腦梗塞教案課件

腦梗塞2021/5/91一、概述1、定義腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國(guó)腦血管病防治指南

）

2021/5/922、分類(lèi)

腦血栓形成——“土著”

腦栓塞——“移民”

腔隙性腦梗死2021/5/933、流行病學(xué)腦血管疾病在我國(guó)為第二位死因，僅次于惡性腫瘤腦卒中年發(fā)病率120－180/10萬(wàn)年死亡率60－120/10萬(wàn)殘障率75％腦梗死發(fā)病率為110／10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60％一80％。2021/5/94二、腦部的血液循環(huán)

頸內(nèi)A——(前循環(huán))

發(fā)生率80%

腦A系統(tǒng)

椎-基底A——(后循環(huán))

發(fā)生率20%

2021/5/95

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安俊?nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

2021/5/96

脊髓前A

椎A(chǔ)脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）小腦下前A

迷路A

基底A腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦2021/5/97腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動(dòng)脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動(dòng)脈分支吻合2021/5/98威利環(huán)基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓大腦中動(dòng)脈2021/5/99大腦中動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/5/910Willis環(huán)1.前交通動(dòng)脈*

2.大腦前動(dòng)脈*

3.頸動(dòng)脈

4.后交通動(dòng)脈*

5.大腦后動(dòng)脈*

6.基底動(dòng)脈

7.椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤好發(fā)部位2021/5/9112021/5/912大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈2021/5/913大腦中動(dòng)脈2021/5/914三、腦梗塞的常見(jiàn)病因

腦血栓形成——?jiǎng)用}粥樣硬化、動(dòng)脈炎

腦栓塞——心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死——高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、微栓子2021/5/915四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)

2、臨床綜合征

2021/5/9161、一般特點(diǎn)

中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。2021/5/9172、臨床綜合征

（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：①病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，Horner氏征；②對(duì)側(cè)三偏征；③主側(cè)半球--失語(yǔ)；④非主側(cè)半球--體像障礙；⑤頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。2021/5/918（2）大腦中A閉塞綜合征①主干閉塞:

三偏征,失語(yǔ)、體象障礙②深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)③皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺(jué)障礙，下肢不受累，Broca失語(yǔ)下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無(wú)偏癱

Wernicke失語(yǔ)2021/5/919（3）大腦前A閉塞綜合征：

①主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語(yǔ)，上肢失用。②皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺(jué)障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。③深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。2021/5/920(4)大腦后A閉塞綜合征：①主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球—命名性失語(yǔ)、失讀。②深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。2021/5/921

(5)椎-基底A閉塞綜合征

①主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。②中腦支閉塞：Weber綜合征（動(dòng)眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼N癱，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)）。③橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)偏癱）。④基底A類(lèi)綜合征：神經(jīng)眼征，意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙，但有瞳孔改變，動(dòng)眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見(jiàn)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。2021/5/922

(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱(chēng)延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg），是腦干梗死最常見(jiàn)類(lèi)型①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；②交叉性感覺(jué)障礙（同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束）③同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；④吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（?狀體或小腦2021/5/923(7)小腦梗死：

小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)2021/5/924六、診斷依據(jù)1、臨床特點(diǎn)（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2021/5/9252、輔助檢查（1）血液檢查及心電圖：危險(xiǎn)因素（2）影像學(xué)檢查：

CT：低密度灶；排除出血。

MRI：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。DWI可示2h病灶。

MRA、DSA、CTA：血管病變（3）TCD：血管，溶栓檢測(cè)。（4）腰穿（5）超聲心動(dòng)：鑒別2021/5/926OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：

三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2021/5/9272、部分前循環(huán)梗死（PACI）：

有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死2021/5/9283、后循環(huán)梗死（POCI）：各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。2021/5/9294、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。2021/5/930七、治療一般治療抗凝治療溶栓治療降纖治療血管擴(kuò)張劑及腦活化劑外科治療康復(fù)治療2021/5/931（1）注意休息，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢。（3）吸氧：（4）鼻飼：（5）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿（7）觀察病情：意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸（8）血壓調(diào)控：大于200/100mmhg一般治療2021/5/932（二）抗腦水腫、降顱高壓

（1）20％甘露醇，125ML，8－12小時(shí)一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。（2）甘油果糖，250～500ML，靜注，日一次。（3）呋賽米（速尿）20－40mg，靜注，8－12小時(shí)一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。2021/5/933（三）改善腦血循環(huán)

——貫徹全程1、溶栓治療2、降纖治療巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶。3、抗凝治療

華法林、肝素4、抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷2021/5/934注意1、腦栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。2、感染性腦栓塞禁抗凝和溶栓，應(yīng)抗感染3、脂肪栓塞可用5％NaHCO3或10％酒精250ml靜滴，日2次2021/5/935腔隙性腦梗

是指大腦半球活腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終官腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死、液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔。

病灶位于腦的相對(duì)靜區(qū)，無(wú)明顯的神經(jīng)缺損癥狀