北大教授對醫(yī)改方案的評(píng)論與展望

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提綱：

一、本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)

二、本輪醫(yī)改定位的背景

三、本輪醫(yī)改的根本框架和內(nèi)容

四、近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革

五、改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)

六、未來開展趨勢和展望

七、總結(jié)

正文：

年以來，經(jīng)過近5年的思考和醞釀，醫(yī)改方案千呼萬喚才出來。今天和大家交流的幾個(gè)問題包括：本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破、定位和根本方向選擇的背景、方案的根本框架、五項(xiàng)近期改革的情況、醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及一些趨勢和展望。

一、本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。

第一個(gè)和大家交流的問題是本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。第一個(gè)亮點(diǎn)是在定位上回歸到安康本位，將安康作為民生開展的重要

組成局部。以前的假設(shè)干改革措施，一定程度上主要是為其他領(lǐng)域的改革（如國企改革）讓路，或者為其他領(lǐng)域的改革創(chuàng)造條件。大家可以看到，這次醫(yī)改方案確立的目標(biāo)是為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞制度，為了保障人民的安康。我們對安康的認(rèn)識(shí)到達(dá)了新高度，認(rèn)識(shí)到安康是“人全面開展的根底”。從過去的主要為解決看病問題，到現(xiàn)在為保障人民安康，這應(yīng)該是一個(gè)非常大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

定位上的這個(gè)重大改變，是我國“以人為本”為核心的科學(xué)開展觀的表達(dá)。我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開展，已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。改革開放30年來，中國的經(jīng)濟(jì)取得了舉世矚目的成就，但是我們在社會(huì)開展方面，不盡人意，老百姓有很多的抱怨。民生的開展，是我們未來30年工作的重點(diǎn)。這一輪新的醫(yī)改，就是要解決我們目前面臨的一些問題。同時(shí)，我們對我國的開展也有了新的認(rèn)識(shí)。今年，我們國家經(jīng)歷了很多大事，從年初抗冰雪災(zāi)害，到四川汶川抗震，到后來舉辦北京奧運(yùn)會(huì)，我想在座的很多院長都是參與者。在參與的過程中，我們認(rèn)識(shí)到，過去很多被我們自己否認(rèn)的東西，在這一系列重大的事件中，都充分表達(dá)為我們制度所具有的優(yōu)越性。

中國未來開展道路的選擇應(yīng)該說并沒有完全確定，而我們正在探索的醫(yī)改可以說是在為未來全面可持續(xù)開展探路。在當(dāng)今金融危機(jī)等形勢下，我們的開展面臨一個(gè)選擇。如果按過去傳統(tǒng)開展模式的話，我們根本上是用gdp衡量開展的結(jié)果。盡管現(xiàn)在我

國按購置力平價(jià)計(jì)算的經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我們還很落后，還在100位之外。中國有13億多人口，要在人均gdp上到達(dá)目前興旺國家的水準(zhǔn)，可能是遙遙無期，甚至是不可能的。因?yàn)榈厍蛏系馁Y源有限，它承擔(dān)不了一個(gè)13億人口的大國，到達(dá)目前興旺國家人均gdp的水準(zhǔn)。也許我們未來得開展能找到新的模式，能夠讓老百姓得到安康的保障，解決13億人口的一個(gè)大國的安康保障，也是對人類的奉獻(xiàn)。因?yàn)檫@個(gè)問題，目前最興旺的國家——美國都沒有解決，如果中國能解決這個(gè)問題，就是一個(gè)非常大的奉獻(xiàn)。我們有沒有能力呢。我們曾經(jīng)依靠制度的優(yōu)越性，在低水平上很好的保障了人民的安康，在經(jīng)濟(jì)快速開展30年后的今天，我們更應(yīng)該探索出新的模式來，實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的安康保障，保障“病有所醫(yī)”，因?yàn)榫S護(hù)社會(huì)的公平正義，是完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。

第二個(gè)亮點(diǎn)是從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前在醫(yī)療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)歷，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以這些經(jīng)歷在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域常常并不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。這一輪的醫(yī)改強(qiáng)調(diào)“公益性”，無論是改革方案的設(shè)計(jì)，還是衛(wèi)生制度的建立和效勞體系的建立，都要以維護(hù)公益性作為一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。同時(shí)這一輪的改革，正視政府的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，旨在實(shí)現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療保健，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

第三個(gè)亮點(diǎn)是立足國情，“雙管齊下”建立根本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療效勞體系也存在很多問

題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時(shí)間內(nèi)得到一定的保障。比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對根本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。所以目前的定位就是根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞由政府提供，大病醫(yī)療通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。這次醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療效勞能力，尤其是基層醫(yī)療效勞能力的建立。

第四個(gè)亮點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)改革方案的綜合配套，強(qiáng)調(diào)制度的建立，并不是某一個(gè)單項(xiàng)的政策。這一次的改革俗稱“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。目標(biāo)是建立根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞制度，為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要四個(gè)體系的建立和八項(xiàng)配套的措施。同時(shí)，改革目標(biāo)遠(yuǎn)近結(jié)合，有長期的目標(biāo)，也確定了近期的重點(diǎn)改革。過去也實(shí)施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實(shí)或者收效不好的原因，關(guān)鍵在于各項(xiàng)政策不配套、不協(xié)調(diào)。比方我們從年以來，一直試圖解決醫(yī)療費(fèi)用中藥品所占比例偏高的問題，但是經(jīng)過發(fā)改委24次降價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)整頓等各種方式，問題還是比較嚴(yán)重，就是因?yàn)闆]有完整的配套措施。如果只是單項(xiàng)改革措施，往往可能一項(xiàng)政策導(dǎo)致一系列其他的扭曲。

第五個(gè)亮點(diǎn)是有一些新的舉措和新的決策方式。這次的方案提出了一些以前沒有提出的措施，比方，提出建立根本藥物制度，過去我國只有根本藥物目錄，沒有根本藥物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我們目前的醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)管理等教

學(xué)培養(yǎng)方式和我們的需求有一定的脫節(jié)。我們應(yīng)該從藥品、人才等等方面，綜合配套為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)提供了保障。又如，提出逐步建立統(tǒng)一整合的信息系統(tǒng)。這一點(diǎn)對中國未來的醫(yī)改是一個(gè)重大的根底建立。如果我們能夠建立一個(gè)全國統(tǒng)一的人口安康信息庫，現(xiàn)在面臨的很多管理上的信息不對稱問題能夠得到有效緩解甚至解決，而這個(gè)信息庫的建立，我們中國具有制度上的優(yōu)勢，在其他國家很難實(shí)現(xiàn)。還有就是國務(wù)院成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。過去兩年，國務(wù)院成立了由16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合制定醫(yī)改方案，方案制訂之后，成立醫(yī)改推動(dòng)機(jī)構(gòu)，這樣組織措施，才能真正保證醫(yī)改持續(xù)往前推進(jìn)。

在決策方式上，這次也有一些新的舉措，在推動(dòng)政府科學(xué)決策和民主決策販方面進(jìn)展了很好的嘗試。比方這是中國第一次嘗試對于這么大的社會(huì)公共政策，采取全球招標(biāo)改革方案，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司以及國內(nèi)的多家研究機(jī)構(gòu)都提交了醫(yī)改方案報(bào)告。同時(shí)，國務(wù)院層面、各省市層面，都召開開了很多座談會(huì)和進(jìn)展了調(diào)研，征求各方的意見。現(xiàn)在又公開向社會(huì)征求意見。很多國外同行都非常羨慕我們，因?yàn)樵趪庖埠苌龠@樣嘗試過。

當(dāng)然，因?yàn)槲覀冊趪L試，所以征求意見稿出來以后，各方的反響非常熱烈，我覺得這是很正常的。征求意見稿的目的就是要得到更多人的建議和修改意見?，F(xiàn)在有一些評(píng)論提出的問題比較突出，我也進(jìn)展一下點(diǎn)評(píng)。

首先，很多人提出這個(gè)醫(yī)改方案太專業(yè)，看不懂?？陀^的原因是，這畢竟是一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的改革方案，必然有很多專業(yè)的概念和名詞，尤其是醫(yī)療涉及生命，醫(yī)改是一個(gè)最復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要很多準(zhǔn)確的闡述。何況這又是我們第一次經(jīng)歷對特定領(lǐng)域的改革方案全民征求意見，沒有相關(guān)的經(jīng)歷和必要的知識(shí)積累。但也不是說不可能改善一些，比方在醫(yī)改方案公布的同時(shí)，如果有配套的醫(yī)改知識(shí)普及、輔導(dǎo)閱讀等工作，應(yīng)該更能讓老百姓真正看得懂、看得明白醫(yī)改方案到底是什么。

其次，有的人批評(píng)醫(yī)改方案太原那么，都是一些框框條條，沒有一些看的見、摸的著的內(nèi)容。國家層面的改革方案比較原那么一定程度上也是必然的。我們設(shè)想一下，如果這是一個(gè)具體的、操作性的醫(yī)改方案，那就不是一萬多字能寫完的，不知道幾十萬字才能寫清楚，那就可能不僅是“看不懂”了，還要“看不完”了。這個(gè)方案實(shí)際上是定目標(biāo)、定框架，具體的配套措施的實(shí)施方案我們還沒看到。另外，中國這么大，各地的開展非常不平衡，城市和農(nóng)村，東部和西部的實(shí)際情況并不相同，所以在國家層面定下的原那么目標(biāo)和根本框架根底上，需要各個(gè)地方因地制宜的設(shè)計(jì)適應(yīng)他們實(shí)際情況的詳細(xì)醫(yī)改措施。因此，具體內(nèi)容還要看八個(gè)配套方案和各地的具體措施。

還有一些批評(píng)認(rèn)為這個(gè)醫(yī)改方案有很多前后矛盾的地方，邏輯上有問題。我認(rèn)為這至少有兩方面的原因。一是這個(gè)方案確實(shí)是平衡部門利益根底上的設(shè)計(jì)。由16個(gè)部門組成的小組設(shè)計(jì)了這

個(gè)方案，要兼顧到甚至超過16個(gè)部門的利益。在平衡的過程中，前后的一致性可能就會(huì)存在一些問題。二是這個(gè)方案也是平衡價(jià)值取向根底上的設(shè)計(jì)。至少到現(xiàn)在，對于醫(yī)改到底如何定位，醫(yī)改到底是為了什么等根本問題，社會(huì)上和政府部門都還存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顧不同的取向，也導(dǎo)致了一些前后不一致的問題。

