不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10：I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南《不穩(wěn)定心絞痛及非2007年）及2007

-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年），ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

ST

段壓低或抬高＞

0.1mV

，或3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級

1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，[CCS I-IV]至少增加 1級，或至少達到

III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) ,發(fā)作持續(xù)時間通常在 20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病 24小時后至 1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示

ST

段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南《不穩(wěn)定心絞痛及非2007年）及2007

-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年），ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、 心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運重建治療： 在強化藥物治療的基礎(chǔ)上， 中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（ TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的 ST

段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變、 3支血管病變或累及前降支的 2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)： 在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)， 在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為 7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 0-3天。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物： β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在 24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第 0-7天（如需要進行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。7.介入術(shù)后第 1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、凝血功能、超聲心動圖、 胸片、血氣分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天，必須復(fù)查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次 PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10：I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）主□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診要□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治癥診□明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急療□開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）案活□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險動重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師

長期醫(yī)囑: 長期醫(yī)囑:□重癥監(jiān)護 □不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 □一級護理或特級護理□吸氧 □記24小時出入量臨時醫(yī)囑: □臥床□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片 □重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□血清心肌損傷標志物測定 □吸氧□血常規(guī)+血型 □鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□尿常規(guī)+鏡檢 □靜脈滴注硝酸甘油□便常規(guī)+潛血□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)□凝血功能□感染性疾病篩查□建立靜脈通道□其他特殊醫(yī)囑□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理 “入院手續(xù)”等工作 □不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□靜脈取血 □特級護理□無□有，原因：□無□有，原因：1.1.2.2.簽名住院第1天時間到達急診科（0—60分鐘）（CCU）對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高?；颊撸骸醣O(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況□向患者及家屬交待病情和治療措施□觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無主傷標志物升高□簽署“手術(shù)知情同意書”要□上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，□行“急診冠造和血運重建”治療診□完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）療□不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□術(shù)前水化（腎功能不全者）活□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建□預(yù)防感染（必要時）動□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血□手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□一級護理或特級護理□臥床□吸氧□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□病危通知重□吸氧□臥床或床旁活動點□記24小時出入量□流食或半流食醫(yī)□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）囑□靜脈滴注硝酸甘油□保持大便通暢□急診血運重建治療□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）臨時醫(yī)囑：□ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）□備皮□硝酸酯類藥物□造影劑皮試□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)前鎮(zhèn)靜□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□預(yù)防性抗感染□調(diào)脂治療：他汀類藥物□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:□心電圖□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物□床旁胸片、□床旁超聲心動圖主要□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□疾病恢復(fù)期心理與生活護理護理□特級護理□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第2天住院第3天（CCU）(CCU)時間主□繼續(xù)重癥監(jiān)護□繼續(xù)重癥監(jiān)護要□觀察穿刺點及周圍情況□心電監(jiān)測診□觀察有無心電圖變化□上級醫(yī)師查房：評價心功能療□監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄工□上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療作□完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU□繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□對于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間□對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗高，可留院觀察24-48小時后出院。心肌缺血藥物治療□轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□一級護理或特級護理□臥床□臥床□床旁活動□床旁活動□半流食或低鹽低脂普食□低鹽低脂普食□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□保持大便通暢重□保持大便通暢□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）點□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）醫(yī)□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物囑□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:□心電圖□心電圖□心肌損傷標志物□心肌損傷標志物主要□配合急救和診療□配合醫(yī)療工作護理□生活與心理護理□生活與心理護理工作□根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教□配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第4-6天住院第7-9天（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）時間□上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估□上級醫(yī)師查房與診療評估如果患者可以出□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□通知出院處主□完成上級醫(yī)師查房記錄□預(yù)防并發(fā)癥□通知患者及其要□完成“轉(zhuǎn)科記錄”□再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG□向患者交待出診□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成擇期PCI□將“出院總結(jié)”療□血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□心功能再評價□如果患者不能工和繼續(xù)治療□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□治療效果、預(yù)后和出院評估作□二級預(yù)防的方□確定患者是否可以出院□康復(fù)和宣教重長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:點□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□低鹽低脂飲食煙）醫(yī)□二級護理□二級護理□控制高血壓、囑主要護理工作病情變異記錄護士

□床旁活動□室內(nèi)或室外活動□出院帶藥（根板藥物、β阻滯劑□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食□定期復(fù)查□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□ACEI或ARB治療（酌情）□口服硝酸酯類藥物□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑：□心電圖□心臟超聲□胸片□肝腎功能、電解質(zhì)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能□疾病恢復(fù)期心理與生活護理□疾病恢復(fù)期心理與生活護理□幫助患者辦理□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢□出院指導(dǎo)恢復(fù)期的治療與活動復(fù)期的治療與活動□二級預(yù)防教育□二級預(yù)防教育□出院準備指導(dǎo)□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因1.1.1.2.2.2.簽名醫(yī)師簽名慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（ <10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白 T或I、肌酸激酶 CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在 1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)（ Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴重程度）；3）心臟停搏存活者；4）有嚴重室性心率失常的患者；5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復(fù)發(fā)；6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合 PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者， CABG療效優(yōu)于 PCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為 ≤9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10：I20.806 慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。4.適用于擇期 PCI者，不適用于 STEMI發(fā)病<12小時患者。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 1-3天。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、 β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者 ,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用 ACEI。不能耐受者可選用 ARB治療。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時間為入院后 2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術(shù)后處理：1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天。1）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次 PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入 CCU。4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤9天住院第1-3時間住院第1天（術(shù)前準備□病史采集與體格檢查□日常查房，完成病程記錄主□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置要□上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄診□進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)療□完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)工□檢查抗血小板藥物劑量作□PCI術(shù)前準備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人，確認手術(shù)指征、禁忌長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□冠心病護理常規(guī)□冠心病護理常規(guī)□一或二級護理□一或二級護理重□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食點□持續(xù)心電監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測醫(yī)□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）囑□硝酸酯類藥物□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間

