(7)-重癥監(jiān)護室的誕生

第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界一個小女孩如何幫助拯救了世界一名直癥殳護室醫(yī)生，是重癥勢護醫(yī)生，是病危護理醫(yī)生，是受痣醫(yī)療師，是復(fù)蘇醫(yī)師，但歸根結(jié)底，僅是一個人。哥本哈根，8月一個晴朗美麗的傍晚，女孩薇薇放學(xué)回家后，在花園里跳舞。薇薇是一個快樂的12歲小姑娘，頭發(fā)是金沙色的，臉頰如草果般紅潤。父母離異，生活對她來說有些艱難；她的媽媽在工廠里做帽子，努力維持生計。媽媽透過窗戶看著自己的女兒，薇薇正光看腳丫在草地上起舞，自顧自地咯咯笑。48小時后，薇薇處于生死邊緣。我要講的這個故事，正是關(guān)于讓薇薇存活下來的那些人、那些實踐和技術(shù)的。薇薇的經(jīng)歷是一條長達(dá)65年的奮斗道路的起點，這條路讓我們在面臨毀滅性的重大疾病時仍有機會繼續(xù)享受人生。這個故事將告訴你，重癥監(jiān)護將如何拯救你的生命。那天早些時候，薇薇沒有留意到一滴水正好落在她的手上。*晚上用手揉眼睛時，她自然也不知道這顆水滴里包含了百萬拷貝數(shù)的致命脊髓灰質(zhì)炎病毒。當(dāng)媽媽唱睡前小調(diào)哄她入睡后，病毒在體內(nèi)開始攻擊。它穿過了細(xì)胞膜，從薇薇的手上轉(zhuǎn)移到了她的口控細(xì)胞中。太陽落山后，病毒畸感染了她的扃桃體、頸部的淋巴結(jié)，最后是她的消化道。到了早上，薇薇覺得頭疼，便沒再四鎮(zhèn)。媽媽把冰涼的手放在她發(fā)燙的額頭上，而后按了澳te僵硬的脖子。再過第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界作為一名醫(yī)生，翔巳過不少錯。但我并不是個糟糕的醫(yī)生。我只是個普通人，在一個不普通的環(huán)境里工作。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大多數(shù)失誤與知識或技能缺陷無關(guān)，我曾擔(dān)心自己無法診斷出罕見疾病，或者在最危急的時候犯下復(fù)雜的流程錯誤，但這些我通通沒犯過。如今我知曉，我管過的、將來也可能會巳的錯誤，并不會有多復(fù)雜，都是簡單的、可預(yù)料到的錯誤。這些失誤就是你哪天在購物、與朋友傾談或開車時今日下的月附.我們基于直觀推測得出的結(jié)論在很多情形下是正確的，但有時也可能是錯的。你可能會三次在同一個地方尋找家門鑰匙，堅信自己一定是把鑰匙落在那兒了。你可能一進商店就忘了最初想要買的捋解東西。這些錯誤會犯，但生活還將繼續(xù)。不幸的是，當(dāng)一幅人身處生死邊緣時，這些簡單的錯誤有可能會要了他的命。同樣是由人來參與的事務(wù)，這些錯誤如果發(fā)生在會計、銀行或軟件開發(fā)這些行業(yè)里興許還能接受，但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，錯誤會帶來疼痛、苦難甚至死亡。將醫(yī)療失誤視作正常的人類失誤，這一認(rèn)知使醫(yī)療體系發(fā)生了循序漸進的改變。時至今日，當(dāng)某個醫(yī)生犯下潛在的嚴(yán)重錯誤時，整個體系能有效防止該錯誤對病人造成傷害。我可能想用針筒往病人的血管而非胃里注射致命劑量的空氣，但一種特殊的信念會制止我這么做。篁癥監(jiān)護培楂了一令雖健的系統(tǒng)，它有可能會溫和地失效，但絕不可能發(fā)生災(zāi)難性的失靈。它能預(yù)料到人為錯誤，利用自身的彈性和冗雜配置，提供相應(yīng)的全M嘗機制。無論如何，它絕不完美，仍有很長的路要走。這些改進是通過三方面的革新達(dá)成的。阿圖葛文德的顛覆性著作《清單革命》：將那些簡單卻有效的技巧引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這些技巧是你想記住要買的必需品時就已用過的。