無論方案是專業(yè)的還是通俗的，是原那么的還是具體的，對醫(yī)改方案的評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)，我覺得還是應(yīng)該回歸到“以人為本”，回歸到溫家寶總理所提出的要求，就是能否實(shí)現(xiàn)“讓老百姓受到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握“，尤其是能否讓老百姓受惠。

二、本輪醫(yī)改定位的背景

第二個(gè)跟大家交流的問題是這一輪醫(yī)改定位的背景。這次醫(yī)改為什么會(huì)選擇上面所分析的定位。說到底是因?yàn)樗秦瀼芈鋵?shí)科學(xué)開展觀。正確學(xué)習(xí)和理解科學(xué)開展觀，才能正確認(rèn)識(shí)和理解這樣的定位?？茖W(xué)開展觀的理論和現(xiàn)實(shí)背景也正是這次醫(yī)改所面臨的大背景。

科學(xué)開展觀確實(shí)立，是對開展目標(biāo)的回歸?？茖W(xué)開展觀的核心是以人為本，不是以經(jīng)濟(jì)為本，更不是以資本為本。我們一切開展的最終目標(biāo)是讓人民得到幸福，因此我們接下來的改革應(yīng)該促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)開展。

科學(xué)開展觀確實(shí)立，是對認(rèn)識(shí)手段的回歸。調(diào)整和改建開展

必然要求進(jìn)一步解放思想。我們正在進(jìn)展第三次思想解放。在這一次思想解放的討論中，我們首先應(yīng)該對我們的開展階段和環(huán)境有重新的認(rèn)識(shí)。30年以后的今天，中國所面臨的國情、世情已經(jīng)完全不一樣，我們的開展階段已經(jīng)完全不一樣。我們已經(jīng)從解決溫飽問題，到邁向小康的開展階段。老百姓也從解決生存問題，到了有更高層次需求得階段，而這個(gè)層次的需求是社會(huì)開展方面的，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老保障等。其次，我們應(yīng)該對30年改革開放做認(rèn)真的總結(jié)，吸取其中的經(jīng)歷，也要能夠防止其中的教訓(xùn)。另外，我們應(yīng)該深化對市場經(jīng)濟(jì)和政府責(zé)任的認(rèn)識(shí)，尤其是最近正在發(fā)生的由美國引起的全球金融風(fēng)暴，可能讓我們對市場的功能和政府的職責(zé)會(huì)有很多重新的思考。

科學(xué)開展觀確實(shí)立，是“實(shí)事求是”優(yōu)良傳統(tǒng)的延續(xù)。實(shí)事求是，是我國革命、建立和改革的重要法寶。“實(shí)事”就是我們所面臨的環(huán)境和階段，“求”的關(guān)鍵是解放思想，“是”就是適合中國開展的制度、道路。實(shí)事求是就是根據(jù)我們所面臨的環(huán)境和階段，用解放思想的方法，找到適合中國開展的制度、道路，解決我們要解決的問題。什么是適合中國的道路。開展的目的就是為了人民的幸福和安康，開展的手段其實(shí)是政府和市場都要發(fā)揮作用，問題的關(guān)鍵是如何能夠掌握它們之間最正確的平衡點(diǎn)。

當(dāng)前，正是“實(shí)事”變革的時(shí)點(diǎn)，我們正面臨著理論、國情和時(shí)局三重變革。首先，我們面臨著開展理論的變革。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家irmaadelman進(jìn)展了很好的總結(jié)。開展是所有國家追求的目

標(biāo)，最根本的命題就是開展的兩個(gè)最大的推動(dòng)力——政府和市場的互動(dòng)。從第二次世界大戰(zhàn)以來，每個(gè)國家都在尋求自己最正確的開展路徑，但各個(gè)國家的開展模式實(shí)際上跌宕起伏，由于知識(shí)、意識(shí)形態(tài)、國際環(huán)境、國內(nèi)環(huán)境等的變化，基于各個(gè)國家實(shí)踐的開展經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，也經(jīng)歷了演變和革新。經(jīng)濟(jì)學(xué)家比較有雄心壯志，總是要用比較抽象的、簡單的變量，把非常復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)問題刻劃出來，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)學(xué)家有一個(gè)信條，就是“保持簡單，否那么就是笨蛋”。但是開展不僅僅是一個(gè)簡單的經(jīng)濟(jì)增長問題，它是跟一個(gè)國家的制度安排、社會(huì)環(huán)境、文化歷史、所處階段嚴(yán)密聯(lián)系在一起的。這樣近乎僵化的信條，造成了開展理論的三個(gè)誤區(qū)：

第一個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為不興旺只有一個(gè)單一的原因，也就是說在所有影響開展的變量里面，導(dǎo)致不興旺的只是某個(gè)特定的變量，只要把這個(gè)變量改變了，其他所有問題都會(huì)迎刃而解，就能自動(dòng)導(dǎo)致開展。實(shí)事上經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對這個(gè)特定變量的認(rèn)識(shí)也在各國探索開展的過程中不斷演變。從二戰(zhàn)以后到上世紀(jì)七十年代，缺乏資本被認(rèn)為是不興旺的根本原因；從五十年代開場到六十年代，發(fā)現(xiàn)開展中國家企業(yè)家精神的缺失導(dǎo)致開展受到制約；到了七十年代和八十年代又發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不正確的相對價(jià)格沒有反映出相對的經(jīng)濟(jì)稀缺程度，尤其是政府發(fā)起的“趕超”開展導(dǎo)致價(jià)格扭曲；作為這個(gè)觀點(diǎn)的延伸，從八十年代開場認(rèn)為國際貿(mào)易才是開展源泉，要發(fā)揮比較優(yōu)勢擴(kuò)大國際貿(mào)易；與此同時(shí)，越來越多的研究認(rèn)為政府本身是阻礙開展的原因，這一時(shí)期是世界經(jīng)濟(jì)普遍放慢

的時(shí)期之一，新自由主義也在同時(shí)代到達(dá)頂峰；八十年代末開場，更多觀點(diǎn)認(rèn)為增加人力資本的投入才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長；但是由于東亞經(jīng)濟(jì)的奇跡以及oecd國家對新自由主義的反對，很對研究認(rèn)為無效的政府才阻礙開展，好的政府就可以促進(jìn)開展。

從這個(gè)理論認(rèn)識(shí)演變的過程中，新自由主義的興起和逐漸遇到危機(jī)是其中影響最深的一個(gè)思潮變革。從亞當(dāng)。斯密開場，都認(rèn)為市場這只無形之手就能解決問題，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世紀(jì)30年代的經(jīng)濟(jì)大蕭條，讓人們看到無形的手解決不了這個(gè)問題，以政府干預(yù)為特征的凱恩斯主義興起，包括美國在內(nèi)的西方各國普遍實(shí)行政府對經(jīng)濟(jì)的干預(yù)來穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)，例如羅斯?！靶抡?。政府干預(yù)多了以后，確確實(shí)實(shí)帶來了所謂的“政府失靈”，再加上前蘇聯(lián)等國家的社會(huì)主義實(shí)踐也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼為代表的新自由主義思想盛行，成為撒切爾政府和里根政府經(jīng)濟(jì)政策的哲學(xué)根底，表現(xiàn)為私有化和減少甚至取消國家對經(jīng)濟(jì)的監(jiān)管。比方在上世紀(jì)70、80年代，撒起爾政府把英國鐵路都私有化了，但是私有化之后發(fā)現(xiàn)政府補(bǔ)貼比原來還要高，效率還不如原來高，當(dāng)時(shí)英國的鐵路出了很多問題，車禍頻發(fā)。所以最后英國把鐵路又重新國有化了。這次以美國次貸危機(jī)為發(fā)端的全球金融危機(jī)也是受新自由主義影響的結(jié)果。因?yàn)闇p少甚至在很大程度上取消對金融部門的政府規(guī)制，讓沒有任何有效規(guī)制的資本得到充分的自由，在很短時(shí)期里創(chuàng)造了世界經(jīng)濟(jì)的“奇跡”。但是好景不長，沒過多少時(shí)間，終究演變成為今天

的全球范圍的金融危機(jī)，美國等政府正試圖通過大規(guī)模的金融國有化來化解這次危機(jī)。

所以，成也蕭何敗也蕭何，新自由主義的興起對經(jīng)濟(jì)的開展起著推動(dòng)性的作用，但也導(dǎo)致了今天的金融危機(jī)。從中可以看到，對于經(jīng)濟(jì)的開展，在一段時(shí)期市場起主導(dǎo)作用，但放松監(jiān)管以后，到了一定的程度，就也走到極端。當(dāng)市場走到極端的時(shí)候，就需要政府的干預(yù)。政府干預(yù)過多之后，又需要放松政府的監(jiān)管來使得經(jīng)濟(jì)更有活力。

這次金融危機(jī)對中國來說是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，但也是一次絕佳的機(jī)遇，為什么。它讓我們認(rèn)識(shí)到我國正在走向一個(gè)新的開展起點(diǎn)，讓我們從更長遠(yuǎn)的歷史視角，來思考未來應(yīng)該怎么走。在當(dāng)前世界格局風(fēng)云變幻的情況下，與哈耶克同時(shí)代的學(xué)者波蘭尼所提出的大轉(zhuǎn)型理論值得引起我們重視。這個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為完全自我調(diào)節(jié)的市場力量是十分野蠻的力量，會(huì)對社會(huì)與自然環(huán)境造成危害，尤其是造成兩極分化，激化社會(huì)矛盾。但是一個(gè)社會(huì)的開展總是在兩種力量之間進(jìn)展平衡。市場力量開展到一定階段，就必然有政府等保護(hù)性力量的介入，提供公共效勞、社會(huì)保險(xiǎn)等公益事業(yè)，來促進(jìn)社會(huì)的公平正義，解決過度的市場力量造成的社會(huì)分化和矛盾。這是一個(gè)人心所向、規(guī)律性的趨勢。

開展理論的第二個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為用單一的指標(biāo)就足以評(píng)價(jià)開展的績效。我們過去用gdp來衡量一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)開展。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮?。森指出，gdp的增長只說明了一個(gè)國家要改

善大多數(shù)國民的福利所具有的潛力，而沒有說明社會(huì)實(shí)現(xiàn)這種潛力的程度。典型的例子是美國，美國是最富有的國家之一，但是缺少好的制度和安排，美國目前超過20%的人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有得到很好的醫(yī)療保障。

開展理論的第三個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為開展是一個(gè)線性的過程。越來越的的研究說明，各國的開展道路不是獨(dú)一無二的，各國要因地制宜探索自己的道路，而且初始條件影響到后來的開展，因此必須充分考慮現(xiàn)有的國情，另外，國家的開展軌跡也是可變的，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。開展理論的這些演進(jìn)，為科學(xué)開展觀提供了深刻的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論根底。

