病理生理學(xué)：12泌尿系統(tǒng)疾病 - 2

1（三）第十二章

泌尿系統(tǒng)疾病2第二節(jié)腎小管—間質(zhì)性腎炎概述：1.概念：腎小管－間質(zhì)性腎炎是一組主要累及腎小管和腎間質(zhì)的炎性疾病。2.分類：①根據(jù)病因分為：感染性（細(xì)菌感染）－稱為腎盂腎炎。非感染性（主要由藥物、重金屬等代謝性疾病放射損傷和免疫反應(yīng)等因素引起）－稱間質(zhì)性腎炎。

②根據(jù)病情和病變特點(diǎn)分為：急性腎小管－間質(zhì)性腎炎。慢性腎小管－間質(zhì)性腎炎。3

概述：

1.概念：是常見的感染因素引起的累及腎盂、腎小管和腎

間質(zhì)的炎性疾病。以腎盂病變明顯，是最常見的腎臟疾病之一。

2.年齡：尤以育齡婦女和女嬰多見，女∶男=9~10∶13.分類：根據(jù)病情和病變特點(diǎn)分為：急性和慢性

4.臨床：急性—發(fā)熱、腰部酸痛、血尿，膿尿，膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）慢性—除尿改變外，可有高血壓，尿毒癥→腎衰一、腎盂腎炎4病因：化膿性細(xì)菌直接感染引起①主要為腸道G-細(xì)菌，60-80%為大腸桿菌②其次變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌感染途徑：主要兩種（1）血源性感染(又稱下行性感染):少見，雙腎受累。細(xì)菌－金葡菌,細(xì)菌由感染灶（如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）→入血→腎小球毛細(xì)血管叢或腎小管周圍的毛細(xì)血管→形成化膿病灶→破壞腎小球、腎小管及腎盂→發(fā)病。

病因及發(fā)病機(jī)理：5

（2）上行性感染（尿道感染）：主要途徑細(xì)菌—主要為大腸桿菌，病變多累及一側(cè)腎，女>男。感染途徑—下尿道炎→膀胱→輸尿管或其周圍淋巴管→腎盂、腎盞和腎間質(zhì)→炎癥。

第一步：細(xì)菌首先能在尿道粘膜粘附繁殖→大腸桿菌P-菌毛與尿道上皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合→粘附在尿道粘膜表面，

→停留、繁殖對起上行感染起重要作用（同時：女性因尿道短、激素水平的變化及性交時粘膜受損而易感染）。

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第二步：細(xì)菌引起膀胱內(nèi)感染（膀胱炎）Ⅰ.泌尿道粘膜的損傷：

①膀胱鏡，導(dǎo)尿及泌尿手術(shù)→尿道粘膜損傷

②留置導(dǎo)尿管→→→細(xì)菌直接入侵

手術(shù)消毒不嚴(yán)③膀胱粘膜抵抗力↓：有機(jī)酸分泌和分泌性IgA↓Ⅱ.尿路完全或不完全阻塞：

泌尿道結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤壓迫、尿道炎癥和損傷后的疤痕狹窄以及畸形發(fā)育不全等因素

→尿道阻塞→尿流不暢、尿潴留→細(xì)菌繁殖、侵入→膀胱炎7

第三步：膀胱輸尿管返流：是導(dǎo)致細(xì)菌由膀胱→輸尿管、腎盂的重要途徑

①膀胱三角區(qū)發(fā)育不良、張力減弱、輸尿管在膀胱壁內(nèi)斜行部分過短、輸尿管開口異?！蛞悍盗鳍谙履虻拦Ｗ琛⒛虻姥?、膀胱炎→尿液返流細(xì)菌由膀胱→

腎組織（最常見因素）

③妊娠子宮壓迫輸尿管，黃體酮使輸尿管張力降低→尿潴留

→誘發(fā)感染。④脊髓損傷→膀胱松弛→膀胱輸尿管返流⑤腎內(nèi)反流→腎上、下極腎乳頭為扁平凹面狀→易反流8正常膀胱輸尿管開口膀胱壁內(nèi)輸尿管過短9腎內(nèi)返流10上行性感染下行性感染11

1.概念：由細(xì)菌感染引起腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的急性化膿性炎癥。

2.病理變化：

Ⅰ.上行性感染者：

⑴肉眼：常一側(cè)腎腫大、充血

①表面：表面散在多數(shù)大小不等、分布不規(guī)則的膿腫，呈黃/黃白色，周圍有紫紅充血帶②切面：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見大小不等分布不均的膿腫，髓質(zhì)內(nèi)

