呼吸機(jī)在新生兒的應(yīng)用

關(guān)于呼吸機(jī)在新生兒的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨著NICU的普遍建立和新生兒搶救技術(shù)的日益提高，常頻機(jī)械通氣已成為治療新生兒呼吸衰竭的重要手段之一。因此，新生兒科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練、全面而正確地掌握有關(guān)新生兒機(jī)械通氣的相關(guān)知識(shí)、主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則、常用通氣模式、臨床應(yīng)用常規(guī)及其護(hù)理，以達(dá)到最佳的應(yīng)用效果，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，從而降低新生兒死亡率。第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的構(gòu)造（1）呼吸機(jī)主機(jī)（2）呼吸機(jī)空氣壓縮機(jī)（3）呼吸機(jī)外部管道系統(tǒng)第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確安裝和檢測(cè)呼吸機(jī)對(duì)呼吸機(jī)及附件本身最直接的檢查方法是接上模擬肺，檢查其通氣過(guò)程是否正常工作，呼吸機(jī)回路氣密性是否良好。第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的基本原理改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸做功保持呼吸道通暢第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)應(yīng)用強(qiáng)調(diào)早上機(jī)，方能早撤機(jī)，適當(dāng)放寬上機(jī)指征。1嚴(yán)重通氣不足，二氧化碳潴留。如重癥肺炎。2嚴(yán)重?fù)Q氣障礙，低氧血癥，如呼吸窘迫綜合征，肺出血。①在FiO2為0.6的情況下，PaO2＜50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）＜85%（紫紺型先心除外）；②PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；

第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的呼吸衰竭，如早產(chǎn)兒頻繁的呼吸暫停，缺氧缺血性腦病。

4新生兒心肺復(fù)蘇。

5心胸等外科圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)。第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)各參數(shù)的含義1肺順應(yīng)性

2

功能殘氣量3潮氣量一（VT或TV）

4呼吸頻率(RR)

5分鐘通氣量（MV）

是指肺的彈力阻力,常以施加壓力時(shí)肺容積改變的大小來(lái)表示,也就是說(shuō)當(dāng)施給一定的壓力時(shí)容積變化越大,其順應(yīng)性越大,平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量為潮氣量×頻率。每分鐘呼吸的容量或目標(biāo)容量（L）

指單位時(shí)間（每分鐘）呼吸的次數(shù)

第8頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)各參數(shù)的含義6平均氣道壓（MAP）

7吸/呼比（I:E）8吸氣上升時(shí)間

9觸發(fā)靈敏度

10呼氣末正壓（PEEP）

是一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力。MAP應(yīng)用范圍一般為5-15cmH2O吸氣與呼氣時(shí)間之比。一般為1∶1—1∶2。根據(jù)血?dú)馇闆r進(jìn)行調(diào)節(jié)。每次呼吸開(kāi)始時(shí)將吸氣流量或壓力提高到最高峰值所用的時(shí)間，以呼吸周期時(shí)間的百分比來(lái)表示或以秒為單位表示（%或s）。分為流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)，是指病人必須吸入此流量或壓力才能打開(kāi)呼吸機(jī)并啟動(dòng)吸氣。一般情況下應(yīng)優(yōu)先考慮流量觸發(fā)，因?yàn)檫@可使病人以更少的呼吸嘗試獲得呼吸輔助。吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP值在4-7cmH2O適應(yīng)于大多數(shù)新生兒疾病，可以維持肺容量而不致引起過(guò)度擴(kuò)張。2-3cmH2O用在撤機(jī)過(guò)程中。大于8cmH2O容易引起起氣漏與心排出量下降。第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)各參數(shù)的含義11持續(xù)氣道正壓（CPAP）

