卵巢交界性腫瘤

關(guān)于卵巢交界性腫瘤第1頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卵巢交界性腫瘤（一）概述

卵巢交界性腫瘤又名低度惡性潛力腫瘤。1929年，Taylor首次提出這類(lèi)腫瘤，1971年、1973年FIGO和WHO分別確定交界性腫瘤有別于良性、惡性腫瘤為另一獨(dú)立病理和臨床類(lèi)型的腫瘤，目前這類(lèi)腫瘤仍有許多問(wèn)題存在爭(zhēng)議。第2頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)病率卵巢交界瘤占所有卵巢惡性腫瘤的4%-15%，交界瘤中最常見(jiàn)類(lèi)型是粘液性腫瘤和漿液性腫瘤，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道粘液性多見(jiàn)占2/3，漿液性占1/3，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道粘液性和漿液性所占比例相當(dāng)，漿液性甚至比粘液性多見(jiàn)，其他類(lèi)型少見(jiàn)，大約占2%。第3頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粘液性漿液性第4頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床表現(xiàn)1、年齡：交界瘤發(fā)病年齡平均37.6-52.3歲，交界瘤較浸潤(rùn)性癌發(fā)病率年齡小10歲左右。2、癥狀體征：無(wú)特異性，最常見(jiàn)癥狀為腹部腫塊，其次為腹脹、腹痛，少數(shù)患者有陰道流血，腹水較少見(jiàn)，主要在晚期患者出現(xiàn)，粘液性患者腹水呈膠凍狀，無(wú)法放出。術(shù)中可見(jiàn)膠凍壯物充滿(mǎn)腹盆腔。3、腫瘤大?。航唤缌鲆话隳[瘤體積較大，平均13.7-20.6cm，>10cm者占大多數(shù)（76.7%），有不少患者甚至可達(dá)30-40cm直徑。4、分期：臨床分期原則和卵巢浸潤(rùn)癌相同，均按FIGO標(biāo)準(zhǔn)。但交界瘤不同于浸潤(rùn)癌，早期多見(jiàn)，I期占半數(shù)以上（44.2%-86.4%），Ⅱ-Ⅲ17.1%-59.0%，Ⅳ極少見(jiàn)（0.19%-3.2%）。第5頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）診斷卵巢交界瘤完全依靠組織切片，病理診斷。診斷的關(guān)鍵是有無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，并不考慮有無(wú)卵巢外種植或淋巴轉(zhuǎn)移。診斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮復(fù)層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞從乳頭表面脫落，形成細(xì)胞族，核分裂可見(jiàn)，但所在比例少，細(xì)胞核有異形性，瘤細(xì)胞顯輕度至中度不典型增生，無(wú)明顯間質(zhì)浸潤(rùn)。第7頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位：

交界性腫瘤可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)、臟器實(shí)質(zhì)。轉(zhuǎn)移的發(fā)病率機(jī)理不清，交界瘤為上皮內(nèi)病變，臨床表現(xiàn)良性，大多預(yù)后好，為什么會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移呢？許多學(xué)者關(guān)于轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)、分型與預(yù)后進(jìn)行了廣泛的研究。目前有兩種觀點(diǎn)存在：一種認(rèn)為卵巢交界性瘤腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶很可能是在同一致瘤因素刺激下，卵巢與腹膜及淋巴結(jié)內(nèi)存在的同源體腔上皮的間皮細(xì)胞增生而形成多灶性的同類(lèi)瘤灶，并非腫瘤轉(zhuǎn)移。第8頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月另一種認(rèn)為卵巢腫瘤外表生長(zhǎng)者，易出現(xiàn)卵巢外腹盆腹膜種植轉(zhuǎn)移，而卵巢腫瘤包膜完整者，極少出現(xiàn)卵巢外腹盆腹膜種植。對(duì)于卵巢外腹膜種植轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是漿液性交界性腫瘤，按組織學(xué)特征分為3型：良性種植，又稱(chēng)輸卵管內(nèi)膜異位癥（占轉(zhuǎn)移之25.8%），其上皮細(xì)胞的形態(tài)與輸卵管上皮相似。非浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移，占大多數(shù)（46-78%），增生的腺體在形態(tài)上同卵巢漿液性交界性腫第9頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月瘤，腫瘤位于腹膜表面，或因纖維性粘連而被卷入脂肪小葉之間，輪廓較平滑，常伴有纖維間質(zhì)。浸潤(rùn)性種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)（占3.2-22%），組織學(xué)上已有惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維間質(zhì)呈輪廓不規(guī)則地插入周?chē)M織為特征。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組織學(xué)形態(tài)多數(shù)是非浸潤(rùn)性，與卵巢交界性原發(fā)灶相似，部分患者同時(shí)還伴有良性間葉包涵性腺體。卵巢交界性瘤未常規(guī)做腹膜后淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)移率不太清楚，文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)取樣轉(zhuǎn)移率1.5%-21%。第10頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)率：各文獻(xiàn)報(bào)道不一，為7.5-33%。復(fù)發(fā)率Ⅰ期低（1.8%），但文獻(xiàn)報(bào)道保守治療者復(fù)發(fā)率較高（16.7%），與Ⅱ-Ⅲ期復(fù)發(fā)率相當(dāng)為（16%），漿液性較粘液性復(fù)發(fā)率高（20.9-25%比8-9%）。復(fù)發(fā)時(shí)間：文獻(xiàn)報(bào)道從3月-37年不等，卵巢交界性瘤有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向。復(fù)發(fā)部位：