葛文德介紹了世界衛(wèi)生組織推出的《手術(shù)安全核查單》，在每次手術(shù)之前，執(zhí)行簡簡西單幾個關(guān)鍵步驟，比如核查病人的姓名和過敏源，就可以拯救數(shù)百萬條性命。*如今，我們已將這份核查單列入重癥監(jiān)第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界護程序之中，比如在實施氣管切開術(shù)前，又或是在日常查房之中。第二個方面的革新則借鑒了航空等行業(yè)中使用的技巧，以在危機期間改善團隊行為。機組資源管理(CRM)賦予了團隊初級員工質(zhì)詢高級員工決策的權(quán)力，以拉平等級，由此提升安全性。機組資源管理能夠幫助團隊在可能的災(zāi)難面前凝聚人心，高效且安全地展開合作。在重癥監(jiān)護的突發(fā)情況中，我現(xiàn)在不會急趕著往前沖，而是選擇后退一步，從整體上了解情況，分配人員，聽取他人的良好意見，然后再采取行動。最后一個革新建立在諾貝爾獎得主丹尼爾卡內(nèi)曼的成就之上，體現(xiàn)在他催人奮進的著作《思考，快與慢》中。*醫(yī)療失誤實際上是人類根深蒂固的啟發(fā)式認(rèn)知的一種表現(xiàn)，承認(rèn)這一點，我們才敢于在醫(yī)療過程中尋找那些普遍被描述為認(rèn)知錯誤的東西。每一天，我都在見證錨定效應(yīng)”存在的證據(jù)一某個醫(yī)生較早時候所做的錯誤診斷會永久地貼在這個病人身上。我意識到自己在照顧克某個患有罕見病的病人之后，一段時間里都會不自覺地給其他病人做同一種罕見病的測試。我知道自己是在為證實直覺尋找證據(jù)，傾向于相信那些并不太方便獲得的事實，若不如此，便會產(chǎn)生心理沖突，形成認(rèn)知失調(diào)。讓自己對這些人為失誤做好心理準(zhǔn)備，可以防止一錯再錯。認(rèn)清這些錯誤，能讓我成為一名更好的重癥監(jiān)護室醫(yī)生。最后一種進入重癥監(jiān)護室的方式一從手術(shù)室門進入一是為某些接受特定的外科手術(shù)后的病人準(zhǔn)備的。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室可能本就在手術(shù)計劃之中，也可能是手術(shù)或麻醉過程中突發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致病人不得不被送入重癥監(jiān)護室。某些大手術(shù)結(jié)束后，病人需要一段時間的密切觀察或器官支持，這樣的手術(shù)包括食道癟手術(shù)、肺部分切除手術(shù)，以及心臟手術(shù)。在某些情況下，盡管病人接受的并非大型手術(shù)，但其惡劣的健康狀況會促使術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護必須被列入計劃。預(yù)測何人該在術(shù)后轉(zhuǎn)移并不容易。一些醫(yī)院給病人提供運動測試，以分析病人第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界對手術(shù)的耐受力。但這些測試既費時間又費錢，而且不是所有病人都有能力參與?？纱┐髟O(shè)備的爆炸式增長讓我想到，是否可以讓病人僅佩戴可測量生理信號的手表，以代替那些更具侵入性的測試。盡管研究仍在進行中，很可能還要花上十年工夫，但可穿戴技術(shù)能夠提升風(fēng)險預(yù)測模型的精準(zhǔn)性，以便我們在大手術(shù)后更好地照顧病人。*這種有計劃的術(shù)后重癥監(jiān)護室使用需求帶來了巨大的挑戰(zhàn)。除了冬季的定期需求增長外，重癥監(jiān)護室的日常容量難以預(yù)料。