全髖置換術(shù)中靜脈空氣栓塞的防治

關(guān)于全髖置換術(shù)中靜脈空氣栓塞的防治第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）二者總稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE），同一疾病病程的兩個(gè)不同階段。DVT形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，常見(jiàn)于下肢骨科大手術(shù)后，是肺栓塞的主要來(lái)源。肺血栓栓塞癥是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。一、靜脈血栓栓塞癥的概述第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.肺動(dòng)脈栓塞定義:內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征組成:肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。栓子主要來(lái)源:深靜脈血栓形成（DVT）第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率：近幾年有上升趨勢(shì)，僅次于冠心病和高血壓死亡率：下肢的DVT是發(fā)生肺栓塞的高危因素，美國(guó)每年因PE及DVT住院人數(shù)為65萬(wàn)例/年，死亡人數(shù)5萬(wàn)例/年，占第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死。影響因素：外科手術(shù)/創(chuàng)傷/缺少活動(dòng)排在首位，而外科手術(shù)中又以人工關(guān)節(jié)置換、髖膝部矯形術(shù)后的肺栓塞發(fā)生率為最高。第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.影響VTE的因素VTE是一種多因素疾病，在遺傳、后天獲得和環(huán)境危險(xiǎn)因素之間有關(guān)聯(lián)。外科手術(shù)是VTE形成的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素矯形外科手術(shù)靜脈血栓栓塞的發(fā)生率則顯著高于其他外科手術(shù)的患者。第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表各種住院外科患者DVT的發(fā)生率危險(xiǎn)組DVT發(fā)生率（%）婦科大手術(shù)患者15～40泌尿外科大手術(shù)15～40神經(jīng)外科15～40普通外科20～40單純下肢骨折20～45股骨骨折40～60大創(chuàng)傷40～80髖和膝部關(guān)節(jié)置換術(shù)40～84脊髓損傷60～80第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、靜脈空氣栓塞是全髖置換術(shù)術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一全髖置換術(shù)（TotalHipReplacement,THR）中，患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心跳驟停，甚至突然死亡的情況常有報(bào)道機(jī)理:甲基丙烯酸甲酯單體（methylmethacrylatemonomer,MMM）的過(guò)敏和毒性反應(yīng)、脂肪和骨髓碎片栓塞組織凝血原激酶的活性增加神經(jīng)刺激性反應(yīng)增加

隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的改善，發(fā)現(xiàn)靜脈空氣栓塞可能是全髖置換術(shù)中心肺功能障礙的一個(gè)主要原因。第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.全髖置換術(shù)中靜脈空氣栓塞發(fā)生機(jī)理發(fā)生空氣栓塞的必要條件空氣來(lái)源血管內(nèi)外壓力差血管破口第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月THR術(shù)中發(fā)生空氣栓塞的主要?dú)怏w來(lái)源擴(kuò)髓后進(jìn)入股骨骨髓腔的空氣，大約有10-25ml甲基丙烯酸甲酯單體(MMM)發(fā)生聚合反應(yīng)時(shí)，在股骨假體周圍可產(chǎn)生約2600卡的熱量，血液變熱，使溶解在血液中的一部分氣體釋放出來(lái)，形成氣體栓子第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月THR術(shù)中骨髓腔內(nèi)的壓力如何增加？擴(kuò)髓后置入骨水泥，把空氣封閉在股骨腔遠(yuǎn)側(cè)，當(dāng)股骨假體被置入時(shí)，股骨腔內(nèi)的壓力急劇升高，可達(dá)300-900mmHg甲基丙烯酸甲酯單體(MMM)發(fā)生聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱量可使骨髓腔內(nèi)的壓力增加20%第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管破口怎么形成？骨髓的靜脈竇壁很薄，大約僅有3-4個(gè)細(xì)胞的厚度，并且缺乏肌層。骨髓的靜脈竇直接和骨髓的靜脈相通。擴(kuò)髓時(shí)，骨髓的靜脈竇被破壞，空氣經(jīng)破裂的靜脈竇進(jìn)入靜脈系統(tǒng)形成空氣栓塞第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.臨床征象進(jìn)入靜脈的空氣量、進(jìn)入的速度和病人心肺功能的代償情況是決定病情嚴(yán)重程度的主要因素。少量的氣體可無(wú)任何臨床表現(xiàn)氣體較多時(shí)，病人表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高，右心衰竭，CVP增高