盆腹腔占大部分（45-85.7%），主要為對(duì)側(cè)卵巢或同側(cè)卵巢復(fù)發(fā)、盆腔和腹腔腹膜，臟器實(shí)質(zhì)、淋巴結(jié)少見(jiàn)，（分別為5-7.1%比4.2-7.1%）。第11頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）治療：1手術(shù)：（1） 標(biāo)準(zhǔn)分期：同卵巢浸潤(rùn)癌一樣可采用腹部旁正中切口，切口要達(dá)到上腹中部以便全面探查肝脾、腹盆腔，腹水或沖洗液送細(xì)胞學(xué)，I、II期患者腹膜多點(diǎn)活檢，重點(diǎn)是可疑轉(zhuǎn)移部位、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、盆底腹膜活檢，達(dá)到準(zhǔn)確分期。（2） 范圍：保守手術(shù)：早期年輕、渴望生育，經(jīng)正規(guī)分期探查術(shù)，確定為I期、對(duì)側(cè)卵巢和輸卵管正常，術(shù)后有條件長(zhǎng)期隨訪，可行單附件大網(wǎng)膜闌尾切除。無(wú)生育要求或晚期患者，可行全宮雙附件大網(wǎng)膜、闌尾切除、及減瘤術(shù)。淋巴結(jié)清掃術(shù)一般未作為常規(guī)。第12頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二次手術(shù)：對(duì)晚期第一次手術(shù)后有殘存腫瘤者，經(jīng)2-3程化療使腫瘤病灶縮小、松動(dòng)，可行二次手術(shù)。早期保留生育功能手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，第二次手術(shù)行全子宮附件切除，及減瘤術(shù)。對(duì)于非浸潤(rùn)復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)生存率高，浸潤(rùn)復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)生存率低。手術(shù)中需強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)：A：手術(shù)切口要足夠大能腫瘤完整取出，有些大夫愿意病人小傷口，吸出腫瘤囊內(nèi)液，然后取出腫瘤，將腫瘤期別人為從Ia提高到Ic。B：盡量切除腫瘤。C：粘液性交界性腫瘤晚期，膠凍狀腹水，采用5%GS反復(fù)沖洗，吸出。第13頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對(duì)BOT（卵巢交界性腫瘤）患者生育力的影響；對(duì)于保留功能治療的卵巢交界性腫瘤患者，對(duì)其生殖、預(yù)后和復(fù)發(fā)情況，進(jìn)行了大量長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)研究。

