肩關(guān)節(jié)復(fù)雜型術(shù)后康復(fù)病例匯報(bào)杭州市中醫(yī)院康復(fù)中心鄧璐君

匯報(bào)時(shí)間：2018.05.19康復(fù)中心作者：鄧璐君肩關(guān)節(jié)復(fù)雜型術(shù)后康復(fù)病例匯報(bào)患者基本情況姓名：陳苗妃性別：女年齡：61歲

職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：無(wú)殊發(fā)病時(shí)間：

2018年3月25康復(fù)介入時(shí)間：

2018年4月3日病例介紹患者:陳苗妃，女，61歲，務(wù)農(nóng)2018年3月25日車禍致右上肢疼痛伴受限，于3月30日在浙醫(yī)二院全麻下行“右肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及右肩胛骨肩峰骨折內(nèi)固定術(shù)”，后為求進(jìn)一步康復(fù)，于4月3日收治我科。既往史:無(wú)殊現(xiàn)病史:右肩關(guān)節(jié)術(shù)后，骨密度低，無(wú)其他影響康復(fù)療程疾病醫(yī)療保險(xiǎn)情況:車禍糾紛，尚未定責(zé)溝通能力:無(wú)法用普通話交流，需陪護(hù)姐妹幫助溝通病例介紹主觀資料（2018-4-3初評(píng)）

患者目標(biāo)：回歸農(nóng)村勞作

先前患側(cè)功能水平：正常

疼痛指數(shù)（VAS）：3分客觀資料

外觀：右肩關(guān)節(jié)三角肌胸大肌手術(shù)入路位置可見(jiàn)14cm疤痕，有滲出；右上肢腫脹明顯，上臂后側(cè)、前臂橈側(cè)可見(jiàn)大面積皮下淤血。

觸診：患肢膚溫略微偏高，肱二頭肌、胸大肌、岡上肌、大圓肌柔韌度下降，且局部有壓痛。患者資料輔助檢查主刀醫(yī)生囑托：兩周后拆除皮釘；一個(gè)月內(nèi)肩托固定，屆時(shí)復(fù)查。2018.3.30浙二術(shù)后CT顯示：右肱骨上段及肩峰見(jiàn)內(nèi)固定在位，斷端對(duì)位可。2018.3.28浙醫(yī)二院MRI顯示：右肱骨近端粉碎性骨折伴肩關(guān)節(jié)半脫位，前下盂唇Bankart撕裂，肱骨頭Hill-Sachs??；肩袖廣泛撕裂術(shù)前入院診斷術(shù)后病例介紹手術(shù)方式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥肩袖修補(bǔ)術(shù)后（中型≦3cm）肩袖功能紊亂，肌群萎縮，肩關(guān)節(jié)脫位前下盂唇修補(bǔ)術(shù)后退變性SLAP撕裂肱骨外科頸植骨填補(bǔ)LCP固定術(shù)后骨質(zhì)疏松；術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬；骨折愈合延遲；神經(jīng)損傷；復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位[1]參考：《骨與關(guān)節(jié)損傷》第四版康復(fù)關(guān)鍵康復(fù)關(guān)鍵固定充分盡早、安全恢復(fù)活動(dòng)度提供肩胛骨穩(wěn)定性恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前后側(cè)延展性恢復(fù)肩袖肌群肌力訓(xùn)練內(nèi)容和方法目標(biāo)（術(shù)后2-4周）保護(hù)手術(shù)術(shù)式告知患者康復(fù)進(jìn)程控制疼痛，水腫和炎癥，預(yù)防感染維持鄰近關(guān)節(jié)ROM和肌力提高心肺功能，心血管去適應(yīng)肩托制動(dòng)2-4周，指導(dǎo)舒適擺位必要時(shí)冷療，7-10分鐘電刺激、消腫式肌效貼處理超聲波疤痕組織、前后下盂唇治療，0.3-0.5W/c㎡，7分鐘/日捏球練習(xí)有氧訓(xùn)練：步行，下肢功率自行車20分鐘1周后第二周訓(xùn)練內(nèi)容和方法13目標(biāo)：增加PROM與活動(dòng)耐受度（肩胛平面）繼續(xù)緩解疼痛和腫脹改善肌肉柔韌度，維持肩關(guān)節(jié)現(xiàn)有肌力繼續(xù)維持鄰近關(guān)節(jié)ROM和肌力（頸和肘）預(yù)防軟組織僵硬和粘連提高心肺耐力治療手段主動(dòng)-被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)（肌效貼固定肩關(guān)節(jié)）肩胛平面被動(dòng)肩屈曲，外展，外旋牽伸訓(xùn)練Ⅰ，Ⅱ級(jí)肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（減輕疼痛、肌肉保護(hù)機(jī)制和痙攣）圓木棒輔助主動(dòng)肩前屈，后伸練習(xí)肩頸緊張肌群電刺激放松術(shù)部結(jié)締組織松動(dòng)術(shù)（疤痕組織松解）臺(tái)階訓(xùn)練和功率自行車訓(xùn)練（術(shù)后2-4周）訓(xùn)練后效果月度復(fù)評(píng)外觀：疤痕組織顏色可，柔韌度較好；右肩關(guān)節(jié)前后側(cè)無(wú)明顯腫脹，無(wú)皮下淤血；三角肌、小圓肌明顯萎縮，有皮屑；標(biāo)準(zhǔn)解剖位可見(jiàn)右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角較健側(cè)突起，處于下回旋位觸診：右胸大肌、肱二頭肌短頭肌腱延展性下降；肱二頭肌肌張力1級(jí)神經(jīng)檢查：右肩部外側(cè)、后側(cè)麻痹，感覺(jué)明顯減退；右側(cè)肌皮神經(jīng)張力異常特殊檢查：盂肱關(guān)節(jié)向前、向后jointplay:2/6；肩鎖關(guān)節(jié)AC、胸鎖關(guān)節(jié)SCjointplay:2/6時(shí)間：（2018.4.28）輔助檢查1.文字輔助檢查2018.4.27X線復(fù)查顯示：右肩關(guān)節(jié)間隙稍增寬，諸骨骨質(zhì)疏松。骨折固定后，對(duì)位可。關(guān)節(jié)活動(dòng)：右肩關(guān)節(jié)動(dòng)作（Mov）AROMPROM肌力前屈0°-5°0°-90°2/5后伸0°-15°0°-35°4―/5外展0°-5°0°-60°2/5外旋-70°-65°0°-30°1/5從術(shù)后4周半至5周半，隨著肩關(guān)節(jié)腫脹和疼痛控制較好，被動(dòng)活動(dòng)度以及肌肉柔韌度的恢復(fù)，前屈、外展、外旋主動(dòng)-助動(dòng)練習(xí)為什么肌力依舊毫無(wú)進(jìn)展？？？疑點(diǎn)問(wèn)題分析一般問(wèn)題分析制動(dòng)引起前鋸肌、菱形肌、斜方肌肌力下降，肩胛骨穩(wěn)定性差盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度肩峰下出現(xiàn)碎骨鈣化，外展預(yù)后差在三角肌肌力尚未恢復(fù)前，肩關(guān)節(jié)仍需固定肩關(guān)節(jié)大肌群肌力前期需要側(cè)重被提高重點(diǎn)問(wèn)題分析是否因腋神經(jīng)不完全損傷，肌肉失神經(jīng)支配和營(yíng)養(yǎng)以致外旋、外展無(wú)法完成，需進(jìn)一步觀察肩前屈無(wú)法啟動(dòng)可能與肌皮神經(jīng)張力異常致使肱二頭肌肌肉收縮被抑制有關(guān)1.文字肌電圖檢查（05.15）訓(xùn)練內(nèi)容和方法目標(biāo)（術(shù)后6-8周，個(gè)性化）