黃色條紋向皮質(zhì)內(nèi)伸展（腎小管內(nèi)膿液流動）

③腎盂粘膜充血、水腫，散在出血點(diǎn)，膿性滲出物覆蓋→膿尿

（一）急性腎盂腎炎（Acutepyelonephritis）12急性腎盂腎炎腎表面及切面多發(fā)散在的小化膿灶13⑵鏡下：①腎盂粘膜急性化膿性炎改變②腎間質(zhì)內(nèi)量中性白細(xì)胞浸潤、大小不等膿腫形成③腎小管內(nèi)充滿膿液（膿細(xì)胞和細(xì)菌）→膿尿④早期腎小球一般不受影響；病變累及或破壞腎小球

→蛋白尿。14膿腫急性腎盂腎炎15急性腎盂腎炎膿腫16急性腎盂腎炎Ⅱ.血源性感染者：

肉眼：雙腎組織內(nèi)多數(shù)大小一致，散在的小膿腫。鏡下：病變先累及腎小球或腎小管周圍間質(zhì)→破壞鄰近組織→腎小管→腎盂。17急性腎盂腎炎1819

3.合并癥：

①急性壞死性腎乳頭炎：

主要見于糖尿病或尿路阻塞病人肉眼：切面乳頭部壞死，呈灰黃色，周圍有充血帶、分界明顯鏡下：壞死區(qū)為凝固性壞死，細(xì)菌集落，化膿性改變

②腎盂積膿：高位尿路阻塞→膿性滲出物不能排出→淤積在腎盂、腎盞和輸尿管內(nèi)

③腎周圍膿腫：化膿性炎

→腎包膜

→腎周膿腫20Pyelonephritisandpapillarynecrosis21

pyonephrosis22腎周膿腫234.臨床病理聯(lián)系：

1.全身癥狀：起病急、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、WBC↑——急性化膿炎癥所致

2.局部表現(xiàn)：

①腰部酸痛：腎腫大和化膿病變牽拉和刺激包膜神經(jīng)未稍所致

②膿尿、蛋白尿、血尿、管型尿、菌尿：

—膿腫破入腎小管形成

③膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛

—膀胱和尿道急性炎癥刺激④一般無氮質(zhì)血癥和高血壓—腎小球一般不受影響。

5.結(jié)局：

①大多數(shù)患者經(jīng)及時徹底治療→治愈

②嚴(yán)重尿路阻塞→腎盂積水或積膿

③治療不徹底或誘因未消除→反復(fù)發(fā)作→慢性24

一）概述：

1.概念：腎小管、腎盂及腎間質(zhì)的慢性炎癥

2.病變特點(diǎn)：腎小管和腎間質(zhì)活動性炎癥，腎組織纖維化疤痕形成，腎盂、腎盞變形，是慢性腎功能衰竭的常見原因之一。

二）病因、發(fā)病機(jī)理：

1.慢性反流性腎盂腎炎：指腎內(nèi)反流或先天性膀胱輸尿管反流

2.慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路梗阻未解除、病變遷延、反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)來

3.多數(shù)為急性腎盂腎炎未及時、徹底治療轉(zhuǎn)來

4.細(xì)菌L型（原生質(zhì)體）與腎盂腎炎發(fā)展成為慢性有關(guān)（二）慢性腎盂腎炎（Chronicpyelonephritis）25

（三）病理變化：

1.肉眼：

①一側(cè)或雙側(cè)腎不對稱、大小不等，體積↓，質(zhì)地變硬②表面可見高低不平，分布不均，大小不規(guī)則的凹陷性疤痕，稱之為：“疤痕腎”或“V字腎”。③切面：皮髓質(zhì)交界不清，腎乳頭萎縮④腎盂、腎盞因疤痕收縮變形，其粘膜增厚、粗糙26大體：瘢痕凹陷性固縮腎瘢痕凹陷27慢性腎盂腎炎瘢痕凹陷282.鏡下：

病灶呈不規(guī)則片狀，夾雜于相對正常的腎組織之間

⑴病灶區(qū)：①腎組織破壞，間質(zhì)和腎盂粘膜大量纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及多少不等的中性白細(xì)胞浸潤。②部分腎小球、腎小管萎縮、壞死，后期：腎小球萎縮纖維化→玻璃樣變。

③部分腎單位代償肥大。④甲狀腺濾泡樣改變：機(jī)理：所屬腎小球有功能而腎小管因大量疤痕收縮遠(yuǎn)端受壓，近端潴留、擴(kuò)張所致。

⑤小血管壁增厚，腔狹?、撇≡铋g：腎單位代償性肥大，球囊壁纖維增生、增厚。29

腎間質(zhì)明顯纖維組織增生和大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；左下角見腎球囊周圍纖維化。慢性腎盂腎炎30慢性腎盂腎炎31（四）臨床病理聯(lián)系：