對(duì)單側(cè)BOT患者，保留生育功能手術(shù)并不增加BOT患者復(fù)發(fā)率，保留生育功能手術(shù)和其他切除手術(shù)沒(méi)有較大差異，但是單側(cè)BOT患者行患側(cè)附件切除術(shù)可能更安全。第14頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BOT手術(shù)是否剖探對(duì)側(cè)卵巢，目前有新的看法。因?yàn)榻唤缧阅[瘤復(fù)發(fā)多見(jiàn)于同側(cè)卵巢，對(duì)側(cè)卵巢剖探增加術(shù)后粘連發(fā)生幾率，影響妊娠。新鮮冰凍快送病理準(zhǔn)確性約70-75%。術(shù)前超聲提示對(duì)側(cè)卵巢正常，術(shù)中探查對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，不推薦多點(diǎn)活檢及剖探。雙側(cè)BOT患者是行兩側(cè)卵巢腫瘤剝除，還是行一側(cè)切除一側(cè)剝除，從卵巢功能看剝除術(shù)較切除術(shù)更好，剝除術(shù)的妊娠率略高于切除術(shù)，妊娠時(shí)間早于切除術(shù)，分娩率高于切除術(shù)。但剝除術(shù)的復(fù)發(fā)率高于切除術(shù)，而且復(fù)發(fā)時(shí)間比切除術(shù)早。因此，雙側(cè)BOT患者行單側(cè)附件切除+對(duì)側(cè)腫瘤剝除術(shù)可能更安全。第15頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BOT保守治療后的生育力與BOT的分期有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道早期BOT治療后，自然妊娠率為54%，致死性復(fù)發(fā)率為0.5%。晚期BOT患者自然妊娠率低，為34%，致死性復(fù)發(fā)率高為2%。在可選擇的情況下，BOT保守治療是可行的，患者的腫瘤預(yù)后應(yīng)給生育力讓步。第16頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2術(shù)后輔助治療交界性腫瘤術(shù)后是否給予輔助治療一直存在爭(zhēng)議。通過(guò)多年臨床觀察認(rèn)為交界性腫瘤有較好的預(yù)后，輔助治療不能改善交界瘤的預(yù)后，反而因過(guò)度化療會(huì)引起并發(fā)癥，增加患者的死亡率，因此多不主張進(jìn)行術(shù)后化療。目前比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是早期或其他期別術(shù)后無(wú)殘存腫瘤一般不需輔助化療，單純手術(shù)即可獲得較高生存率。晚期，術(shù)后腫瘤殘存，明顯影響預(yù)后。術(shù)后有腫瘤殘存患者給2-3程化療，可使腫瘤松動(dòng)、病灶縮小，有利于再次手術(shù)切除腫瘤，有利于延長(zhǎng)存活時(shí)間。交界性腫瘤增殖速度較上皮癌緩慢，化療方案宜為較溫和方案，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米爾法蘭第17頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療對(duì)卵巢功能的影響卵巢交界性腫瘤是低度惡性的，對(duì)化療不敏感，一般不主張化療。但是2014年NCCN指南提示BOT患者具備以下特點(diǎn)，包括血清CA125有明顯升高，腹腔積液，腫瘤有外生乳頭，期別較晚，腫瘤巨大，廣泛種植，病理提示有復(fù)發(fā)的高危因素（浸潤(rùn)種植）等存在時(shí)，輔助化療可能有益。2015年NCCN指南提示，卵巢LMP腫瘤腹膜表面浸潤(rùn)性種植提示預(yù)后差，建議和卵巢上皮癌一樣的方案進(jìn)行術(shù)后化療。

關(guān)于浸潤(rùn)性種植的評(píng)價(jià)仍在研究中，尚無(wú)確切定論。對(duì)LMP腫瘤患者化療是否獲益仍有爭(zhēng)議。第18頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療對(duì)卵巢組織的病理學(xué)影響包括：

各級(jí)卵泡數(shù)均有減少（特別是初級(jí)和次級(jí)生長(zhǎng)卵泡）；卵巢間質(zhì)不同程度纖維化、增生或壞死；卵巢皮質(zhì)增厚、纖維化；顆粒細(xì)胞壞死損傷，也可見(jiàn)凋亡小體等改變。如何預(yù)防化療導(dǎo)致的卵巢功能損害？GnRHa類(lèi)藥物：GnRHa抑制促性腺激素釋放激素受體，阻斷卵泡的成熟，阻止卵泡進(jìn)入“化療敏感階段”。第19頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卵巢組織的冷凍保存：