肩關(guān)節(jié)PROM進(jìn)階至正常注：限制外旋/外展PROM至65°-70°，保護(hù)二頭肌、盂唇復(fù)合體。[2]

獲得神經(jīng)肌肉控制，穩(wěn)定肩胛骨促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)

改善異常神經(jīng)張力，解除神經(jīng)肌肉抑制

有效募集肩關(guān)節(jié)大部分肌群肌肉收縮，提高肌力[2]參考：《RehabilitationforthePostsurgicalOrthoprdicPatient》第三版調(diào)整后治療手段13肩胛骨固定-前后側(cè)肌群牽伸訓(xùn)練

胸大肌、肱二頭肌松動(dòng)術(shù)，牽伸訓(xùn)練臂叢神經(jīng)、肌皮神經(jīng)松動(dòng)術(shù)（避免牽伸神經(jīng)、靜脈)肱二頭肌次大等長(zhǎng)收縮練習(xí)訓(xùn)練過(guò)程中用肌效貼穩(wěn)定肩胛骨本體感覺(jué)輸入訓(xùn)練（控制瑞士球活動(dòng)、A2上肢智能反饋系統(tǒng)訓(xùn)練）失神經(jīng)支配區(qū)功能性電刺激結(jié)合動(dòng)作激活肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練（強(qiáng)調(diào)在肩胛平面內(nèi)能有效募集肩關(guān)節(jié)大部分肌群[3]

，紅色TheraBand彈力帶，拉伸阻力約3.7磅），離心訓(xùn)練肩胛骨動(dòng)態(tài)前推（DynamicHug）、前下壓瑞士球訓(xùn)練[3]主動(dòng)輔助被動(dòng)俯臥位劃船（菱形肌、斜方肌、三角?。┯?xùn)練，需固定肩胛骨[3]TownesndH,JobeFW,PinkM:Eletromyographicanalysisoftheglenohumeralmusclesduringabaseballrehabilitationprogram.AmJSportsMed19(3):264-272,1991.三角肌、岡上肌功能性電刺激結(jié)合外展激活訓(xùn)練訓(xùn)練后效果肩胛骨穩(wěn)定-前下方動(dòng)態(tài)壓球訓(xùn)練（前鋸肌）訓(xùn)練后效果A2上肢智能反饋訓(xùn)練訓(xùn)練后效果本體感覺(jué)輸入訓(xùn)練（05.18）訓(xùn)練后效果肌皮神經(jīng)松動(dòng)術(shù)（避免牽拉神經(jīng)、靜脈）訓(xùn)練后效果