其次，我們面臨著國情的變革。改革開放30年來，我國取得了舉世矚目的成就，但是我國也存在不少問題。有學(xué)者指出從1978年到年，我國的開展模式有兩個(gè)明顯的缺乏，一是單一追求gdp增長，gdp增長速度是干部評(píng)價(jià)體系的最主要業(yè)績考核指標(biāo)；二是社會(huì)的不平等程度在加大，社會(huì)矛盾在加劇。王紹光教授通過分析我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出構(gòu)造的變化驗(yàn)證了我國正處于波拉尼所指的“大轉(zhuǎn)折”時(shí)期。從上世紀(jì)八十年代開場，我國以經(jīng)濟(jì)開展為中心的，市場力量得到了長足的開展。在醫(yī)療領(lǐng)域，衛(wèi)生總費(fèi)用中的政府支出政府預(yù)算支出和社會(huì)支出開場是雙重下降，在很短的時(shí)間內(nèi)使醫(yī)療負(fù)擔(dān)由老百姓自己承擔(dān)。這就是為什么老百姓抱怨越來越大。年以后，醫(yī)療衛(wèi)生等民生開展問題得到了政府越來越多的重視，大家可以看到，社會(huì)支出和政府預(yù)

算的支出都在增加，個(gè)人支出的比重在下降，也就是說政府等保護(hù)性力量在不斷開展，促進(jìn)社會(huì)的平衡開展。

另外，我們還面臨國際時(shí)局的變革?？梢哉f，今年世界各國政府都面臨著重大的考驗(yàn)。頻發(fā)的生產(chǎn)平安事故、奶粉中添加三聚氰胺引發(fā)的食品平安危機(jī)都是對我國的嚴(yán)峻考驗(yàn)；從美國次貸危機(jī)不斷延伸的全球金融危機(jī)對各國政府，尤其是西方興旺國家的政府提出了前所未有的挑戰(zhàn)。這些給我們的啟示和思考是什么。任何機(jī)制本身都存在缺陷，都可能出問題，政府體制存在“政府失靈”，市場體制存在“市場失靈”。當(dāng)出現(xiàn)問題、導(dǎo)致危機(jī)時(shí)，社會(huì)和老百姓都需要找一個(gè)負(fù)責(zé)方，出面解決危機(jī)，為危機(jī)負(fù)責(zé)。原那么上說，應(yīng)該政府的責(zé)任找政府，市場的責(zé)任找市場。但是，市場是“看不見的手”，市場的危機(jī)是無數(shù)個(gè)市場主體共同行動(dòng)的結(jié)果，沒有具體的人為之負(fù)責(zé)，企業(yè)等法人，是可以破產(chǎn)的，只承擔(dān)有限的責(zé)任。而一個(gè)國家是要持續(xù)下去的，必須承擔(dān)無限責(zé)任。市場出了問題，老百姓還是要來找政府的，因?yàn)樗麄冋也坏健翱床灰姷氖帧?。也就是說我們不得不面臨這樣的狀態(tài)：有限的政府，無限的責(zé)任。無論問題是由政府失責(zé)造成還是市場失靈造成，甚至由自然災(zāi)害等客觀原因造成；無論在公共領(lǐng)域，還是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，最終政府都要負(fù)最終責(zé)任。理所當(dāng)然，政府只能為市場機(jī)制帶來的問題兜底。這次三鹿奶粉事件導(dǎo)致的食品平安危機(jī)，應(yīng)該說主要是企業(yè)的問題，但是如果找市場負(fù)責(zé)，那么面對無數(shù)的奶農(nóng)、無數(shù)的奶站，很難找到他們負(fù)責(zé)，頂多就是個(gè)別企業(yè)破產(chǎn)，

實(shí)際上還是政府來承擔(dān)這個(gè)責(zé)任，免費(fèi)收治所有患兒，從而防止社會(huì)不穩(wěn)定。金融、房地產(chǎn)等這些都是市場化程度最高的領(lǐng)域，美國是市場化程度最高的國家，也逃脫不了這一規(guī)律。為化解這次金融危機(jī)，美國政府如此大規(guī)模的介入，實(shí)施國有化，也就是政府最終買單，為什么呢。我想這都是考慮政府的責(zé)任，重新認(rèn)識(shí)政府的責(zé)任。

在這一輪醫(yī)改機(jī)制設(shè)計(jì)中，我們應(yīng)該提早認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題。醫(yī)療和金融、房地產(chǎn)具有不同性質(zhì)，它有更多的公益性、福利性，所以應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到政府的責(zé)任，政府該管的，那就管到底、管住，而不該管的，是可以交給市場，但是在交給市場的同時(shí)，不能放松監(jiān)管的責(zé)任，因?yàn)樽詈蟮呢?zé)任承擔(dān)者還是政府。我們知道，在這次美國的金融風(fēng)暴中，最后實(shí)際上是這些金融、房地產(chǎn)企業(yè)“綁架”的美國政府，美國政府面臨兩難的境界。如果讓它們倒閉，經(jīng)濟(jì)就會(huì)垮掉；如果對它們實(shí)施救援，那就要用納稅人的錢去為資本所犯的錯(cuò)誤買單?，F(xiàn)在美國政府所采取的方法是直接干預(yù)，至少保證現(xiàn)在的穩(wěn)定。但這個(gè)方法也會(huì)產(chǎn)生很大的問題。在美國政府決定對這些金融和房地產(chǎn)公司實(shí)施國有化的時(shí)候，美國三大汽車公司已經(jīng)向政府提出，要求政府介入，它們也要求政府買單。美國兩大航空公司也開場要求政府買單。近年來，美國的汽車制造業(yè)和航空業(yè)一直面臨虧損，一個(gè)重要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用太貴了，如果把醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用都算進(jìn)去，它們都要破產(chǎn)，所以它們要求政府買單，否那么就不能生產(chǎn)了。這就存在很大的道德風(fēng)

險(xiǎn)問題，企業(yè)可以為所欲為，開展到了一定程度，就可以“綁架”國家和政府，反正到最后該拿的錢我早就拿了，損失就由政府替我兜底。

這次的金融危機(jī)除了讓我們重新認(rèn)識(shí)政府的責(zé)任，同時(shí)對醫(yī)改也有一些直接的影響。在這次金融危機(jī)中，我們中國應(yīng)該說有信心只受比較小的影響，但是經(jīng)濟(jì)也確實(shí)已經(jīng)開場放緩，最后受多大影響，能否獨(dú)善其身，還有待觀察。對醫(yī)改來說，有利的一面是，外國尤其美國經(jīng)濟(jì)放緩之后，我國的出口受阻，需要拉動(dòng)內(nèi)需來保證經(jīng)濟(jì)的增長，而醫(yī)療衛(wèi)生等社會(huì)事業(yè)的建立是拉動(dòng)內(nèi)需的有效手段。一方面，政府直接增加了消費(fèi)，另一方面，醫(yī)療等保障制度的建立可以穩(wěn)定老百姓的預(yù)期，讓他們不需要拼命存錢為未來看病，從而釋放老百姓消費(fèi)潛力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。因此，現(xiàn)在是推動(dòng)醫(yī)改的非常好的時(shí)機(jī)。不利的一面是，如果我國經(jīng)濟(jì)顯著放緩，財(cái)政收入就會(huì)下降。而這一輪醫(yī)改政府將承擔(dān)更大責(zé)任，要加大政府投入，如果

財(cái)政收入收縮，政府的投入不能到位的話，就會(huì)影響到醫(yī)改的順利推進(jìn)。

不僅中國醫(yī)改面臨這樣一個(gè)時(shí)機(jī)，美國有經(jīng)濟(jì)學(xué)家也認(rèn)為現(xiàn)在是醫(yī)改的最好時(shí)機(jī)。美國目前正在進(jìn)展如火如荼的總統(tǒng)選舉。美國《新聞周刊》請幾位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主給下任總統(tǒng)提一些建議。其中年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主斯蒂格利茲教授就認(rèn)為美國經(jīng)濟(jì)有兩大資源浪費(fèi)，一個(gè)是大肆擴(kuò)張的軍費(fèi)開支，另一個(gè)是

醫(yī)療。美國目前的狀態(tài)，已經(jīng)影響到了美國整個(gè)社會(huì)的安康狀況和總體經(jīng)濟(jì)的安康開展。剛剛得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的克魯格曼教授也認(rèn)為醫(yī)療改革不能等了，并希望下任總統(tǒng)能夠拿出魄力來，迅速推進(jìn)美國的醫(yī)改。

通過以上對我們所面臨的理論變革、國情變革、時(shí)局變革的分析，我們可以看到科學(xué)開展觀具有深刻的理論和現(xiàn)實(shí)背景，這也是這次醫(yī)改所處的大環(huán)境。在這樣的大背景下，解放思想的關(guān)鍵之一就是要正確認(rèn)識(shí)政府和市場的關(guān)系和互動(dòng)。關(guān)于監(jiān)管的理論認(rèn)為，任何社會(huì)都必須對經(jīng)濟(jì)生活施加控制，以追求對整個(gè)社會(huì)有利的目標(biāo)，可以分為四種策略，包括市場競爭、私人訴訟、公共強(qiáng)制監(jiān)管和政府所有，它們各有利弊。從市場競爭到政府所有，管制帶來的社會(huì)本錢逐漸增加，但從政府所有到市場競爭，無序帶來的社會(huì)本錢逐漸增加。到底采用何種方式，需要在兩種社會(huì)本錢之間進(jìn)展權(quán)衡。所以市場和政府都只是手段，不同的國家在不同的時(shí)候，面對不同的產(chǎn)品和社會(huì)目標(biāo)，應(yīng)該選擇不同的、最適合自己的制度安排。我們現(xiàn)在醫(yī)療根本上是比較放任的，各級(jí)醫(yī)院看什么病都可以，病人也可以很自由的選擇就醫(yī)，但是這樣方式帶來的無序的本錢和浪費(fèi)也是非常厲害的。

實(shí)際上，在歷史的開展過程中，政府和市場也并不是非此即彼的，市場和政府的互動(dòng)是一個(gè)演進(jìn)的過程。從政府職能的歷史演變看，原始社會(huì)是沒有政府的；資本主義初期，政府的作用也非常少，只是充當(dāng)“守夜人”；1930年代經(jīng)濟(jì)大蕭條之后，政府