、呼氣末CO2下降、動(dòng)脈壓下降、動(dòng)脈低氧血癥和高CO2

血癥。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心跳驟停，甚至突然死亡。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月這些征象發(fā)生在股骨假體植入的3-5min內(nèi)，常在10min分鐘內(nèi)緩解。當(dāng)用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，病人可訴胸部不適、呼吸困難、咳嗽、煩躁、昏迷。一般情況差，合并嚴(yán)重心肺疾病的患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。在一項(xiàng)用狗進(jìn)行的研究中顯示，靜脈空氣注射的平均致死劑量為5ml/kg。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.發(fā)生率THR時(shí)，右心中氣體栓子的檢出率很高，但有嚴(yán)重癥狀的發(fā)生率不高，死亡率就更低。Propst等用TEE對(duì)20例行THR的患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)全部患者的右心都有氣體栓子，其中10例病人的右心房完全或幾乎完全充滿氣體栓子，但無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重低血壓。Michel用多普勒超聲監(jiān)測(cè)49例THR患者，空氣栓子的陽(yáng)性率為30.6%，僅有兩例發(fā)生嚴(yán)重低血壓。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Spiess等用心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)70例THR患者，40例為陽(yáng)性（陽(yáng)性率為57%），共發(fā)生多普勒超聲空氣栓子陽(yáng)性率事件70次，且有相應(yīng)的血壓下降30次（MAP下降20%）。THR中因空氣栓塞的死亡率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)報(bào)道。Charnley報(bào)道10356例THR，有兩例死亡。MayoClinic報(bào)道，1684例病人行2012次手術(shù)，死亡9人，死亡率0.4%?？諝馑ㄈ陌l(fā)生率和病人的年齡、性別、體重以及合并癥無(wú)明顯相關(guān)。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）TEE是監(jiān)測(cè)心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法。一般從經(jīng)胃短軸和四腔長(zhǎng)軸兩個(gè)切面觀察。直徑小于2mm的栓子都能直接清楚的顯示。它可敏感地檢測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（SWMAs，segmentalwallmotionabnormalities）。THR時(shí)，超過(guò)一半的患者發(fā)生SWMAs或原有的SWMAs程度加重，左右心室都可累及，并且和心內(nèi)出現(xiàn)栓子的時(shí)間相吻合。另外它可清楚顯示心內(nèi)分流，為反常栓塞（ParadoxicalEmbolism）提供診斷依據(jù)。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)食道或心前區(qū)多普勒超聲血流探查和聽(tīng)診空氣進(jìn)入右心時(shí)，就會(huì)使正常心內(nèi)血流的方向和速度發(fā)生變化，可用多普勒超聲觀察這些變化經(jīng)食道或心前區(qū)多普勒超聲檢查,在發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，每次心跳規(guī)則的雙心音圖變得不規(guī)則，出現(xiàn)頻率為3-5Hz，間期為100-300ms，幅度為原來(lái)的150%的不規(guī)則的頻移。THR時(shí)，這種變化通常在股骨假體植入時(shí)發(fā)生多普勒聽(tīng)診靜脈空氣栓塞典型的表現(xiàn)為磨輪樣雜音（mill-wheelmurmur），但敏感性可能較差。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心前區(qū)聽(tīng)診當(dāng)進(jìn)入靜脈的空氣量大于1ml/kg時(shí)，在心前區(qū)可聽(tīng)到典型的磨輪樣雜音，類似咬碎脆玉米片（crunchingofcornflakes）發(fā)出的聲音。第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ETCO2、血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)馍倭快o腔空氣栓子進(jìn)入右心后，通過(guò)肺濾過(guò)排出，不會(huì)有明顯的體征和表現(xiàn)當(dāng)大量空氣栓子進(jìn)入時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高、ETCO2

的下降、心排血量和血壓下降、中心靜脈壓增高、低氧血癥和高CO2

血癥、心律失常甚至心跳驟停而死亡。這些表現(xiàn)非空氣栓塞所獨(dú)有，因而特異性不高。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼氣末N2（ETN2）TEE監(jiān)測(cè)心內(nèi)空氣栓塞雖有很高的特異性和敏感性,但要求昂貴的設(shè)備和特殊的技巧，國(guó)內(nèi)近期內(nèi)很難推廣呼氣末CO2、血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庾兓鶞?。研究表明，圍術(shù)期ETN2的變化可有助于靜脈空氣栓塞的早期診斷。靜脈空氣栓子的主要排出途徑是肺泡。在用純氧通氣進(jìn)行全麻期間，ETN2

濃度基本為零第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，空氣栓子中的N2

會(huì)彌散到肺泡中，引起ETN2

濃度明顯升高M(jìn)atjasko等發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單次靜脈注射和持續(xù)輸入空氣（1ml/kg/min），ETN2

的升高明顯早于ETCO2

的下降。只有當(dāng)心輸出量明顯下降或肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重時(shí)，ETCO2

才會(huì)顯著下降，而且影響ETCO2

的因素很多。因而在診斷靜脈空氣栓塞時(shí)，ETN2

的特異性和敏感性明顯高于ETCO2

第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.診斷術(shù)中有TEE監(jiān)測(cè)時(shí)看到右心內(nèi)出現(xiàn)氣體栓子全麻純氧通氣期間ETN2