卵巢組織冷凍和移植，原始卵母細(xì)胞的冷凍保存，成熟卵母細(xì)胞的冷凍保存。這三種方式都不很成熟，成功率并不高。對(duì)臨床來(lái)說(shuō)最切實(shí)可行的是GnRHa類(lèi)藥物。據(jù)2013年一個(gè)研究顯示，化療前使用GnRHa對(duì)卵巢功能有一定的保護(hù)作用，表現(xiàn)為更早的月經(jīng)恢復(fù)率和更高的受孕率。交界瘤預(yù)后好，5年生存率可達(dá)90%以上，但因交界瘤有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)趨勢(shì)，隨著時(shí)間的推移生存率逐漸下降。I期5年存生率達(dá)100%，III期生存率仍可達(dá)66.7%-95%。第20頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保留生育功能的BOT患者術(shù)后助孕策略保留生育功能BOT患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能呈不同程度下降，對(duì)BOT患者術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)密隨訪和助孕管理。術(shù)后1年內(nèi)監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)妊娠，如果未孕，要做子宮輸卵管造影HSG檢查。如果輸卵管堵塞，建議馬上進(jìn)行IVF治療。如果輸卵管通暢，可以進(jìn)行OI+IUI治療，若三個(gè)周期沒(méi)有成功，建議患者做IVF治療，盡量在短時(shí)間內(nèi)妊娠。但COS藥物是否誘發(fā)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)，尚有爭(zhēng)議。微刺激方案是否更有優(yōu)勢(shì)，有待探討?？傊?，ART可以顯著改善BOT患者術(shù)后的生育能力。第21頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月共識(shí)：保留生育功能的手術(shù)對(duì)于BOT患者是可行的，術(shù)后可能損害卵巢功能。單純BOT患者行單側(cè)附件切除手術(shù)安全性更好。雙側(cè)BOT患者行單側(cè)附件切除+對(duì)側(cè)腫瘤剝除術(shù)安全性更好。ART是安全有益的。GnRHa類(lèi)藥物，卵巢組織和胚胎凍存，可能為BOT患者提供更多的妊娠機(jī)會(huì)。第22頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．影響預(yù)后的因素：（1）臨床期別：I期預(yù)后好，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率僅1.8%-5%，死亡率為1.4%；II期患者復(fù)發(fā)率16%-17.5%，死亡率8.0%；III、IV期復(fù)發(fā)率42.5%，死亡率15.1%。期（2）原發(fā)腫瘤微小浸潤(rùn)：浸潤(rùn)深度不超過(guò)3mm，其發(fā)生率為11%，有引起遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，15篇文獻(xiàn)報(bào)道101例中僅1例死于腫瘤，2例帶瘤存活。（3）腹膜種植類(lèi)型：良性種植灶的癌變復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期可有復(fù)發(fā)癌變的可能性，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)最長(zhǎng)時(shí)間為治療后37年。非浸潤(rùn)性種植與浸潤(rùn)性種植：非浸潤(rùn)性種植部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，22篇文獻(xiàn)報(bào)道363例非浸潤(rùn)性種植患者17（4.7%）死于腫瘤，第23頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生存率95.3%，而浸潤(rùn)性種植104例患者中35例（34%）復(fù)發(fā)死亡，生存率66%。也有文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性種植者其表現(xiàn)同漿液性浸潤(rùn)癌5年生存率33%。（4）淋巴結(jié)受累：25篇文獻(xiàn)中63例淋巴結(jié)受累，隨診超22年有43例，1例腫瘤死亡生存率98%。（5）單側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率15%-20%，雙側(cè)腫瘤為36%（5/14）雙側(cè)腫瘤保留生育者復(fù)發(fā)率更高，（6）手術(shù)范圍：?jiǎn)渭兟殉睬谐龔?fù)發(fā)率17%-23%（7/31），單純卵巢囊腫剝除復(fù)發(fā)率58%（7/12）。保留生育者對(duì)側(cè)卵巢剖探能降低復(fù)發(fā)率。（7）漿液性比粘液性預(yù)后好，5年生存率93.7-95.2%比77.8-86%。第24頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（8）腫瘤標(biāo)記物

CA125在浸潤(rùn)性上皮癌中廣泛應(yīng)用于診斷及治療后隨診，了解腫瘤復(fù)發(fā)情況，治療前CA125升高在漿液性癌占90%、粘液性癌為60%。CA199在粘液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，預(yù)測(cè)粘液性交界瘤復(fù)發(fā)更具優(yōu)勢(shì)。第25頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理評(píng)估二、診療經(jīng)過(guò)三、用藥指導(dǎo)四、護(hù)理問(wèn)題與措施五、健康宣教第26頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（一）護(hù)理評(píng)估第27頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹病人基本資料：5床，賀幸，女性，26歲，因“因下腹脹痛1月，陰道流液4天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2天”于2015年9月6日入住我科。體格檢查：T：36℃，P：72次分，R：20次/分，BP：95/60mmHg。入院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為22分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為0分。第28頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹專(zhuān)科情況：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，陰道暢，見(jiàn)少許紅色分泌物，宮頸常大，光滑，子宮前方可觸及一大小約15*12cm大小包塊，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。第29頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹輔助檢查：陰道彩超示：盆腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約180*125mm囊實(shí)混合回聲包塊。胸部CT平掃示：雙肺少許感染，雙側(cè)胸腔極少量積液，雙側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)，盆腔積液。心電圖示：正常；盆腔CT平掃+增強(qiáng)示：腹盆腔內(nèi)巨大占位，考慮囊腺瘤或囊腺癌可能。腸鏡：慢性非萎縮性胃炎。第30頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷：卵巢交界性腫瘤第31頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）診療經(jīng)過(guò)第32頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2015-9-16日9:00，患者入手術(shù)室，在連硬外麻+全麻下行左附件切除+盆腔腫塊切除+右卵巢囊腫剝離+盆腔淋巴清掃+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)畢15:00返回病房。術(shù)后處理措施：1密切觀察生命體征2持續(xù)留置引流3術(shù)后使用抗生素4止血、補(bǔ)液等支持治療5注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血，術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為18分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為1分。第33頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月日期時(shí)間體溫℃醫(yī)屬2015-9-1715:1238.9醫(yī)囑予復(fù)方雙氯酚酸鈉25mg肌注15:4237.62015-9-187:0039.2醫(yī)囑予布洛芬混懸液15ml口服8:0037.617:0038.8醫(yī)囑予復(fù)方雙氯酚酸鈉25mg肌注17:3038.12015-9-2013:0039.1患者寒戰(zhàn)，胸悶，醫(yī)囑予鹽酸異丙秦25mg肌注，地賽米松10mg靜推，中心吸氧2升/分，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)13:3038.6密切觀察生命體征變化2015-9-210:40患者訴解水樣便2次，醫(yī)囑予蒙脫石散1包口服1:10癥狀緩解第34頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月日期血小板（10^9/L）2015-9-66922015-9-157382015-9-20664日期血常規(guī)（10^9/L）2015-9-18白細(xì)胞15.24X109/L中性細(xì)胞數(shù)13.11X109/L淋巴細(xì)胞數(shù)1.01X109/L