干預(yù)增加，發(fā)揮更大作用；在社會(huì)主義國家的實(shí)踐中，政府的作用發(fā)揮到了最大；而上世紀(jì)70、80年代開場，市場的力量占據(jù)了優(yōu)勢；但是東亞經(jīng)濟(jì)和中國的開展又讓人們重新對待政府的作用。

三、本輪醫(yī)改的根本框架和內(nèi)容

第三個(gè)問題，我們看一看本輪醫(yī)改的根本框架和內(nèi)容是什么。醫(yī)療衛(wèi)生體系包括籌資體系，公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療效勞體系，監(jiān)視管理體系，藥品、器材供給體系和人才的培養(yǎng)體系，是一個(gè)綜合的、配套的社會(huì)系統(tǒng)工程。

這次醫(yī)改的目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞制度。四大體系包括公共衛(wèi)生體系的建立，醫(yī)療效勞體系的建立，醫(yī)療保障體系，就是籌資體系或者保險(xiǎn)體系的建立，還有藥品保障供給體系的建立。這覆蓋了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主要內(nèi)容，還有人才培訓(xùn)等等配套的機(jī)制。

具體地說，公共衛(wèi)生效勞體系，就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)。我們都知道公共衛(wèi)生對促進(jìn)安康卓有成效，這個(gè)也是我們這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)的一個(gè)局部。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生開展，雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但是事實(shí)上更主要的開展在表達(dá)在醫(yī)院的開展，尤其是年sars之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來治病。但是，對13億人口的中國來說，主要靠治病、靠吃藥是解決不了安康問題的。我們更應(yīng)該做的是無病防病，治“未病”。所以公共衛(wèi)生體系的建立非常重要，對我國人民的安康起著關(guān)鍵作用。因此，這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系的建立。醫(yī)療

效勞體系，就是在城市基層各級(jí)各類醫(yī)院形成構(gòu)造合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體系的建立，這一點(diǎn)也是針對我們最薄弱的醫(yī)療環(huán)節(jié)。另外就是醫(yī)療保障要堅(jiān)持廣覆蓋、保根本、可持續(xù)的原那么，加大推廣城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題解決。還有就是藥品供給體系，要以根本藥物制度為核心，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)流通標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)流通。八個(gè)支撐就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系，建立標(biāo)準(zhǔn)高效的運(yùn)行機(jī)制，建立政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，以及監(jiān)管體制、人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)、法律制度，這個(gè)就是四梁八柱的內(nèi)容。簡單的說，醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。

四、近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革

我們在近期內(nèi)要做什么呢。近期內(nèi)是五項(xiàng)重點(diǎn)的改革。五項(xiàng)重點(diǎn)的目標(biāo)是在年建立全國根本醫(yī)療制度框架。

這五項(xiàng)重點(diǎn)中，一是加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建立，要使三大保險(xiǎn)目標(biāo)人口覆蓋率到達(dá)90%以上，各項(xiàng)制度能夠協(xié)調(diào)開展。對人民群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)要做到應(yīng)保盡保，要覆蓋盡可能多的人群。

第二個(gè)就是建立國家根本藥物制度，要從藥品的選擇、生產(chǎn)、報(bào)銷、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常見疾病的時(shí)候，隨時(shí)可以以個(gè)人、社會(huì)可承受的費(fèi)用，得到所需藥品。對于根本

藥物制度，也有批評(píng)意見認(rèn)為這是回歸到的方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，其實(shí)大家如果細(xì)讀這個(gè)根本藥物制度，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)政府在主導(dǎo)的同時(shí)是盡量利用市場機(jī)制的，因?yàn)樗怯酶偁幍姆绞絹矶c(diǎn)生產(chǎn)，并不是政府指定誰生產(chǎn)，而是由大家來競爭，看誰更有資質(zhì)生產(chǎn)。同時(shí)在流通和使用領(lǐng)域，也盡可能的利用市場機(jī)制，保證各方利益能夠兼容，而不是簡單回歸到我們過去的方案經(jīng)濟(jì)體系。同時(shí)根本藥物制度并不是中國首創(chuàng)的，大局部興旺國家和主要開展中國家，都有根本藥物制度。這是行之有效地保障老百姓用藥平安廉價(jià)的制度。最近，我國各地也有很多的試點(diǎn)，比方寧夏始于２００６年的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送”的藥品流通體制，確確實(shí)實(shí)非常有效，給老百姓帶來了福利。鄭州市也在試點(diǎn)，衛(wèi)生局在推廣統(tǒng)一的招標(biāo)配送，效果也是非常好。所以市場和方案都是手段，問題的關(guān)鍵是我們?nèi)绾芜x用最正確的手段和方法，到達(dá)我們保障人民安康的目標(biāo)。

第三個(gè)是健全醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。我們目前“看病貴、看病難”的問題，在很大的程度上是出在我們基層醫(yī)療體系的薄弱，為什么資源都走向大醫(yī)院和大城市。其實(shí)一個(gè)重要原因是市場力量的帶動(dòng)，因?yàn)槭袌鍪侵鹄?，使資源流向了有購置力的地方，走向大城市、大醫(yī)院。如何健全基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系建立，靠的是有效的機(jī)制設(shè)臵，僅僅靠市場是解決不了問題的，我們要靠一系列的機(jī)制設(shè)臵，逐步建立分級(jí)診療的制度。要有好的政策吸引有水平的醫(yī)務(wù)人員到基層社區(qū)工作、到農(nóng)村工作。醫(yī)療衛(wèi)生服

務(wù)體系的建立應(yīng)該是整體連貫的，從一級(jí)到三級(jí)，形成一個(gè)全程的安康保障，要使一級(jí)機(jī)構(gòu)到三級(jí)機(jī)構(gòu)圍繞著本錢控制形成一個(gè)共同體，才能真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人才的流動(dòng)、醫(yī)療資源的流動(dòng)、病人的流動(dòng)，這樣他們才能真正的用最少的本錢替老百姓保障安康。而不是像現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院都有動(dòng)力把病人截留在自己這里。我們要有一系列的機(jī)制設(shè)臵，使得我們的醫(yī)院能夠變成一個(gè)本錢的中心，而不是利潤的中心，最終才能使醫(yī)療的費(fèi)用降低。

第四個(gè)是公共衛(wèi)生均等化。這是這次醫(yī)改面臨的非常突出的問題，我們目前無論是農(nóng)村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差異是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差異。公共衛(wèi)生效勞是一個(gè)非常好的切入點(diǎn)，讓老百姓得到相同的根本公共衛(wèi)生效勞，無論是城市居民還是農(nóng)村居民，這樣才能逐步縮小城鄉(xiāng)的差異，否那么我們現(xiàn)在所有的政策是走向另外一面，是在擴(kuò)大差異。

第五個(gè)工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，這個(gè)是作為院長最為關(guān)注的問題。其他四個(gè)近期的工作非常都確定，只有公立醫(yī)院改革是試點(diǎn)，為什么要試點(diǎn)。這就回到我前面的題目，試點(diǎn)就是說還不明確此岸在哪里。公立醫(yī)院的定位到底是什么，在這次的醫(yī)改方案里面也沒有明確。我們現(xiàn)在在推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，強(qiáng)調(diào)的只是標(biāo)準(zhǔn)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫(yī)院的改革是最難的，但是公立醫(yī)院改革是醫(yī)改能否成功的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

五、改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)

因此，這次醫(yī)改的第一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)就是公立醫(yī)院改革。一方面，公立醫(yī)院改革是重中之重。為什么它是在試點(diǎn)呢。因?yàn)楣⑨t(yī)院是最難的環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革也是整個(gè)醫(yī)改關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在公立醫(yī)院是提供醫(yī)療效勞的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接表達(dá)在醫(yī)院這個(gè)層次，而且醫(yī)院改革和其他各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生改革都有密切關(guān)系，絕大局部醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)。對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建立，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革。否那么保險(xiǎn)方和醫(yī)院方不斷在博弈，有限的資源得不到最正確的利用，保障水平越高，資金浪費(fèi)越多。對于根本藥物制度的改革，研發(fā)、生產(chǎn)和供給要靠相關(guān)政策解決，但是最根本問題是，醫(yī)院要有動(dòng)力主動(dòng)使用根本藥物和控制藥物費(fèi)用，這要靠醫(yī)院改革來實(shí)現(xiàn)。如果廉價(jià)的、廉價(jià)的、可靠的藥生產(chǎn)出來，醫(yī)院不用，這個(gè)制度也是形同虛設(shè)。而開展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能，尤其是醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾。

另一方方面，公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現(xiàn)在還要試點(diǎn)呢。就是因?yàn)獒t(yī)院改革的方向還沒有非常明確，我們到底給公立醫(yī)院的定位是什么。而這個(gè)不明確來源

于這次醫(yī)改方案其實(shí)沒有確定我們中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)模式，我們只講了需要哪些體系，比方公共衛(wèi)生，醫(yī)療保障，醫(yī)療效勞，藥品供給等，而任何一個(gè)國家的醫(yī)療體系都有這些東西，這些體系如何組織起來，也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式更為關(guān)鍵。而這一點(diǎn)在這次醫(yī)改方案中是沒有明確的，我們只是明確了短期內(nèi)“雙管齊下”，也就是同時(shí)抓醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療效勞，但未來的醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式是什么，在醫(yī)改方案里沒有明確。沒有明確當(dāng)然有其難處，因?yàn)楦鱾€(gè)方面的爭議太大，很難到達(dá)共識(shí)。

我們來看看全世界有哪些能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式。一種是政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府來舉辦保險(xiǎn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置效勞，加拿大、瑞典、挪威、臺(tái)灣地區(qū)都是這樣的模式。還有政府醫(yī)療效勞模式，政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療效勞，但也并不是全免費(fèi)的，而是老百姓支付起的效勞，像英國、丹麥、希臘、香港都是這樣的模式，我們曾經(jīng)也是采用這樣醫(yī)療效勞模式。還有以市場化為主的模式，比方美國。但是美國沒有能夠?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)療保障。

為什么像美國這么富裕的國家，還實(shí)現(xiàn)不了全民醫(yī)療保障。我們可以看一下醫(yī)療制度演變的過程。在現(xiàn)代社會(huì)之前，醫(yī)療都是個(gè)人得責(zé)任，個(gè)人自己支付費(fèi)用。隨著現(xiàn)代社會(huì)也就是工業(yè)化以后，人類活動(dòng)日趨復(fù)雜，面對的不確定性越來越大，加上勞動(dòng)與其他生產(chǎn)資料別離，以及傳統(tǒng)家庭構(gòu)造的解體使得個(gè)人沒有能力單獨(dú)抗拒風(fēng)險(xiǎn)。所以在近代的行會(huì)、工廠等組織中產(chǎn)生了互助