所以，當(dāng)你做完手術(shù)需要一張重癥監(jiān)護室床位，你能否住進去取決于手術(shù)前一晚醫(yī)院的忙閑程度。如果一個車禍病人急需這最后一張空的重癥監(jiān)護室病床，醫(yī)生會怎么跟第二天一早做完手術(shù)也需要這張床位的瘞癥病人說呢？大多數(shù)情況下，外科醫(yī)生、麓癥監(jiān)護室醫(yī)生和護士應(yīng)及時為此向手術(shù)病人道歉，以免道歉聽起來毫無誠意。這套高壓體系一直近乎滿負(fù)載運行，其結(jié)果就是手術(shù)被頻繁推遲。*解決該問題最顯而易見的方式是擴展重癥監(jiān)護室的病床容量，但這需要耗費大墨財務(wù)支出。所以，提升治療效率只能通過其他方法。對財務(wù)部門來說，在醫(yī)院系統(tǒng)中，任何擴容都意味著資源可能被閑置，并非保障病人安全的必然舉措。如果系統(tǒng)失去彈性，將變得僵硬，施弱，極易崩潰。有人想出了一個創(chuàng)新解決方案，即試圖設(shè)立一個完全不存在床位的重癥監(jiān)護區(qū)域。這種豁夬床位緊張問題的方案看似奇怪，但我們須明白，很多時候重癥監(jiān)護室床位缺乏，是因為重癥監(jiān)護室病人在癥狀改善后，由于標(biāo)準(zhǔn)病房床位緊張而無法搬離重癥監(jiān)護室。在這種情形下，若重癥監(jiān)護室僅占有一個物理空間，病人就能在轉(zhuǎn)去專門的手術(shù)病房接受手術(shù)后，直接回到重癥監(jiān)護室里他原本占有的那個位置。不出意外，接受24小時密切觀察后，病人就能回到他最初入院的那間病房了，如此一來，便形成了循環(huán)。這種簡單且高效的策略于去年應(yīng)用后，讓數(shù)百例手術(shù)得以實施，其中許多例在之前原本可能被取消。*第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界哥本哈根那個漫長的炎炎夏日過去65年后，重癥監(jiān)護室已經(jīng)變成一個截然不同的地方。在西方國家，幾乎每個急診醫(yī)院都設(shè)有一個用于照料危重病人的區(qū)域。那些輪班醫(yī)學(xué)生在1952年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎疫情期間充當(dāng)呼吸機的做法已成為歷史；如今，無論是技術(shù)層面，還是在高度專業(yè)的人員、藥物和治療方法的配備方面，蠹癥監(jiān)護已然屹立于醫(yī)學(xué)前沿。這一切改善都要耗費巨大資金，在重癥監(jiān)護室待上一晚的開銷是3000英鎊。*不僅是錢財上的消耗，照料病人的人力成本也是巨大的。一個典型的重癥監(jiān)護團隊包括一對一護理和治療助手、一個由全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生組成的醫(yī)療團隊、一名藥劑師、一名理療師、一名營養(yǎng)師、一名職業(yè)康復(fù)師、一名社工、一名心理醫(yī)生和一系列支持性服務(wù)。盡管人們對重癥監(jiān)護治療的高昂費用有所擔(dān)憂，但實際上在重癥監(jiān)護室中治療患者要比其他許多療法（包括使用初級治療的藥物）費用低廉。舉個例子，有分析表明，重癥監(jiān)護治療每搶救一個人所需的費用約為4萬英鎊，而給健康狀況較好的患者服用他汀類藥物以治療高膽固醇，所需費用可高達(dá)22萬英鎊。*在重癥監(jiān)護室里治療危重病人，能顯著B氧E6M病死解。由于整個體系、醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、裝備和循證治療法的改進，接受重癥監(jiān)護治療的病人的平均死亡率隨著時間推移逐漸降低。*現(xiàn)今，全球每年都有3000萬病人被送入重癥監(jiān)護室接受治療，其中2400萬人能存活下來。