□ACEI □ACEI臨時醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 □擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 □明早禁食水感染性疾病篩查□備皮□心電圖、胸片、超聲心動圖□造影劑皮試□必要時檢查：腦鈉肽、 D-二聚體、血氣分析、血沉、 C-反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗 □術(shù)前鎮(zhèn)靜□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林 +氯□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物□入院宣教 □完成病人心理與生活護理□完成病人心理與生活護理 □安排各項檢查時間□安排各項檢查時間 □完成日常護理工作□完成日常護理工作□無 □有，原因： □無 □有，原因：1． 1．2． 2．住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù) 前 術(shù) 后□住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，□上級醫(yī)師查房主成術(shù)前病程記錄并書寫術(shù)后病程記錄要□完成上級醫(yī)師□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象診□穿刺部位換藥PCI術(shù)后并發(fā)癥□檢查抗血小板藥物劑量□觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理□嚴密觀察病情療□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療癥工□PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□冠心病護理常規(guī)□PCI術(shù)后護理常規(guī)□PCI術(shù)后護理□一或二級護理□一級護理□一或二級護理□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測□持續(xù)心電監(jiān)測重□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□藥物治療同前□藥物治療同前點□硝酸酯類藥物□PCI術(shù)后常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)醫(yī)□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用臨時醫(yī)囑：囑□調(diào)脂治療：他汀類藥物□急查尿常規(guī)□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)□ACEI□心電圖□慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：□今日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□完成病人心理與生活護理□完成病人心理與生活護理□完成病人心理□完成日常護理工作□安排各項檢查時間□完成日常護理主要護理□完成術(shù)前護理工作□完成日常護理工作□觀察穿刺部位工作□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□記錄尿量，術(shù)后4-6小時>800ml病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因變異1．1．1．記錄 2． 2． 2．護士簽名醫(yī)師簽名住院第4-6天住院第5-7天住院第時間（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）（出□住院醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測主療方案并完成出院前病程記錄□完成查房記錄要□治療效果、預(yù)后評估□書寫出院記錄、診斷□PCI術(shù)后常規(guī)治療頁診□完成上級醫(yī)師查房記錄□嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)□向患者及家屬交代出療癥□嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并診時間發(fā)癥工□觀察穿刺部位情況□如果患者不能出院，□觀察穿刺部位情況和繼續(xù)治療的方案作□康復(fù)及宣教□二級預(yù)防的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重□PCI術(shù)后護理常規(guī)□PCI術(shù)后護理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)煙）點□一或二級護理□二級護理□控制高血壓、高血脂醫(yī)□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□出院帶藥（根據(jù)情況囑□藥物治療同前□藥物治療同前小板藥物、β阻滯劑、□PCI術(shù)后常規(guī)治療□定期復(fù)查□完成病人心理與生活護理□完成病人心理與生活護理□幫助辦理出院手續(xù)主要□完成日常護理工作□完成日常護理工作□出院指導(dǎo)護理□觀察穿刺部位情況□出院準備指導(dǎo)□出院后冠心病二級預(yù)工作□冠心病預(yù)防知識教育□冠心病預(yù)防知識教育病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異 1． 1． 1．記錄2．2．2．護士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性非 ST段抬高性心肌梗死（ ICD-10：I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非 ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的 99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于 15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血， 即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性 ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非 ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南1.危險分層：根據(jù)患者 TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療： 在強化藥物治療的基礎(chǔ)上， 中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（ TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的 ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?12-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變， 3支血管病變，或累及前降支的 2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇 CABG。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)： 在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)， 在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為 7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性非 ST段抬高性心肌梗死（ ICD-10：I21.4）疾病編碼。2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 0-8天。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、 C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物： β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在 24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第 0-10天（如需要進行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天。1.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。3.介入術(shù)后第 1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和 IABP支持。5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心電穩(wěn)定。4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次 PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非 ST段抬高性心肌梗死（ ICD-10：I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）到□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診需行“急診冠造主 □描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始 18導(dǎo)聯(lián)心電圖要 □明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外診□開始“常規(guī)治療”（參見非 ST段抬高性心肌梗死療 診斷與常規(guī)治療）活

□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治□向患者及其療”的適應(yīng)癥和禁忌癥□簽署“手術(shù)知□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□落實術(shù)前服□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人□腎功能不全轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險□保證生命體動□開始“急診冠□手術(shù)后患者長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□非ST抬高心肌梗死護理常規(guī)□同前重臨時醫(yī)囑:□一級護理或特級護理□急診血運重點□記24小時出入量臨時醫(yī)囑：□吸氧醫(yī)□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□臥床□備皮囑□血清心肌標志物測定□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□造影劑皮試□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 □吸氧 □術(shù)前鎮(zhèn)靜主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間

□血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□預(yù)防性抗感□建立靜脈通道□靜脈滴注硝酸甘油□足量使用抗□非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入□非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)□非ST段抬院手續(xù)”等工作□特級護理□特級護理□靜脈取血□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原1.1.1.2.2.2.住院第1天（CCU） 住院第2天（CCU）□監(jiān)測生命體征