性的保險(xiǎn)組織，慢慢的就演變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的形式，由更多的人分擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。但是醫(yī)療大病的發(fā)病率是非常低的，醫(yī)療也適用”二八定律”，即很少的人用大量的資源，大局部人僅僅是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此有大局部人是不愿意買保險(xiǎn)的，而保險(xiǎn)公司不愿意賣保險(xiǎn)給不安康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病風(fēng)險(xiǎn)很高的人，肯定要虧錢；如果它以利潤為中心，就要把不安康的人排除在外，不賣保險(xiǎn)給他們。這就是美國以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，雖然美國政府已經(jīng)給窮人和老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但到目前還有20%人沒有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而且政府也不提供保險(xiǎn)給他們。德國1883年在全世界率先建立了社會(huì)保險(xiǎn)制度，通過政府的力量，立法強(qiáng)制每個(gè)勞動(dòng)者都要參加保險(xiǎn)，根本解決了全民覆蓋的問題，但這個(gè)模式中保險(xiǎn)方和醫(yī)療效勞提供方的目標(biāo)還是不一致的。因?yàn)樵诎葱诠こ讨Ц兜那疤嵯?，醫(yī)療方要從保險(xiǎn)方得到收入，它就有積極性多花多要，而保險(xiǎn)方就想方設(shè)法控制醫(yī)療方，雙方進(jìn)展著博弈。實(shí)行全民保險(xiǎn)的國家，其醫(yī)療費(fèi)用都相對高于實(shí)行全民醫(yī)療的國家，原因就在于“醫(yī)、患、?！敝g的三角博弈。醫(yī)療跟別的領(lǐng)域不一樣，它不是買方和賣方的直接買賣，中間還有保險(xiǎn)支付這一環(huán)節(jié)，無論是醫(yī)療放還是患方都想使用更昂貴的診療工程，所以醫(yī)患聯(lián)手推高醫(yī)療的本錢，保險(xiǎn)公司必須想出各種招來控制醫(yī)療本錢。但是在這個(gè)博弈的過程中，醫(yī)療效勞的提供方起主導(dǎo)作用，所以在保險(xiǎn)公司和醫(yī)療提供方博弈的時(shí)候，常常是道高一尺魔高一丈，醫(yī)療費(fèi)用的控制并不是很好。美國在上世紀(jì)80

年代實(shí)行按病種付費(fèi)之后，一個(gè)普遍的現(xiàn)象是醫(yī)生把病種升級(jí)，比方說普通肺炎可以升級(jí)到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升級(jí)到有并發(fā)癥的肺炎，效勞提供方總是有方法把它想要得到的那局部得回來。如何解決他們之間的利益不一致呢。美國在上世紀(jì)90年代，推行了把保險(xiǎn)公司和醫(yī)療效勞提供者合起來的改革，成立聯(lián)合的管理保健集團(tuán)，讓雙方的利益相一致。然后把一定范圍人群的安康和醫(yī)療按人頭付費(fèi)包給管理保健集團(tuán)，比方每人每年支付5000塊錢，這一年這個(gè)人的醫(yī)療就歸管理保健集團(tuán)負(fù)責(zé)，如果多花了，就是管理保健集團(tuán)的損失，如果能控制本錢，省下來的就是利潤。這就從機(jī)制上改變了提供者的鼓勵(lì)機(jī)制，把醫(yī)院從一個(gè)利潤中心，改變成一個(gè)本錢中心。實(shí)際上這個(gè)設(shè)臵參照的是社會(huì)主義國家曾經(jīng)的醫(yī)療體制。由商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院構(gòu)成的新型醫(yī)療組織叫做管理保健集團(tuán)，但如果國家把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職能和醫(yī)療效勞的職能合二為一的話，就成了公立醫(yī)院的職能。

所以從醫(yī)療衛(wèi)生制度的演變過程，我們可以看出醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制本錢，為老百姓提供效勞。我們這次醫(yī)改中，大家在這方面的爭議應(yīng)該是最大的，這也使公立醫(yī)院改革成為難點(diǎn)，沒有能夠明確改革的方向。

到底是政府提供效勞，還是政府購置效勞（購置效勞就是保險(xiǎn)形式）更適宜呢。有的學(xué)者認(rèn)為購置效勞可能比提供效勞更有效。但正如我們前面講的，從“醫(yī)、患、?！比遣┺目?，購置

效勞的本錢是很高的，購置需要建立一個(gè)契約，買方和賣方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。我們目前這么鋒利的醫(yī)患矛盾，其根本就來源于這個(gè)契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和效勞都能實(shí)行“三包”，但是哪個(gè)醫(yī)院能“三包”?，F(xiàn)在一些患者在商品經(jīng)濟(jì)里熏陶了以后，認(rèn)為到醫(yī)院花了錢，就要包治好，沒治好就是醫(yī)生的責(zé)任。這是商品經(jīng)濟(jì)異化社會(huì)觀念的結(jié)果，患者對醫(yī)生普遍不信任。

我們現(xiàn)在所說的“看病貴”，實(shí)際上指的是醫(yī)療費(fèi)用貴，而不僅是醫(yī)療價(jià)格貴。理論上講，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格乘以醫(yī)療效勞量，由“價(jià)”和“量”共同決定。首先，“價(jià)”由誰來決定。對于患者來說，生命是最珍貴的，尤其是患重大疾病的時(shí)候。經(jīng)濟(jì)學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤最大化或者本錢最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險(xiǎn)最小化，即如何挽救生命，讓患者生命沒有風(fēng)險(xiǎn)。對于一個(gè)患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場上，競爭往往使得價(jià)格往上走，因?yàn)榛颊邽榱私档惋L(fēng)險(xiǎn)，愿意選擇高價(jià)而不是低價(jià)。其次，“量”由誰來決定。對于醫(yī)院的競爭，也許可以在外表上把價(jià)格降下來，比方在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號(hào)費(fèi)免了，藥品、檢查的單價(jià)降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥，因?yàn)獒t(yī)療效勞的量更主要是由提供者來決定的，而不是消費(fèi)者決定的。最后，醫(yī)療

效勞還涉及質(zhì)量的問題。醫(yī)療是信息高度不對稱的領(lǐng)域，即使購置效勞，也還要有非常強(qiáng)的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。這點(diǎn)上，醫(yī)療和金融領(lǐng)域很像。美國的金融業(yè)到最后為什么會(huì)引發(fā)如此大的風(fēng)暴，很大程度上是因?yàn)楸O(jiān)管太難了。誰來監(jiān)管這些華爾街的弄潮兒。他們都是博士，得培養(yǎng)多少博士甚至博士后才有可能監(jiān)管得了他們，這是什么樣的本錢。醫(yī)生是一個(gè)良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會(huì)扭曲，只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責(zé)。而從“購置效勞”模式的一些實(shí)踐看，雖然購置效勞的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫(yī)療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實(shí)完全市場運(yùn)行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會(huì)有一定的反響機(jī)制；完全政府運(yùn)行，是從政府口袋掏錢，便于控制本錢；而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好本錢，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢人得到了實(shí)惠，普通人在支付本錢。在醫(yī)療領(lǐng)域我們要防止政府買單的市場化，醫(yī)療費(fèi)用可以說是一個(gè)黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫(yī)療效勞是市場化的。這兩個(gè)工程現(xiàn)在是美國政府最頭痛的工程，每年費(fèi)用的增長速度都非?？?，政府根本承擔(dān)不了。如果去美國的一些大醫(yī)院里看看，會(huì)發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生拼命給他們提供醫(yī)療效勞，反正最后政府買單。

這樣的好處是可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的開展，害處是本錢失控。美國這么富裕的國家，都無法承擔(dān)這么高的本錢。而且無論從法律體系完善程度還是人的綜合素質(zhì)水平，我們國家和美國還有一定的差距，我們千萬不能重蹈覆轍。而從我國自己的實(shí)踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險(xiǎn)和新農(nóng)合，我們看到的不僅僅是籌資水平的提高，費(fèi)用的上升也是非常明顯的。上海的籌資水平是最高的，職工醫(yī)?；I資水平到達(dá)工資水平的14%，新農(nóng)合的籌資水平到達(dá)450元，高于全國的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很貴?！靶罗r(nóng)合”的推廣使得農(nóng)民就醫(yī)有了一定的財(cái)務(wù)保障，但是也提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時(shí)要有配套的醫(yī)療效勞體系。

美國現(xiàn)在也從它的經(jīng)歷和教訓(xùn)里面認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院的重要性，美國很多大城市的政府是在加大建立公立醫(yī)院醫(yī)院的力度。美國窮人和老年人的醫(yī)療是政府買單，建立了公立醫(yī)院以后，讓他們到政府的醫(yī)院看病。美國有20%的人是沒有保險(xiǎn)的，付不起就賴帳，最后還是要政府兜底，政府發(fā)動(dòng)這些人到政府的醫(yī)院看病，可以把本錢控制起來。無論是相對市場化的美國還是其他國家，公立醫(yī)院的地位都是不可替代的。德國、澳大利亞、泰國等都在進(jìn)展醫(yī)改，總的趨勢都是政府加大對公立醫(yī)院的投資，以此來改善老百姓享受醫(yī)療效勞的福利。因?yàn)檫@是最直接的方式，能夠把政府的投入變成老百姓的福利，是最可控的方式。這也是世

界各國的一般經(jīng)歷，采取醫(yī)療效勞體系的國家和地區(qū)，一般來說是本錢相對低的。提供效勞也是最主要的保障方式，目前世界上有100多個(gè)國家主要采取國家直接提供醫(yī)療效勞的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫(yī)療效勞的模式，效果良好。

今年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼在年的文章中，在分析美國醫(yī)療現(xiàn)狀和問題，總結(jié)各國經(jīng)歷的根底上，推薦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為根底的全民醫(yī)療效勞模式。這是真正解決醫(yī)療費(fèi)用黑洞最有效的方式。只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔(dān)起人民安康的責(zé)任，醫(yī)療支出才能有效的轉(zhuǎn)化為老百姓的福利?？唆敻衤€特別推崇美國退伍軍人醫(yī)療體系，這一體系曾經(jīng)和我們公立醫(yī)院一樣，有效率不高，監(jiān)管不利等等問題。上世紀(jì)90年代以后，退伍軍人醫(yī)療體系進(jìn)展了重構(gòu)改革，統(tǒng)一整合資源，直接提供效勞，利用現(xiàn)代信息手段創(chuàng)新管理模式，成為國際上成功的案例，目前是全世界最有效的醫(yī)院體系。英國這幾年一直在借鑒美國退伍軍人醫(yī)療體系的經(jīng)歷，尤其是信息化方面，取得了很大成效。醫(yī)生給病人診斷，是一個(gè)信息處理過程，醫(yī)院的管理也是一個(gè)信息處理過程。過去我們?nèi)狈τ行У氖侄?，現(xiàn)在借助信息技術(shù)，可以創(chuàng)新有效率的管理機(jī)制，整合方案和市場兩種手段和機(jī)制。美國已經(jīng)創(chuàng)立了非常好的醫(yī)院管理體系，但是非?？杀木褪敲绹茈y在自己的國家推廣，因?yàn)槊绹尼t(yī)療效勞體系是分散的，很多醫(yī)院都有教會(huì)背景，目標(biāo)是不一致的，因?yàn)楦鱾€(gè)宗教的理念都不一樣。要在一個(gè)