*據(jù)此我們可以推測，自薇薇成為接受重癥監(jiān)護治療的首位病人后，到今天為止，重癥監(jiān)護拯救了約5億人的生命。即便如此，維持生命并非重癥監(jiān)護的唯一目的。當(dāng)我看著一位母親的眼睛，告訴她我們將竭盡全力挽救她的兒子時，我的意思是：醫(yī)生們將盡其所能讓她的兒子恢復(fù)到病前的生活質(zhì)量.有證據(jù)表明，重癥監(jiān)護能顯著提升病人的存活概率，由此過上充滿意義的生活，而不僅僅是活著。*在成為世界上首位重癥監(jiān)護室病人后的20年里，薇薇長大，戀爰，訂第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界婚，讀了無數(shù)本書。她的生活五彩斑斕，充滿歡聲笑語。然而，不幸的是，當(dāng)薇薇30歲時，她突然病重。她的雙肺功能虛弱，呼吸急促，家人將她送回布勒格丹醫(yī)院一這次不是因為脊^灰質(zhì)炎，而是因為第一次逃出生天所帶來的后果。急促的呼吸表明她的胸腔已被反復(fù)感染，但這次的情況有所不同。1971年9月，她因肺炎入院，這次她再也沒能回家。薇薇走得很平和，年僅32歲。重癥監(jiān)護在20年前給了她再活一次的機會，但這次沒能挽救她。的確如此，即便在67年后的今天，重癥監(jiān)護也不可能救下每一個人，我們?nèi)杂性S多東西要學(xué)習(xí)。我們需要弄清楚病人在康復(fù)多年以后，重癥監(jiān)護是如何仍然影響其健康狀況的。我們需要圍繞誰應(yīng)該接受重癥監(jiān)護治療，而不單單是準(zhǔn)能接受重癥監(jiān)護治療這樣重要的倫理和道德問題進行辯論。我們需要提升專業(yè)水平，這樣，如果薇薇第二次入院是送到我所在的醫(yī)院，我能確保讓她活下來。我們還需要告訴公眾，什么是有可能實現(xiàn)的，什么是正確的，什么是錯誤的。29第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界一天，薇薇在系復(fù)裙的扣子時日軍有些勉強，她的胳膊沉重、虛弱，手指笨拙地移動。她被帶到當(dāng)?shù)氐牟祭崭竦めt(yī)院，醫(yī)生叫她名字時她已經(jīng)沒了反應(yīng)，呼吸急促且短淺。不久后，薇薇遇到了那個將救她一命的勇人，他是世界上第一位重癥監(jiān)護室醫(yī)生一比約恩易卜生醫(yī)生（見附錄圖1）0在遇到薇薇的時候，易卜生醫(yī)生36歲，是一位麻醉師。他一眼就看出薇薇正被嚴(yán)重的急性脊髓灰質(zhì)炎折磨一急性意味著病癥的開始和進展都很迅速，嚴(yán)重則是因為薇薇所患的脊髓灰質(zhì)炎已讓她出現(xiàn)了深度衰竭。1952年，在哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大暴發(fā)的頭兩周里，已經(jīng)有27人死于這一疾病。這次疫情結(jié)束時，有超過300人感染了脊髓灰質(zhì)炎，其中的三分之一遭暹了薇薇所經(jīng)歷的呼吸道衰竭，最終130人死亡。：易卜生醫(yī)生知道唯一能救薇薇的機貂是所謂的“鐵肺”，但這臺機器當(dāng)時已被占用。因為患上這種疾病，薇薇的呼吸道肌肉非常虛弱，無法幫助她吸入周邊的空氣，而鐵肺是她唯一的幸存機會。鐵肺會在病人的胸腔和外部世界之間建立一個空封環(huán)境，用一令雖有力的空氣泵制造出真空，由此抽動胸腔膈肌，讓空氣從氣管進入肺部?？纯崔鞭钡暮粑兊迷絹碓饺?，易卜生醫(yī)生感到絕望。隨著她血液中溶解的二緘化碳（一般會隨呼吸排出）含量升高，她的血壓也越來越高，神志越來越不清晰，她甚至控制不了唾液，會嗆到自己。接下來，易卜生醫(yī)生決定做一件激進的事，而此舉將永遠(yuǎn)改變醫(yī)學(xué)。作為麻醉師，易卜生醫(yī)生在手術(shù)室里的職責(zé)是給病人注射強勁麻藥，使其陷入昏迷，再用其他藥劑讓所有肌肉停止收縮反應(yīng)，其中就包括呼吸肌。