突然升高，又排除了氮?dú)獾钠渌鼇?lái)源同時(shí)或隨后出現(xiàn)的ETCO2

的下降、血壓下降、SPO2降低、中心靜脈壓增高、肺動(dòng)脈壓增高、低氧血癥和高CO2血癥、心律失常等臨床征象，即可確診。如無(wú)TEE和ETN2監(jiān)測(cè)，在植入股骨假體后10min內(nèi)出現(xiàn)上述臨床征象，心前區(qū)聽(tīng)診有典型的磨輪樣雜音，也應(yīng)立即進(jìn)行靜脈空氣栓塞治療。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.預(yù)防手術(shù)操作的改進(jìn)THR中發(fā)生靜脈空氣栓塞的氣體來(lái)源主要是擴(kuò)髓后進(jìn)入髓腔的空氣，因而骨科醫(yī)師已嘗試使用多種方法以減少髓腔的空氣和壓力置入骨水泥時(shí)在髓腔內(nèi)插入一通氣管用一長(zhǎng)嘴的骨水泥填充器由髓腔遠(yuǎn)端向近端填充骨水泥股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓植入股骨假體前髓腔內(nèi)吹入CO2等，可不同程度地減少空氣栓塞的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月避免使用笑氣吸入麻醉N2O有氣腔擴(kuò)大作用。60%-70%的N2O吸入可使血中氣體栓子的體積增大數(shù)倍。用75%N2O吸入麻醉的兔子，氣栓的中位數(shù)致死劑量比不使用N2O的兔子減少了3倍。第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ngai等報(bào)道3例在N2O麻醉下行THR術(shù)發(fā)生空氣靜脈栓塞的病人在股骨假體植入時(shí)，血壓下降，心臟聽(tīng)診有磨輪樣雜音。停用N2O和麻黃素后，癥狀在10min內(nèi)緩解。1例繼續(xù)用N2O麻醉，數(shù)分鐘又出現(xiàn)氣栓癥狀，停用N2O后又迅速緩解。若使用N2O麻醉，應(yīng)在股骨假體植入的前后10min內(nèi)停止使用。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.處理一旦發(fā)現(xiàn)有空氣栓塞，應(yīng)立即通告手術(shù)醫(yī)師，暫停手術(shù)，檢查靜脈通路有無(wú)空氣進(jìn)入；停用N2O吸入，純氧通氣；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸心內(nèi)氣體升壓藥維持血壓第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭低左側(cè)臥位或半左側(cè)臥位嗎啡靜脈注射等。心跳停止時(shí)按心肺復(fù)蘇的原則搶救。理論上發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)，從右心抽出空氣是理想的處理方法。第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Andersen觀察6例THR，術(shù)前用14號(hào)套管在X線導(dǎo)引下從前臂靜脈置入右心房，超聲探頭置于第三肋間胸骨右緣進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6例中有5例超聲指標(biāo)有氣體栓子，持續(xù)時(shí)間為153秒，僅有一例抽出3ml氣體，3例抽出少量泡沫，1例末抽出氣體。在一項(xiàng)神經(jīng)外科的研究中，超聲發(fā)現(xiàn)69例病人中27例有空氣栓子，20例從中心靜脈中抽出空氣，最多的1例有5ml。中心靜脈導(dǎo)管在心臟中的位置可能是能否抽到氣體的主要因素。Artru在用狗進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中顯示，通過(guò)增加中心靜脈導(dǎo)管上的側(cè)孔數(shù)，增加了空氣吸出量，提高了搶救復(fù)蘇率。第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.反常空氣栓塞反?？諝馑ㄈ≒aradoxicalairembolism）指靜脈內(nèi)的空氣栓子進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，引起器官的動(dòng)脈栓塞，當(dāng)栓塞發(fā)生冠狀動(dòng)脈和腦內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。肺毛細(xì)血管的直徑通常在20μm以下，空氣栓子一般不會(huì)通過(guò)肺靜脈進(jìn)入左心室。心內(nèi)分流可能是靜脈栓子進(jìn)入體循環(huán)的主要途徑。尸解顯示，20%-35%的人有可探查的卵圓孔未閉（probe-patentforamenovale），即右房壓力高于左房時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)右向左的分流。第29頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TEE研究也顯示5%-10%的成年人存在有血流通過(guò)的卵圓孔未閉（Flow-patentforamenovale）Propst等在20例THR中也觀察到1例有血流通過(guò)的卵圓孔未閉。這種解剖上的缺陷可能是導(dǎo)致反常栓塞的主要病理基礎(chǔ)。Mehta等研究了不同容量的氣體注入靜脈后右房壓和左房壓的變化。注入2.0或2.5ml/kg的氣體可使右房壓顯著高于左房壓，當(dāng)