信息平臺(tái)上整合資源，需要有共同的目標(biāo)、統(tǒng)一的理念，所以美國沒有方法實(shí)現(xiàn)全國總體整合。英國是國家醫(yī)療效勞體系，它在學(xué)美國經(jīng)歷的時(shí)候，推進(jìn)的非?？臁Ｎ覈鋵?shí)是有先天優(yōu)勢的，因?yàn)槲覀冇薪y(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，我們?yōu)槭裁床辉谶@個(gè)根底上創(chuàng)新改革呢。我國未來走什么樣的路，開展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠(yuǎn)目標(biāo)還沒有確定。這個(gè)目標(biāo)沒有確定，模式選擇沒有確定，這次醫(yī)改中有很多很多重大的問題也就沒方法確定，比方公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定；政府對公立醫(yī)院補(bǔ)貼的規(guī)模、方式如何確定；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、保障范圍如何確定，只保大病還是大病、小病皆保；門診和慢性病是否納入統(tǒng)籌。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的支付和結(jié)算方式如何確定；醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順。就目前的方案來看，它是一個(gè)近期改革框架的，重點(diǎn)是目前可做的，我覺得從可行性出發(fā)也是一個(gè)務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)在能做的是什么呢。既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方，效勞保障和財(cái)務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，現(xiàn)在進(jìn)展公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，長遠(yuǎn)來看，需要大家能夠創(chuàng)造出更多更好的思路和模式。

但是，無論未來的模式是什么，公立醫(yī)院改革的核心是管理，要不斷提高效勞的質(zhì)量和工作的效率。一個(gè)關(guān)鍵是進(jìn)展管理手段的創(chuàng)新，就是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)。這應(yīng)該在全國范疇內(nèi)的統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和分步實(shí)施，如果我們能建立包括全國的人口安康信息的網(wǎng)絡(luò)，那我們的醫(yī)療管理就會(huì)上一個(gè)臺(tái)階。另一個(gè)關(guān)鍵是管理制

度的創(chuàng)新，就是建立有效的問責(zé)機(jī)制，包括政府官員、公立醫(yī)院院長等在內(nèi)的相關(guān)人員的責(zé)任和權(quán)利應(yīng)該明確和配套。

第二個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是農(nóng)村醫(yī)療開展?！叭r(nóng)”問題是長期困擾中國開展的問題。促進(jìn)農(nóng)村開展是建立和諧社會(huì)的迫切要求。如何讓我們農(nóng)民有根本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，不僅僅是社會(huì)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)開展，而且為我們下一步的開展提供源源不斷的安康的人力資本。十七屆三中全會(huì)關(guān)于農(nóng)村改革的決定中提出“大力推動(dòng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌開展”、“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展一體化制度”。城鄉(xiāng)二元構(gòu)造導(dǎo)致我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生開展嚴(yán)重滯后于城市，是全面開展的瓶頸，因此開展農(nóng)村醫(yī)療是這次醫(yī)改的又一重點(diǎn)。那如何開展農(nóng)村醫(yī)療呢。和農(nóng)村的開展類似，主要有兩種思路，一種是城市化，農(nóng)民遷出農(nóng)村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療效勞。且不說農(nóng)民進(jìn)城后能否順利獲得城市的效勞，即使我國城市化水平到達(dá)70%，我國可能還有4億農(nóng)民，超過美國的總?cè)丝?，這些農(nóng)民的醫(yī)療問題如何解決還是個(gè)問題，因此城市化無法解決中國的農(nóng)村醫(yī)療問題。另一種是就地開展農(nóng)村醫(yī)療。投保資金補(bǔ)貼、硬件設(shè)施建立等相對容易解決，能夠讓農(nóng)民看得起病，一定程度上看得上病，但農(nóng)村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農(nóng)村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農(nóng)民看得好病。這是又一個(gè)難點(diǎn)。

第三個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是方案落實(shí)的綜合配套。醫(yī)改涉及面太廣了，是一個(gè)系統(tǒng)社會(huì)工程，需要各個(gè)方面的配合。一個(gè)環(huán)節(jié)沒有處理好，就可能影響其他方面，以往改革成效受限的關(guān)鍵原因之

一就是落實(shí)中綜合配套缺乏。因此這也是此次醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)。但是綜合配套是非常難的，因?yàn)樯婕暗降睦娣蕉啵瑓f(xié)調(diào)的難度非常大。這次醫(yī)改的方案，本身表達(dá)了綜合配套，是整體改革，但是都是原那么性的，每一個(gè)提法都有專業(yè)的研究背景，同一個(gè)原那么也可能有不同的解讀，可能帶有部門的利益，都可能以其認(rèn)為對自己有利的方式解讀。醫(yī)改落實(shí)的關(guān)鍵是各項(xiàng)配套政策的綜合協(xié)調(diào)，目前還沒有看到具體的實(shí)施政策，這將會(huì)是非常大的挑戰(zhàn)。這次醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)由16個(gè)部委共同參與完成，幾乎研究了2年的時(shí)間。這一方面說明審慎，也一定程度上說明部門協(xié)調(diào)的難度。執(zhí)行應(yīng)該比設(shè)計(jì)涉及更多的協(xié)調(diào)問題，尤其是細(xì)節(jié)問題，醫(yī)改能否順利推進(jìn)，就要看各部門如何來配套協(xié)調(diào)，特別是下一步國家要成立的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組能否抑制部門利益給配套協(xié)調(diào)帶來的問題。

六、未來開展趨勢和展望

最后談一些對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體體系未來趨勢的展望。今年是改革開放30周年。但談中國的衛(wèi)生開展，視角可能應(yīng)該拉得更長一些，從建國近60年的開展來看。1949年新中國成立的時(shí)候，中國人還被扣著“東亞病夫”的帽子，但黨和國家非常重視人民的安康，把愛國衛(wèi)生作為國家開展的戰(zhàn)略。我們用組織的力量，通過全民發(fā)動(dòng)的方式，真正落實(shí)了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、面向工農(nóng)兵和中西醫(yī)結(jié)合。我們以較少的投入，實(shí)現(xiàn)了老百姓的根本醫(yī)療保障，成效是最大的。1978年人均壽命已經(jīng)到達(dá)68歲，

是當(dāng)時(shí)興旺國家的水平，因此中國醫(yī)療衛(wèi)生開展的經(jīng)歷曾經(jīng)在世界上被廣為推廣?；貞?0年，我們難免要思考中國當(dāng)時(shí)為什么在政府的推動(dòng)下，能夠如此有效的使醫(yī)療衛(wèi)生效勞推廣到農(nóng)村，讓新的制度創(chuàng)新得到實(shí)現(xiàn)。我們查了一下人民日報(bào)，從1968年到1970年12月，《人民日報(bào)》開展了整整40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度”的專題討論，共發(fā)表了241篇文章。在以后的醫(yī)改中，希望人民日報(bào)等媒體能起到更重要的作用，通過輿論和宣傳，使醫(yī)改深入人心，能夠得到各方的支持，是非常重要的。

從近30年來看，通過放權(quán)、讓利、搞活。我國大醫(yī)院的開展可以說突飛猛進(jìn)，尤其是近10年來的開展，我國很多醫(yī)院的設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境都是超過興旺國家水平的，現(xiàn)在很多歐洲、美國的醫(yī)院的硬件條件都不如我們的醫(yī)院。我們的醫(yī)院靠自身的力量，得到了非常好的開展。但是我們現(xiàn)在面臨的問題是，在開展的過程中，過重的負(fù)擔(dān)是由老百姓承擔(dān)的，而老百姓現(xiàn)在承擔(dān)不起了，所以要解決這個(gè)問題，就是要使公立醫(yī)院回歸公益性，以老百姓的利益為我們未來開展的推動(dòng)力。從年sars以來，我國政府已經(jīng)加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的重視，尤其是公共衛(wèi)生方面，并逐步確立了“政府主導(dǎo)”的方向，雖然在一些具體問題上還需要進(jìn)一步謀求共識(shí)。

從長遠(yuǎn)的開展來看，我國還是需要解決短期和長期協(xié)調(diào)的問題，我們目前是“雙管齊下”，但是其他國家的實(shí)踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生制度的開展必然要以一種模式為主。明確將來醫(yī)療體制的模式

選擇，并在此根底上明確公立醫(yī)院的走向，是醫(yī)改必須要答復(fù)的問題。未來的模式應(yīng)該是在政府主導(dǎo)的前提下，一手抓住醫(yī)療籌資體系，一手抓住醫(yī)療效勞的供方，讓他們的鼓勵(lì)機(jī)制能夠兼容，有效的把政府的投入，變成老百姓安康保障的福利。

總結(jié)

總結(jié)一下，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進(jìn)步，這些突破和進(jìn)步是基于理論開展、國情變化和時(shí)局的變革的。公立醫(yī)院的改革是難點(diǎn)也是關(guān)鍵，我們未來醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的選擇，決定了公立醫(yī)院改革的方向。只有政府責(zé)任到位、建立正確的政績考核體系、治理機(jī)制，使各級(jí)政府、公立醫(yī)院院長明確自己在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和權(quán)力，才能真正解決對目標(biāo)模式的選擇問題，進(jìn)而明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和方向。但無論選擇什么模式，公立醫(yī)院改革的核心是管理而不是產(chǎn)權(quán)，信息化等管理創(chuàng)新是醫(yī)院未來開展的真正競爭力。

美國在相對完善的法律制度、監(jiān)管等體制下，最后還是會(huì)面臨目前這樣的困境，我們要在總結(jié)自己歷史和各國經(jīng)歷和教訓(xùn)的根底上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國人自己的路。我覺的我們應(yīng)該都感到非常榮幸，有機(jī)遇參與這么一個(gè)大變革、大創(chuàng)新的時(shí)代下的醫(yī)改事業(yè)，相信我們會(huì)用自己的智慧和創(chuàng)造性，找到能夠保障中國人民安康的適宜模式。（李玲）