中性細(xì)胞比率86%淋巴細(xì)胞比率7%紅細(xì)胞3.72L血紅蛋白112g/L超敏C反應(yīng)29.42mg/l日期CA125ll2015-9-793.9u/ml第35頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）用藥指導(dǎo)第36頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者使用的藥物有1、頭孢呋辛鈉2、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3、奧硝唑氯化鈉注射液4、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液5、注射用奧美拉唑鈉6、異丙嗪注射液7、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-V）8、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液9、丙泊酚注射液10、蔗糖鐵注射液11、蒙脫石散12、復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液13、右旋布洛芬混懸液14、香菇多糖注射液第37頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注射用頭孢呋辛鈉頭孢呋辛的作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。本品具有廣譜抗菌作用，對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌甲氧西林敏感株、卡他莫拉菌、淋球菌、嗜血流感桿菌等有強(qiáng)大抗菌作用。對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌,亦有良好作用，但綠膿桿菌及其他假單胞菌屬、及不動(dòng)桿菌屬及腸球菌等對(duì)本品均耐藥。第38頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉呼吸道感染（上呼吸道與下呼吸道）；泌尿道感染（上泌尿道與下泌尿道）；腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其它腹內(nèi)感染；敗血癥、腦膜炎；皮膚及軟組織感染、眼部感染、骨骼及關(guān)節(jié)感染；盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、淋病和其它生殖器、道感染等；預(yù)防因腹腔、婦科、心血管、骨科及整形手術(shù)所引起的手術(shù)后感染。1.應(yīng)用頭孢哌酮－舒巴坦前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)本品、其他頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史，因?yàn)樵谇嗝顾仡?lèi)和頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素之間可能存在交叉過(guò)敏反應(yīng)。在青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏患者中約5%~10%可對(duì)頭孢菌素出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)。因此有青霉素類(lèi)過(guò)敏史的患者，有指征應(yīng)用本品時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。應(yīng)用本品時(shí)，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，需立即

第39頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克,需立即就地?fù)尵?，予以腎上腺素、保持呼吸道通暢、吸氧、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥等緊急措施。2.本品不宜用含鈣的注射液如林格氏液直接溶解，否則會(huì)生成乳白色沉淀；也不可用偏酸性液體溶解，因pH低于4.5時(shí)，頭孢哌酮酸可能會(huì)析出。3.本品用各種適宜的稀釋液配制成的藥液，在避光及陰涼處應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò)此保存時(shí)間而未使用者，應(yīng)予以棄去不得使用。

4.頭孢哌酮大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，因此肝功能?chē)?yán)重減退的患者，使用本品時(shí)需調(diào)整給藥方案

5.本品如溶解后不透明，此乃稀釋液pH過(guò)低所致，絕不可加熱助溶，以免藥物破壞?？蛇m當(dāng)增加稀釋液溶解，或加少量碳酸氫鈉注射液即可溶解透明。

第40頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.腎功能?chē)?yán)重減退的患者，使用頭孢哌酮－舒巴坦時(shí)需調(diào)整用藥劑量與給藥間期。

7.頭孢哌酮－舒巴坦鈉在伴有腎功能不全合并肝功能損害的老年人群中的半衰期延長(zhǎng)，藥物清除減少和表現(xiàn)分布容積增加。其中頭孢哌酮的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)與肝功能的損害程度密切相關(guān)，而舒巴坦的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)則與腎功能損害程度密切相關(guān)。所以有腎功能不全和/或肝功能受損者需調(diào)整劑量。