12吸氣峰壓（PIP）

13氧濃度（FiO2）

病人通過(guò)快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流＞吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。吸氣期的氣道內(nèi)最高壓力。新生兒的預(yù)設(shè)參數(shù)為15-20cmH2O。吸氧的目的是維持足夠的組織供氧。使TcSO2維持在0.89-0.95即可。增加FiO2是最直接和方便改善氧合的方法，但它對(duì)肺有毒性，引起氧中毒的FiO2值是＞0.6-0.7；早產(chǎn)兒可因FiO2高而引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，因此應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)FiO。和PaO2第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幾種常見(jiàn)疾病的英文縮寫(xiě)HMD肺透明膜病HIE新生兒缺血缺氧性腦病PPHN持續(xù)肺動(dòng)脈高壓CLD慢性肺部疾病ICH顱內(nèi)出血SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥NRDS新生兒呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征MAS胎糞吸入綜合征ROP晶體后纖緯增生癥BPD支氣管肺發(fā)育不良MODS多臟器功能障礙綜合征第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)通氣模式的縮寫(xiě)CPAP持續(xù)氣道正壓PEEP呼氣末正壓SIMV同步間歇指令通氣VCV容量控制通氣PSV壓力支持通氣IPPV間歇正壓通氣PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制IMV間歇指令通氣VSV容量支持通氣PCV壓力控制通氣HFV高頻通氣A/C輔助/控制第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常用基本通氣模式1持續(xù)氣道正壓（CPAP）也稱自主呼吸，是使有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)供給的高于大氣壓的氣體，其作用為吸氣時(shí)氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功；呼氣時(shí)可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量（FRC）,改善肺泡通氣/血流比值，從而升高PaO2。主要用于輕型的RDS和頻發(fā)的呼吸暫停，也是撤離呼吸機(jī)前的一種過(guò)度通氣方式。對(duì)輕型RDS和頻發(fā)呼吸暫停者，多主張應(yīng)用鼻塞CPAP，但因易吞入空氣導(dǎo)致腹脹，使用時(shí)應(yīng)放置胃管以排氣；經(jīng)氣管插管作CPAP可增加氣道阻力和呼吸功，不宜長(zhǎng)期使用。壓力一般為3-8cmH2O,壓力＞8cmH2O（尤其當(dāng)肺順應(yīng)性改善時(shí)）可影響靜脈回流及降低心輸出量，還會(huì)造成潮氣量減低和PCO2升高。CPAP不宜使用純氧作氣源。第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP的功能。①吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→潮氣量（VT）↑，吸氣省力，自覺(jué)舒服。②呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和萎陷→增加功能殘氣量（FRC），利于氧合→PaO2↑。同時(shí)胸內(nèi)壓↑第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用CPAP注意事項(xiàng)①只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP，但同時(shí)有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。②插管病人可從2-5cmH2開(kāi)始，根據(jù)需要可增到6-7cmH2O，最高不超過(guò)8cmH2O未插管病人可用面罩或鼻塞使用CPAP，一般用2-3cmH2O，最高不超過(guò)6cmH2O,若超過(guò)2天呼吸功能仍沒(méi)恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。③未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張，嘔吐，惡心、鼻腔炎、淚囊炎等。④CPAP可和SIMV方式合用。第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常用基本通氣模式2間歇指令通氣（IMV）:也稱為間歇正壓通氣（IPPV）。IMV是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸、呼氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，患兒如有自主呼吸，其總通氣量=患兒自主呼吸的通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量；患兒接受正壓通氣的頻率=呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率。當(dāng)應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，因此，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率的IMV；隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/min,減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的。此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常用基本通氣模式3同步間歇指令通氣（SIMV）:是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流量或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步；當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣?；純旱奈鼩庵挥性诤粑鼨C(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣前的較短時(shí)間內(nèi)才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣，因此，患兒接受正壓通氣的頻率=呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率。SIMV從根本上解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避免了IMV的副作用。第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常用基本通氣模式4輔助-控制通氣（A/C）:也稱為同步間歇正壓通氣（SIPPV）。所謂輔助通氣是指患兒的自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣的頻率是由自主呼吸的頻率所決定；所謂控制通氣是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣。A/C是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當(dāng)自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，依靠自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，提供與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣；當(dāng)呼吸較弱或無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)的通氣頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證患兒需要的通氣量。因此，應(yīng)用A/C模式時(shí)，患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率。當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度。一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）：PRVC是一種新的通氣模式，是一種結(jié)合了容量控制通氣（VCV）與壓力控制通氣（PVC）優(yōu)點(diǎn)的智能通氣模式。呼吸機(jī)以壓力切換方式通氣，通過(guò)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，最終（一般是5次通氣后）使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。吸氣壓力水平可在PEEP值至預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度＜3cmH2O。PRVC的機(jī)制似乎很復(fù)雜，但其實(shí)可以理解為是一種預(yù)設(shè)了VT、以定壓形式通氣的輔助/控制（A/C）模式；甚至理解為是一種以減速氣流、定容形式通氣的A/C模式也未嘗不可。第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用PRVC通氣時(shí)，吸氣流速波型為減速波，自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性好，最大好處是在一定范圍內(nèi)（順應(yīng)性和氣道阻力改變不十分明顯時(shí)）自動(dòng)保證恒定的潮氣量，部分避免了定壓通氣的缺點(diǎn)，減輕了臨床使用者的監(jiān)測(cè)工作量及調(diào)節(jié)呼吸機(jī)次數(shù)。它的缺點(diǎn)是當(dāng)順應(yīng)性和氣道阻力明顯變化時(shí)也不能保證恒定的潮氣量，或潮氣量不變則吸氣峰壓過(guò)高，這點(diǎn)跟定容通氣一樣。第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式的分類、特性分類相關(guān)模式特性完全通氣支持CMV、IPPV、PRVCA/C、PVC、VCV、PTV通氣頻率快，可完全代替病人自主呼吸及完成每分鐘通氣量部分通氣支持IMV、SIMV、PSV、VS通氣頻率較慢，指令通氣量低于生理每分鐘通氣量輔助模式PEEP/CPAP、Pause用于維持氣道和肺泡擴(kuò)張改善氧合特殊模式HFV、IRV、DLV特殊通氣要求第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常見(jiàn)疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)值疾病PIP(cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(次/min)TI(s)呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN肺出血10-1220-3020-2520-2520-3025-302-44-62-42-42-46-815-2020-6020-4020-4050-12035-450.5-0.750.4-0.60.5-0.75