第二篇：對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考

編者按：

學(xué)校醫(yī)療改革專項(xiàng)課題理論研討組于年4—6月期間學(xué)習(xí)了我國醫(yī)改政策相關(guān)知識(shí)，圍繞我國醫(yī)療體制改革的背景、國內(nèi)外醫(yī)療模式的比較分析、醫(yī)療體制改革的動(dòng)態(tài)等專題進(jìn)展了系統(tǒng)學(xué)習(xí)研討，并對我校第一附屬醫(yī)院和河南宏力醫(yī)院進(jìn)展了實(shí)地考察，赴濟(jì)南聽取了中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部秦佰益院士《醫(yī)療體制改革的路還很長》專題報(bào)告。6月中旬課題組就以上學(xué)習(xí)研討和考察情況撰文，作為第一階段研究成果。

對我國新醫(yī)改方案的解讀與思考

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革回憶

我國醫(yī)療衛(wèi)生開展經(jīng)歷了兩個(gè)不同階段，第一階段是方案經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期（50—80年代初期），第二階段是市場經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期（1985年至今）。

1.方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期

我國的醫(yī)療制度始建于50年代初期，在方案經(jīng)濟(jì)體制下，以國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，在城市以全供給公費(fèi)醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村那么構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。以方案配給的福利分配方式，由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度，形成了分級(jí)醫(yī)療體制。這個(gè)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績顯著，被一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為開展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

2.市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期

1985被稱為中國醫(yī)改元年，從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革啟動(dòng)，到年國務(wù)院開展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報(bào)告得出“我國醫(yī)改根本不成功”，期間20年，先后經(jīng)歷了五次較大的醫(yī)療體制改革，盡管每次改革的背景不同，任務(wù)不同，效果大小不同，但都適應(yīng)了社會(huì)開展的階段性需要。

總結(jié)改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制的五次改革，主要成效有：1）通過競爭以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療效勞領(lǐng)域的供給能力全面提高。2）醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)工作效率普遍提高。管理體制的變革以及多層次的競爭，明顯提高了醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率普遍提高。帶來的消極后果主要有：1）醫(yī)療效勞的公平性下降。2）衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。3）簡單照搬國企改革模式，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自我開展，造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化，趨利欲望增強(qiáng)。

改革中凸現(xiàn)的一系列問題，導(dǎo)致了消極的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)后果。不過在改革開放多元化思想的碰撞中，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：根本醫(yī)療效勞與一般商品及效勞具有很多不同的特征，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應(yīng)對國民安康承擔(dān)主要責(zé)任，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革必須辭別國企改革的邏輯，強(qiáng)調(diào)公益性。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為社會(huì)矛盾最突出最劇烈的領(lǐng)域之一時(shí)，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。

二、新醫(yī)改方案解讀

新醫(yī)改到達(dá)的目的主要有三個(gè)。一是提高人民安康水平，二是分擔(dān)疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，三是增加社會(huì)滿意度。

新醫(yī)改方案的根本原那么。一是把維護(hù)人民安康權(quán)益放在第一位；二是建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；三是實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合；四是把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問題結(jié)合起來。

1.新醫(yī)改方案框架及醫(yī)改走向

新醫(yī)改方案的總體框架：“一個(gè)大廈”和“四梁八柱”（陳竺）

“一個(gè)大廈”指新醫(yī)改方案的總體目標(biāo)，即：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞；“四梁”指新醫(yī)改方案的核心內(nèi)容，即：公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞體系、醫(yī)療保障制度體系、藥品供給保障體系以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制這四大體系；“八柱”指新醫(yī)改方案的主要政策措施，即：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)開展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)和健全完善的衛(wèi)生法律制度體系。

新醫(yī)改后，國家要建立四項(xiàng)根本制度。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度；建立多層次的醫(yī)療保障制度；建立國家根本藥物制度；建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院管理制度。

2.新醫(yī)改方案中的熱點(diǎn)問題

如何落實(shí)、如何制定操作性的配套措施，還處于醞釀中。其中，政府如何投入、公立醫(yī)院管理體制如何改革、大衛(wèi)生部如何構(gòu)建、管辦別離如何實(shí)現(xiàn)等關(guān)鍵性問題還存在爭議和討論。

1）政府投入問題。

衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的根本要求。但政府畢竟還要受到財(cái)力的約束，需要在支付能力和安康需求之間尋求平衡。

在根本醫(yī)療效勞領(lǐng)域要求政府、社會(huì)、個(gè)人共同分擔(dān)費(fèi)用，這里的“社會(huì)”指用人單位為職工購置保險(xiǎn)。新醫(yī)改方案將采用“供需兼補(bǔ)”，但還沒有明確的百分比。政府對供方的補(bǔ)貼，首先投入的是基層、社區(qū)和農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)院。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將實(shí)行全額預(yù)算管理，城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種方法，實(shí)行嚴(yán)格的管理。對于需方，政府主要是補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工的根本醫(yī)療保障體系、特別困難群體的醫(yī)療救助。政府投入時(shí)，國家財(cái)政與地方財(cái)政的投入比例怎樣確定。對需方的補(bǔ)貼采樣何種形式。在購置營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生時(shí)采用何種途徑等都還沒有詳細(xì)的規(guī)定出臺(tái)。如何使得補(bǔ)供方（醫(yī)院）的投入真正落實(shí)到需方（患者）身上，在減輕看病費(fèi)用和公益性前提下，又如何保證醫(yī)院效勞的效率、誰來監(jiān)視政府投入的效果。都是未來要面臨的新問題。

2）政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)。

對于上一輪醫(yī)改的失敗，人們認(rèn)為都是市場化惹的禍，所以“市場多一點(diǎn)”還是“方案多一點(diǎn)”，成為新醫(yī)改方案討論的熱點(diǎn)。以政府和集中方案為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和宏觀效率。而一個(gè)以競爭市場為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。目前，任何國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。新醫(yī)改方案將以政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合，不會(huì)徹底拋棄市場成分和市場體制，也不會(huì)回到完全由政府主導(dǎo)的另一個(gè)極端。

3）公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革問題。

新醫(yī)改涉及融資政策、價(jià)格、稅收、資產(chǎn)處置權(quán)、社會(huì)保障、公平競爭的市場環(huán)境等，如此多的機(jī)制調(diào)整，存在眾多的改革對象和利益受損者，難度較大。醫(yī)院收支兩條線的改革，對恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、減輕群眾的負(fù)擔(dān)肯定是有益的；但是收支兩條線實(shí)施之后，醫(yī)療系統(tǒng)的效率如何保證。需要有一個(gè)科學(xué)的管理體制和有效的運(yùn)行機(jī)制來保證。

4）大衛(wèi)生部關(guān)鍵性權(quán)利歸屬問題。

機(jī)構(gòu)改革方案中，原藥監(jiān)局已歸屬衛(wèi)生部管理范圍。但從各方反映看來，這仍不“解渴”。構(gòu)建“大衛(wèi)生”的前提是厘清現(xiàn)有各部門的衛(wèi)生行政權(quán)限邊界，首先，經(jīng)費(fèi)誰來管。醫(yī)療衛(wèi)生有兩局部經(jīng)費(fèi)，一是醫(yī)療保障的經(jīng)費(fèi)即醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部管，還是衛(wèi)生部門管。二是直接給衛(wèi)生事業(yè)部門的經(jīng)費(fèi)，由衛(wèi)生部門管，還是由負(fù)責(zé)撥款的財(cái)政部門直接收。其次，衛(wèi)生效勞定價(jià)權(quán)由發(fā)改委管還是衛(wèi)生部管。第三，醫(yī)保由誰來管。第四，醫(yī)療和醫(yī)保的統(tǒng)一問題。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)際分散在社保部、衛(wèi)生部、民政部、保監(jiān)會(huì)等四個(gè)部門管理。一些專家認(rèn)為要把醫(yī)保部門納入衛(wèi)生部門管理；一些專家認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生和社保部門的半政府機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)療保險(xiǎn)，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。但是無論誰來管，都應(yīng)該另外成立非營利的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！袄硐霠顩r是把人事、錢、基建、價(jià)格等都?xì)w到統(tǒng)一的部門管?！钡呛茈y實(shí)現(xiàn)。還有人認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以分為籌資保障、醫(yī)療衛(wèi)

生效勞、行政管理三個(gè)不同功能的子系統(tǒng)，按不同歸屬分出不同的衛(wèi)生管理模式——大部制（一個(gè)部門管理三個(gè)子系統(tǒng)）、中部制（衛(wèi)生效勞體系和管理監(jiān)視體系分開）、小部制（各子系統(tǒng)都由不同部門管理）等。

另外，公立非營利性與營利性醫(yī)院怎樣布局。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比例怎樣控制。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)療如何布局，如何有效形成區(qū)域醫(yī)療中心的有序競爭，讓百姓得實(shí)惠等，都是新醫(yī)改方案中大家關(guān)心的話題。

三、對醫(yī)療制度改革的幾點(diǎn)思考

1.對社會(huì)建立的作用。

衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系民生和社會(huì)和諧，是推進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建立的一局部。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展壯大，加上醫(yī)療保障制度體系的完善，會(huì)打破老百姓對生病后無錢可醫(yī)的擔(dān)憂，增長對生命的預(yù)期，在城鄉(xiāng)居民不再為生病發(fā)愁時(shí)，可以大大刺激消費(fèi)。另外，可以縮小城鄉(xiāng)差異，加快新農(nóng)村建立步伐。

2.新的醫(yī)療體制下的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

隨著新的醫(yī)療體制的形成，醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)也隨之面臨新的形勢和挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)學(xué)教育要以科學(xué)開展觀為統(tǒng)領(lǐng)，緊緊圍繞人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的戰(zhàn)略目標(biāo)，在醫(yī)學(xué)教育各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)方面、各個(gè)階段、各個(gè)場合加強(qiáng)正確的價(jià)值觀教育、倫理道德教育，強(qiáng)化國情教育和“大衛(wèi)生”理念的培養(yǎng)。其次，要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才，尤其是農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生效勞人才，政府將在政策導(dǎo)向、資金投入、工程安排上給予優(yōu)惠，解決人才隊(duì)伍不穩(wěn)定等難點(diǎn)問題。第三，社區(qū)衛(wèi)生效勞對醫(yī)學(xué)人才要求更高。社區(qū)衛(wèi)生效勞的開展需要大量全科醫(yī)生，專家認(rèn)為，按照最低標(biāo)準(zhǔn)，我國五億城市人口至少需要16萬多全科醫(yī)生，目前只有缺乏4千人，而且本科生不到20％。全科醫(yī)生需要重點(diǎn)掌握突發(fā)疾病的應(yīng)急處理、常見疾病和慢性病的處理與管理、多發(fā)病群體的飲食指導(dǎo)與合理用藥等，還要有社交技巧以及可提供安康咨詢的全面知識(shí)等。所以作為醫(yī)學(xué)院校，要不斷研究，探索多途徑培養(yǎng)方案、多形式課程體系、多種培養(yǎng)目標(biāo)。第四，對公共衛(wèi)生的重視，會(huì)需要一批懂得醫(yī)學(xué)專門知識(shí)和公共衛(wèi)生的人才。第五，醫(yī)保制度體系的建立，將提供一個(gè)非常大的人才市場。第六，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)開展更快。第七，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域國際合作會(huì)更嚴(yán)密，適宜國際競爭的醫(yī)學(xué)人才將更受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡送。