8.少數(shù)患者在使用頭孢哌酮－舒巴坦治療后出現(xiàn)維生素K缺乏，其機(jī)制很可能與腸道菌群受到抑制有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良（如囊性纖維化患者）和長(zhǎng)期靜脈注射高營(yíng)養(yǎng)制劑的患者及接受抗凝血藥治療的患者應(yīng)用本品時(shí)宜補(bǔ)充維生素K，并監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。第41頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧硝唑氯化鈉注射液作用：殺滅細(xì)菌，預(yù)防或控制感染，也就是俗稱(chēng)“消炎”，適用于外科手術(shù)前后抗感染用藥。注意事項(xiàng)：抗生素的滴速以每分鐘40—60滴為宜，且一般一天使用兩次（嚴(yán)重感染可3—4次）。為保持血液中的藥物濃度，兩次用藥時(shí)間應(yīng)間隔4小時(shí)以上，并告訴病人不可盡快輸完液體，而自行調(diào)快輸液速度。注意過(guò)敏反應(yīng)及對(duì)胃腸道的刺激性，孕婦慎用，新生兒及早產(chǎn)兒禁用。第42頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液電解質(zhì)(鈉、鉀、鎂、鈣離子)補(bǔ)充劑。用于補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。不良反應(yīng)：據(jù)報(bào)道，總數(shù)201例患者中發(fā)現(xiàn)2例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.0%。主要為心電圖ST段降低，心律不齊。大量或快速輸液時(shí)，可引起腦水腫、肺水腫、末梢水腫。注意事項(xiàng)：1.本品不以補(bǔ)充能量為目的，如患者循環(huán)達(dá)穩(wěn)態(tài)，應(yīng)停止輸注本品。第43頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.下列情況慎用:(1)腎功能不全者，因水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)能低下，慎用本品。(2)心功能不全患者，輸注本品可引起循環(huán)血容量增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，可能會(huì)使癥狀加重。(3)高滲性脫水患者，由于本品含多種電解質(zhì)，用后可能使癥狀加重。(4)阻塞性尿路疾患、尿量減少患者，因水、電解質(zhì)負(fù)荷過(guò)量，可能會(huì)使癥狀加重。(5)糖尿病患者。第44頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注射用奧美拉唑鈉

作用：1.消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；3亦常用于預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）胃手術(shù)后預(yù)防再出血等；4全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。第45頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異丙嗪注射液適應(yīng)癥：(1)皮膚粘膜的過(guò)敏：適用于長(zhǎng)期的、季節(jié)性的過(guò)敏性鼻炎，血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，過(guò)敏性結(jié)膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對(duì)血液或血漿制品的過(guò)敏反應(yīng)，皮膚劃痕癥。

(2)暈動(dòng)病：防治暈車(chē)、暈船、暈飛機(jī)。

(3)用于麻醉和手術(shù)前后的輔助治療，包括鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、止吐。4)鎮(zhèn)靜催眠，必要時(shí)每次按體重0.5～1mg/kg或每次12.5～25mg。第46頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)：異丙嗪屬吩噻嗪類(lèi)衍生物，小劑量時(shí)無(wú)明顯副作用，但大量和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)吩噻嗪類(lèi)常見(jiàn)的副作用。

(1)較常見(jiàn)的有嗜睡；較少見(jiàn)的有視力模糊或色盲(輕度)，頭暈?zāi)垦?、口鼻咽干燥、耳鳴、皮疹、胃痛或胃部不適感、反應(yīng)遲鈍(兒童多見(jiàn))、暈倒感(低血壓)、惡心或嘔吐(進(jìn)行外科手術(shù)和〈或〉并用其他藥物時(shí))，甚至出現(xiàn)黃疸。

(2)增加皮膚對(duì)光的敏感性，多惡夢(mèng)，易興奮，易激動(dòng)，幻覺(jué)，中毒性譫妄，兒童易發(fā)生錐體外系反應(yīng)。上述反應(yīng)發(fā)生率不高。

(3)心血管的不良反應(yīng)很少見(jiàn)，可見(jiàn)血壓增高，偶見(jiàn)血壓輕度降低。白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少癥及再生不良性貧血?jiǎng)t屬少見(jiàn)。第47頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)方氨基酸注射液（18AA-V）作用：用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的患者。注意事項(xiàng)：