＜0.5＜0.50.5-0.75第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)饧癟cSO2值疾病PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)PH值一般疾病早產(chǎn)兒足月兒PPHN早產(chǎn)兒足月兒50-7060-8060-8080-10085-9390-9590-9595-9830-5030-5025-3025-307.30-7.457.30-7.457.45-7.557.45-7.55第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下，每次調(diào)節(jié)1-2個(gè)對(duì)患兒影響大的參數(shù)。調(diào)高參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件低者：調(diào)低參數(shù)時(shí)，先調(diào)條件高者。若血?dú)饨Y(jié)果偏差較大時(shí)，可多調(diào)幾個(gè)參數(shù)。第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP

1-2cmH2OPEEP1-2cmH2OTI0.05-0.1sRR5次/minFiO20.05第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低PaCO2的措施:CO2的排出：主要取決于進(jìn)出肺的氣體總量MV。（CO2容易從血液彌散到肺內(nèi)）提高PIP。降低PEEP。提高RR。延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增加PaO2的方法提高FiO2是最有效的辦法，但需注意高濃度氧。提高PIP。提高RR（RR=60/TE+TI）提高PEEP。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸氣平臺(tái)。第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人機(jī)對(duì)抗的原因通氣量不足，煩躁不安，自主呼吸增多。病情加重。痰液等阻塞。機(jī)器故障。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或試用簡(jiǎn)易人工呼吸機(jī)作為人工過(guò)渡通氣，減弱或打斷自主呼吸，然后進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣?？紤]氣胸，肺不張或插管過(guò)深等并做相應(yīng)處理。吸痰第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)各種報(bào)警的含義高壓報(bào)警低壓報(bào)警通氣量報(bào)警氧濃度報(bào)警窒息報(bào)警電源斷電報(bào)警A肺順應(yīng)性下降：阻塞性肺部疾病、體位不當(dāng)、肺受壓等。B呼吸道不通暢：導(dǎo)管扭曲、分泌物多、支氣管痙攣、氣管異物阻塞。C患兒煩躁與機(jī)器不合拍。D吸氣流量太高。E報(bào)警設(shè)置不當(dāng)。A管道漏氣、接口脫落。B管道內(nèi)積水。C氣泵故障。ARR加快、觸發(fā)增高、上限報(bào)警B漏氣，供氣不足，下限報(bào)警氣泵故障、氧氣不足、FiO2過(guò)低A病人病情變化如呼吸慢或無(wú)力以至于在設(shè)置的窒息延遲時(shí)間內(nèi)，未檢測(cè)到患兒自主呼吸訊號(hào)。B窒息延遲時(shí)間或觸發(fā)水平設(shè)置不當(dāng)。病人與呼吸機(jī)連接漏氣處理重新評(píng)估病人RR和吸氣量；重新設(shè)置觸發(fā)水平，糾正漏氣第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣患兒的觀察與護(hù)理RR、HR、BP。T神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚粘膜及周圍循環(huán)出入液量氣道分泌物腹部情況第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理床單位清潔,防止交叉感染。交換體位，翻身拍背吸痰，保持呼吸道通暢，選擇合適的吸痰管，正確操作?？谇蛔o(hù)理眼睛護(hù)理注意喂養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。測(cè)量氣插管的深度，定期聽(tīng)診兩肺呼吸音。第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理注意皮膚的循環(huán)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸機(jī)故障，加強(qiáng)濕溫化，及時(shí)添加霧化灌內(nèi)水并注意管道內(nèi)的冷凝水等。做好呼吸機(jī)管道和接頭的消毒。觀察T、P、RR、BP、SaO2等并認(rèn)真做好記錄，呼吸機(jī)各參數(shù)的調(diào)節(jié)也要隨時(shí)做記錄。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。正確采集痰標(biāo)本，協(xié)助診斷和治療。第32頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理氣道護(hù)理。呼吸機(jī)環(huán)路中的冷凝水及時(shí)傾倒，聚水器不能高于病人，避免冷凝水倒流入呼吸道。充分而有效地濕化氣道，加溫濕化時(shí)，調(diào)節(jié)水溫在32-350C及時(shí)檢查濕化盛水器水位，并保持在呼吸機(jī)允許的最高水平面。有效吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢。每次吸痰時(shí)間應(yīng)在10-15s。按需吸痰。痰多者多吸痰，少痰或無(wú)痰盡量少吸痰；除痰液粘稠難以吸出外，一般不常規(guī)氣道注入生理鹽水；如需要，提倡以0.4%鹽水連續(xù)點(diǎn)滴，使0.4%鹽水在呼吸道濃縮后接近生理滲透壓，對(duì)氣道無(wú)刺激。加強(qiáng)對(duì)呼吸道管路系統(tǒng)的管理。對(duì)濕化器內(nèi)所裝液體每24小時(shí)全部?jī)A倒并更換；呼吸機(jī)管道盡量使用一次性的或每3-7天更換消毒1次。第33頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理機(jī)械通氣的吸痰