3.新醫(yī)改方案出臺(tái)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大醫(yī)院）面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

新醫(yī)改方案出臺(tái)后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)?shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、醫(yī)防分開、非營利與營利分開。衛(wèi)生資源進(jìn)一步整合，形成城市兩層構(gòu)造醫(yī)療效勞體系，即區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，醫(yī)保將采用雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，因此二級(jí)醫(yī)院將分流、改造、改制。

1）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的機(jī)遇。

第一，醫(yī)院建立和開展的戰(zhàn)略目標(biāo)和方向更加明確，開展原那么和思路更加清晰。

第二，隨著公共衛(wèi)生、醫(yī)療效勞、醫(yī)療保障和藥品供給體系的建立和完善，醫(yī)院在醫(yī)療效勞體系中的功能定位與職責(zé)更加明確，布局和構(gòu)造進(jìn)一步優(yōu)化，病員的分流、醫(yī)院分工會(huì)更加清晰合理，病源及其支付能力會(huì)進(jìn)一步得到提高，看病的會(huì)增多，市場將進(jìn)一步擴(kuò)容?；颊哂盟幍钠桨埠透舅幬锕┙o將得到保證，醫(yī)院效勞能力和醫(yī)療需求的矛盾會(huì)得以緩解，緊張的醫(yī)患關(guān)系等問題將得到解決。

第三，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制的創(chuàng)新和完善及科技、人才、信息、法律建立的進(jìn)一步強(qiáng)化，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制將進(jìn)一步完善，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策將逐步得到落實(shí)，政府對醫(yī)院的投入將逐步加大，這些為醫(yī)院的開展和醫(yī)院管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精益化提供了充分的必要條件。

第四，國家對社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域提供高端醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)展有效的引導(dǎo)和管理，有實(shí)力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展對外拓展就有了政策上的支持，市場拓展時(shí)機(jī)更多，空間更大，環(huán)境更寬松。

2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)。

第一，大型醫(yī)院的醫(yī)療市場份額可能逐漸縮小，收入減少。隨著社區(qū)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的建立和功能不斷完善，病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)逐步分流。大型醫(yī)院需要重新找準(zhǔn)定位，明確開展思路，根據(jù)效勞對象、醫(yī)療需求質(zhì)和量的變化等，有效整合院內(nèi)資源，建立完善醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，改善和調(diào)整構(gòu)造布局和效勞能力，提升醫(yī)療技術(shù)水平和效勞水平，擴(kuò)大開展空間。

第二，經(jīng)濟(jì)收入增長壓力更大。國家近期對城市三級(jí)醫(yī)院的投入不會(huì)有較大幅度增加，醫(yī)院不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財(cái)政補(bǔ)償?shù)碾p重機(jī)制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建立規(guī)模和開展速度，控制醫(yī)院利用銀行貸款和社會(huì)融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴(kuò)張。隨著改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品、檢查的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體將被打破，創(chuàng)收手段更加單一，創(chuàng)收壓力會(huì)進(jìn)一步加大。醫(yī)院要適時(shí)調(diào)整自己的開展戰(zhàn)略和經(jīng)營管理模式，走良性開展的軌道。要充分利用醫(yī)療保障制度迅速開展帶來的機(jī)遇，管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)按病種結(jié)算方式。

第三，醫(yī)院內(nèi)涵建立及管理面臨挑戰(zhàn)。隨著法律制度和監(jiān)管體制的進(jìn)一步完善，對醫(yī)院管理提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化依法辦院，實(shí)施精益管理，改革人事和分配制度，實(shí)施科學(xué)有效的績效考核和鼓勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工的工作積極性，提高工作效率。加強(qiáng)人才隊(duì)伍和學(xué)科建立，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保患者平安。加強(qiáng)醫(yī)院文化建立，實(shí)施以人為本的管理，不斷提升患者滿意度和社會(huì)美譽(yù)度，確保醫(yī)院整體運(yùn)行績效持續(xù)改善，保證社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的協(xié)調(diào)和同步提升。

（注：該研究成果成稿于年6月17日，國家發(fā)改委于年10月正式公布新醫(yī)改方案，并公開征集意見）

醫(yī)療改革專項(xiàng)課題理論研討組馮杰王宏玲段東印李保昌陳啟兵于連發(fā)鄭會(huì)紹王廣志張獻(xiàn)領(lǐng)李庚

第三篇：對中國醫(yī)改的評(píng)價(jià)（精選）對中國醫(yī)改的評(píng)價(jià)

安康具有長期性，所以現(xiàn)在還不能用一些直接的指標(biāo)衡量，但是在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生效勞方面都可見顯著成效。可以說我國取得了階段性成果

1、成功定位了我國醫(yī)療衛(wèi)生的開展方向，確定了正確開展目標(biāo)。跟以往醫(yī)改目標(biāo)的鮮明比照是，過去的醫(yī)改都是作為經(jīng)濟(jì)開展、經(jīng)濟(jì)改革的配套，因此在目標(biāo)和方法上會(huì)存在偏差。我國新一輪的醫(yī)改將安康開展、醫(yī)療衛(wèi)生制度建立納入到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治的大環(huán)境里。改革以安康為目的，把安康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。美國國際戰(zhàn)略研究中心報(bào)告也指出：中國衛(wèi)生體制曾經(jīng)經(jīng)歷過兩個(gè)截然相反的開展階段，從政府提供效勞模式到明顯的利益驅(qū)動(dòng)提供效勞模式。因此，可以說，目前政府主導(dǎo)的醫(yī)改，既是彌補(bǔ)“市場失靈”，更是彌補(bǔ)以前的“政府失職?！毙乱惠嗎t(yī)改開創(chuàng)社會(huì)建立領(lǐng)域的根本制度建立。醫(yī)改方案提出的“根本醫(yī)療衛(wèi)生制度”為我國在社會(huì)建立領(lǐng)域提出的第一個(gè)“根本制度”，也是改革開放30年來第一次把民生建立提到“根本制度”的高度，為解決其他民生問題具有指導(dǎo)意義。尤其是在20l2年11月黨的十八大報(bào)告中，衛(wèi)生領(lǐng)域的闡述為：“安康是促進(jìn)人的全面開展的必然要求。”堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，按照保根本、強(qiáng)基層、建機(jī)制要求，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療效勞、公共衛(wèi)生、藥品供給、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民安康政策，為群眾提供平安有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞。因此我們可以說從醫(yī)改進(jìn)展和制度建立方面，中國實(shí)現(xiàn)了歷史性的突破，完成了改革的目標(biāo)階段，進(jìn)入下一步深入改革。

2、為繼續(xù)推進(jìn)改革提供財(cái)政預(yù)算支出。增加的政府投入是改革的關(guān)鍵。在我國的公共財(cái)政支出中，衛(wèi)生支出的比重長期處于較低水平。從1995年到年，我國公共財(cái)政支出中衛(wèi)生支出僅占3.6％，遠(yuǎn)低于國際水平。這幾年的財(cái)政衛(wèi)生投入，一年一個(gè)臺(tái)階，年是3000多億元，年是4000多億元，年是5000多億元。衛(wèi)生總費(fèi)用從年開場，政府投入占整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中的比重一直在增加，從年到年算下來增加了17個(gè)百分點(diǎn)之多。政府投入增加后.衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中的比重增加，就意味著個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重在相應(yīng)的下降。其次，中央財(cái)政的支出比例的提高，可見中央財(cái)政責(zé)任在增強(qiáng)。年醫(yī)改出臺(tái)，黨中央、國務(wù)院決定用三年的時(shí)間完成醫(yī)療衛(wèi)生方面的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，當(dāng)時(shí)經(jīng)測算，全國各級(jí)財(cái)政增加8500億人民幣的投入，其中中央財(cái)政要增加3318億投入。實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生支出，在財(cái)政的醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個(gè)財(cái)政支出的比重，從年的4.57％提高到年的5.35％，提高了0.78個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.2個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財(cái)政支出的比重從年2.28％提高到年的3.18％，提高了0.9個(gè)百分點(diǎn)，年均提高0.3個(gè)百分點(diǎn)。中央財(cái)政向農(nóng)村和城市社區(qū)等基層傾斜，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件、軟件的建立，支出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施根本藥物制度、取消藥品加成。中央財(cái)政一共投入三年超過1100億元，占24％。支持縮小地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生效勞的差距，這三年中央財(cái)政整個(gè)補(bǔ)助地方的資金，對中西部的補(bǔ)助占到總額的80％以上。

3、醫(yī)療衛(wèi)生效勞方面的改革已經(jīng)取得了顯著的成效。年3月28日，oecd發(fā)布了題為：“聚焦中國：經(jīng)歷與挑戰(zhàn)”的研究報(bào)告第七章“中國的醫(yī)療衛(wèi)生：近期趨勢與政策挑戰(zhàn)中積極評(píng)價(jià)了我國今年醫(yī)改取得的進(jìn)展?！笔聦?shí)上，中國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，年根本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了95％的人口；國家根本藥物制度是一項(xiàng)有限改革方案，在一下三方面取得了積極進(jìn)展：一是確定根本藥物目錄，二是進(jìn)展省級(jí)集中采購，三是根本藥物零差率銷售。從全國范圍看，公共衛(wèi)生效勞均等化和根本醫(yī)療保障制度的建立已經(jīng)讓大多數(shù)人獲益。城鄉(xiāng)根本醫(yī)療保障根本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均不低于200元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例到達(dá)70％左右。國家根本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制綜合改革及村衛(wèi)生室實(shí)施根本藥物制度穩(wěn)步推進(jìn)。人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均25元，重大公共衛(wèi)生效勞工程