1.慢性—常急性發(fā)作

2.腎小管功能障礙：腎小管病變早而重，尿的濃縮功能降低→多尿、夜尿、低比重尿

3.水、電解質(zhì)平衡紊亂：Na、K、重碳酸鹽喪失過多

4.晚期：腎組織纖維化，小血管硬化、腎小球纖維化

→腎缺血→腎素↑→血壓↑。

最終→氮質(zhì)血癥、尿毒癥

5.腎盂造影：腎盂、腎盞變形（五）結(jié)局：

1.及時治療可控制發(fā)展→病變穩(wěn)定→無嚴(yán)重后果

2.病變廣泛，累及雙腎者→腎衰、高血壓、心衰→死亡32

一、腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma）（一）概述：

1.概念：腎細(xì)胞癌是起源于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，又稱腎腺癌；占腎惡性腫瘤的80-90%

2.年齡：60±歲，男>女2：1（二）病因和發(fā)病機(jī)理：略（三）病理變化：

1.肉眼：腫瘤多位于腎的兩極，尤以上極多見，腫瘤呈“五彩狀”—“五彩腎”①單個園形，界清，其間有出血，壞死、軟化和鈣化，故常呈紅、黃、灰白相間的多彩性②常有假包膜，周圍常有腫瘤小結(jié)節(jié)③常侵入腎靜脈→呈條索狀，可向下腔靜脈生長延伸第三節(jié)腎和膀胱常見腫瘤33“五彩腎”3435

2.鏡下：

①普通型（透明細(xì)胞）腎癌：最常見，占70％～80％癌細(xì)胞體大、多角形、界清、漿清亮透明、核小深染，位于中央或邊緣，呈片狀、條索狀、腺泡狀或管狀似腎小管，與VHL基因突變或失活有關(guān)。

②乳頭狀腺癌：占10％～15％分家族性和散發(fā)性③嫌色細(xì)胞癌：占5％癌細(xì)胞大小不一，漿淡染、略嗜酸性，核周空暈，預(yù)后好④集合管癌、未分類：總之，大多數(shù)癌中，幾種類型常同時并存，以其一類為主，癌組織間質(zhì)少，血管豐富，常有出血、壞死、鈣化3637透明細(xì)胞癌38腎乳頭狀癌39

（四）轉(zhuǎn)移：

1.直接蔓延：破壞周圍鄰近組織

2.血管轉(zhuǎn)移：肺最常見，次為骨、LN、肝、腎上腺、腦

有些→對側(cè)腎有些→口腔、陰道等腎靜脈內(nèi)癌栓→沿精索V/卵巢V→

生殖器

3.淋巴道轉(zhuǎn)移：腎門及腹主動脈旁淋巴結(jié)首先轉(zhuǎn)移40（五）臨床病理聯(lián)系：

主要表現(xiàn)血尿、腎區(qū)痛、腫塊

1.血尿：癌組織浸潤血管或累及腎盂、腎盞

2.腰痛：腫瘤體↑或侵犯包膜N未梢

3.腎絞痛：癌組織出血，血塊通過輸尿管→絞痛

4.產(chǎn)生多種激素和激素樣物：副腫瘤綜合癥①紅細(xì)胞生成素→RBC增多癥②甲狀旁腺樣激素→血鈣↑③腎素↑→血壓↑④促性腺激素→女性化或男性化⑤腎上腺糖皮質(zhì)激素→Cushing綜合征

（六）結(jié)局：無轉(zhuǎn)移、早手術(shù)預(yù)后好，侵犯腎靜脈或腎周組織預(yù)后差。41（一）概述

1.概念：是起源于腎胚基的惡性腫瘤，又稱wilms瘤

2.年齡：兒童多見，<10歲，最多見1-4歲，成人少（二）細(xì)胞、分子遺傳學(xué)和發(fā)病機(jī)理：略（三）病理變化：

1.肉眼：①常為單側(cè)，腫瘤巨大球形，界清、似有假包膜②切面：多彩樣部分灰白，質(zhì)硬；部分粘液樣，軟；部分呈魚肉狀;

部分可見透明軟骨、鈣化、出血、壞死二、腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma,wilmstumor）42Wilmstumor432.鏡下：

①上皮樣細(xì)胞：→原始腎小球樣和腎小管樣結(jié)構(gòu)②間葉細(xì)胞：周圍為間葉細(xì)胞呈梭形細(xì)胞基質(zhì)，呈肉瘤樣，可出現(xiàn)橫紋肌、平滑肌、軟骨、骨等，基質(zhì)梭形細(xì)胞異型程度與預(yù)后有關(guān)③胚基幼稚細(xì)胞：小圓形或卵圓形胞質(zhì)少（四）臨床病理聯(lián)系：血尿+巨大腹腔腫塊→腹痛、腸梗阻高血壓，可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移（五）結(jié)局：綜合治療預(yù)后較好，長期生存率達(dá)90％44腎母細(xì)胞瘤腎小管樣結(jié)構(gòu)腎小球樣結(jié)構(gòu)45三、尿路與膀胱上皮腫瘤

泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤為膀胱腫瘤，95%膀胱腫瘤起源于上皮組織，其發(fā)生與苯胺染料、吸咽、病毒感染及膀胱粘膜的慢性炎癥刺激有關(guān)。又稱為移行上皮腫瘤。