1、心、肝、腎功能不全者慎用。

2、貯藏時(shí)請(qǐng)勿橫臥倒置。一經(jīng)使用即有空氣進(jìn)入，故剩余溶液切勿再用，以防微生物污染。

3、若發(fā)生瓶身瓶口有細(xì)微裂痕、封口松動(dòng)、溶液渾濁或有異物不能使用。

4、本品開(kāi)瓶后不可貯存再用。

第48頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液作用：能量補(bǔ)充藥，本品是靜脈營(yíng)養(yǎng)的組成部分之一，為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸，用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量及必需脂肪酸，預(yù)防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥，也為經(jīng)口服途徑不能維持和恢復(fù)正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。30%脂肪乳注射液更適合輸液量受限制和能量需求高度增加的病人。卵磷脂可輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，脂肪肝，以及小兒濕疹，神經(jīng)衰弱癥。在藥用輔料中作增溶劑，乳化劑及油脂類(lèi)的抗氧化劑。第49頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚注射液適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉，也用于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病人接受機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，以及用于麻醉下實(shí)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。不良反應(yīng)

全身不良反應(yīng):1、麻醉誘導(dǎo)通常是平穩(wěn)的，極少出現(xiàn)興奮。但可出現(xiàn)劑量依賴(lài)性呼吸和循環(huán)功能抑制，并與注藥速度呈正相關(guān)，動(dòng)脈壓和外周阻力下降較硫噴妥鈉更明顯。在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、使用的術(shù)前用藥和其它藥物，可能會(huì)發(fā)生低血壓和短暫性呼吸暫停。為糾正低血壓有時(shí)需要靜脈輸液和降低維持麻醉期間丙泊酚注射液輸注的速率。第50頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)肌陣孿，發(fā)生率1%左右。3、偶見(jiàn)驚厥和角弓反張的癲癇樣運(yùn)動(dòng)報(bào)道，也有肺水腫的報(bào)道。4、過(guò)敏反應(yīng)極罕見(jiàn)，可表現(xiàn)為支氣管痙攣、紅斑和低血壓等。5、麻醉復(fù)蘇期間，有少部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭痛。6、給予丙泊酚后，出現(xiàn)手術(shù)后發(fā)熱，已有報(bào)道。7、延長(zhǎng)丙泊酚給藥后，偶見(jiàn)尿色改變的報(bào)道。

局部不良反應(yīng):在丙泊酚誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)局部疼痛，可通過(guò)合用利多卡因(見(jiàn)用法用量)或通過(guò)使用前臂較粗的靜脈的方法來(lái)減輕。血栓形成和靜脈炎罕見(jiàn)。第51頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蔗糖鐵注射液本品適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人，如：――口服鐵劑不能耐受的病人――口服鐵劑吸收不好的病人本品只能與0.9％生理鹽水混合使用。本品不能與其它的治療藥品混合使用。使用前肉眼檢查一下安瓿是否有沉淀和破損。只有那些沒(méi)有沉淀的藥液才可使用。本品的容器被打開(kāi)后應(yīng)立即使用：如果在日光中在4℃~25℃的溫度下貯存，0.9％生理鹽水稀釋后的本品應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用。本品應(yīng)以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥，或直接注射到透析器的靜脈端，該藥不適合肌肉注射或按照病人需要鐵的總量一次全劑量給藥。第52頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蒙脫石散主要功效用于成人及兒童急、慢性腹瀉。【注意事項(xiàng)】1.治療急性腹瀉時(shí)，應(yīng)注意糾正脫水。2.如出現(xiàn)便秘，可減少劑量繼續(xù)服用。3.需同服腸道殺菌藥時(shí)，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師。4.兒童用量請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師或藥師。5.兒童急性腹瀉服用本品1天后、慢性腹瀉服用2-3天后癥狀未改善，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師或藥師。6.如服用過(guò)量或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)。7.對(duì)本品過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。8.本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用。9.請(qǐng)將本品放在兒童不能接觸的地方。10.兒童必須在成人監(jiān)護(hù)下使用。11.如正在使用其他藥品，使用本品前請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師或藥師。第53頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用。其鎮(zhèn)痛作用比阿司匹林和吲哚美辛強(qiáng)，約為阿司匹林的26～50倍，系外周型鎮(zhèn)痛藥。特點(diǎn)為藥效強(qiáng)，不良反應(yīng)輕，劑量小，個(gè)體差異小。對(duì)乙酰氨基酚具有良好的解熱、鎮(zhèn)痛作用。與阿司匹林比較，解熱作用相似，鎮(zhèn)痛作用較弱，幾無(wú)抗炎作用。兩藥具有協(xié)同作用。解熱鎮(zhèn)痛藥。用于各種發(fā)熱性疾病的發(fā)熱及腎絞痛、重癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)、急性外傷、骨折及手術(shù)后引起的急性疼痛的對(duì)癥治療。1、有胃腸道系統(tǒng)潰瘍病史者慎用。2、心、肝、腎功能損害患者慎用。3、可以抑制血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間，故有出血時(shí)間延長(zhǎng)疾患的患者慎用。4、使用期間出現(xiàn)眩暈或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂時(shí)應(yīng)避免駕駛車(chē)輛或操作機(jī)器。第54頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右旋布洛芬混懸液非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，作用機(jī)制是抑制前列腺素的合成，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用。本品為非甾體類(lèi)抗炎藥，有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。主要用于：1、由感冒、急性上呼吸道感染，急性咽喉炎等疾病引起的發(fā)熱。2、輕、中度疼痛。3、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病。

