiān)測指標(biāo)正常值：3-5cmH2O中心靜脈壓（CVP）CVP血壓提示對策血容量不足快速補液心功能不全減慢補液+強心藥正常血容量不足或心功能不全10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水250ml，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；血壓正常，CVP升高為心功能不全正常容量血管過度收縮舒張血管的藥物觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。平臥時充盈不明顯-血容量不足平臥時充盈明顯或怒張-心功能不全或補液過多頸靜脈充盈程度補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常—補液適當(dāng)