禁忌：1.活動(dòng)性消化道潰瘍者禁用。2.對(duì)本藥過(guò)敏者、因服用阿斯匹林和其它非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹的患者禁用。第55頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)：1、腸胃病患者慎用。2、有支氣管哮喘病史患者，可能會(huì)引起支氣管痙攣。3、并用抗凝血藥的患者，服藥的最初幾日應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)其凝血酶原時(shí)間。4、對(duì)其它抗風(fēng)濕藥物耐受性差者可能對(duì)本品有良好耐受性。5、心功能不全及原發(fā)性高血壓病患者慎用。6、連續(xù)服用3天發(fā)熱不退時(shí)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生診治。第56頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月香菇多糖注射液香菇多糖注射液，適應(yīng)癥為免疫調(diào)節(jié)劑，用于惡性腫瘤的輔助治療。不良反應(yīng)1、休克：較為罕見(jiàn)，因此在病人用藥后因密切觀察。出現(xiàn)口內(nèi)異常感、畏寒、心律異常、血壓下降、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)即停藥并適當(dāng)處理。2、皮膚：偶見(jiàn)皮疹、發(fā)紅、應(yīng)停藥。3、呼吸系統(tǒng)：偶見(jiàn)胸部壓迫感、咽喉狹窄感，應(yīng)密切觀察。發(fā)生時(shí)應(yīng)減慢給藥速度，如改靜脈推注為滴注或減慢滴注速度。4、消化系統(tǒng)：偶見(jiàn)惡心、嘔吐、食欲不振。5、神經(jīng)系統(tǒng)：偶見(jiàn)頭痛、頭重、頭暈。6、血液：偶見(jiàn)紅、白細(xì)胞及血紅蛋白減少。7、其它：偶見(jiàn)發(fā)熱、出汗、面部潮紅等癥狀。第57頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）護(hù)理問(wèn)題與措施第58頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及費(fèi)用高,治療時(shí)間長(zhǎng)、影響生育有關(guān)1、主動(dòng)介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護(hù)士，減輕病人的陌生感。2、安排舒適、清潔的病房，室內(nèi)光線(xiàn)柔和，減少不良刺激，避免與其他焦慮病人同住。3、經(jīng)常巡視病房，解決病人生活需要，耐心解答病人的提問(wèn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。4、盡可能為病人提供方便，滿(mǎn)足病人要求，必要時(shí)家屬陪伴。5、為病人安排合理的作息時(shí)間，在不影響休息的前提下，勸慰病人參與文娛活動(dòng)，如看書(shū)報(bào)、電視、聽(tīng)音樂(lè)、散步等，以分散注意力。6、與病人及家屬講解、商量治療護(hù)理方案，以取得理解和合作，可安排訪問(wèn)已康復(fù)的病人，給予精神及道義上的支持，增加患者治愈的信心。7、向病人介紹所用藥物及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及可采取的應(yīng)對(duì)措施，讓病人有安全感。第59頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染：與惡病質(zhì)消耗致抵抗力低下有關(guān)1、密切觀察生命體征變化，定期監(jiān)測(cè)體溫的變化并記錄，如體溫過(guò)高，觀察是否伴有其他癥狀，并采取物理或藥物降溫。定期檢查血常規(guī)，根據(jù)血象變化合理使用抗生素。2、密切觀察切口及周?chē)つw情況，保持局部清潔干燥，按時(shí)更換傷口下敷料，如有潮濕或污染，及時(shí)更換。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食含蛋白質(zhì)豐富飲食如水蒸蛋、魚(yú)湯等，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。4、房間要保持通風(fēng)，定期做空氣地面消毒第60頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月活動(dòng)無(wú)耐力：與高熱至機(jī)體消耗大，貧血及水電解質(zhì)紊亂有關(guān)措施：提供高蛋白，高