只有在這種情形下，外科醫(yī)生才能安全地進行復(fù)雜的手術(shù)操作，因為這些操作要求人體處于靜止和易于操控的狀態(tài)。同時，為了確保病人正常呼吸，易卜生醫(yī)生震要將一根塑料管插到病人的氣管里，大多數(shù)情況下是從嘴巴或鼻子插入，但偶爾也會直接從頸部正面插入氣管中一這一過程被稱作氣管切開術(shù)。第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界對易卜生醫(yī)生耒說，薇薇的情況其實是他每天救治病人時都會遇到的。不同之處在于，薇薇的肌肉無力是由脊髓灰質(zhì)炎病毒直接作用于運動神經(jīng)和脊髓引起的，一般情況下是由此二者給肌肉下達(dá)指令。雖有不同，解決方法卻如出一轍，1952年8月27日上午11:15,易卜生醫(yī)生把薇薇抬到手術(shù)室，組織了一次緊急氣管切開手術(shù)，他將薇薇的氣管與一個充氣袋相連，隨即擠壓了一下充氣袋，利用正壓將空氣擠入薇薇的肺里。這與人類一般的呼吸方式截然相反。你現(xiàn)在試著深吸一口氣，感受一下腹部的另帙大肌肉，也就是膈肌，它會向下壓，同時刺激肋骨兩邊的肌肉收縮，促使肋骨向上和向夕的廣張。這一系列動作會在有彈性的兩肺之間、胸腔內(nèi)部各層之間創(chuàng)造一種負(fù)壓。這種壓力被傳遞到了肺部，將雙肺向外拉伸，5億個微小肺泡感受到壓力，幫助空氣吸入。就是在這個時刻，空氣變成了呼吸。但在薇薇目前的情況中，易卜生醫(yī)生是靠擠壓一個袋子來把空氣擠到肺里的，這就像是在高速行駛的汽車?yán)?，你把頭探出宜外，張大嘴巴，讓空氣鼓進去。呼吸之間，薇薇的胸口抬升又伏落。第二次呼吸要比第一次容易些，到第十次時，她沉甸甸的雙眼睜開了，她終于又透過生命的窗戶看到了世界。生活中看似簡單的想法很可能通向最深遠(yuǎn)的變革，現(xiàn)在正是這樣的時刻。易卜生醫(yī)生不只是在拯救一條人命，還須維持生命的運轉(zhuǎn)，為了做到這一點，接下來他需要邁出十分重要的一步一為薇薇創(chuàng)造一個安全的環(huán)境，并召集一個團隊來看護她，不間斷地擠壓充氣袋，直到她的呼吸道肌肉恢復(fù)正常為止。沒人知道她需要多長時間才能恢復(fù)。事實上光是持續(xù)擠壓充氣袋，就需要一隊醫(yī)學(xué)生輪流值班，每人擠壓8個小時一不能擠得太用力，也不能太輕；在這樣一間臨時的醫(yī)院病房里，需要耗費幾個月的時間維持薇薇的體征（見附錄圖2）。而這個病房，便是世界上第一間重癥監(jiān)護室。在哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大暴發(fā)的6個月里，超過1500名醫(yī)學(xué)生志愿者來過這兒，幫助擠壓薇薇以及其18第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界他需要同樣治療方式的病人的充氣袋。*最終，在1953年1月，充氣袋被一個專門的醫(yī)療呼吸機替代，這個機器能直接幫助薇薇呼吸。雖然困難重重，雖然薇薇頸部以下庭瘓，但她依然活了下來。住院7年后，薇薇出院了，她跟媽媽搬到了一個新建好的公寓，在那里她需要24小時依靠呼吸機。薇薇是個非?？鞓?、活躍和勇敢的年輕女士。她熱童閱讀，口抿一根小棍子來翻閱她最喜歡的書（見附親圖3）,她還會用牙齒咬住一根畫筆在紙上畫下各種珠寶。她經(jīng)常參加家庭聚會，輪椅下裝有重型電池來為她的■?機械肺-供電；她在位于12層的公寓房間里眺望哥本哈根的城市天際線，一旁有心爰的邊牧犬鮑比陪伴。薇薇與自己的T立男護工逐漸發(fā)展出一種特殊的情誼，兩人陷入爰河，很快就訂婚了，他們和鮑比在一處家庭避暑小屋里共同度過了一個長長的夏日，暫時從薇薇所面對的現(xiàn)實中抽離出來。盡管薇薇接受了這么多年的康復(fù)i臺療和護理，但重癥幸存者的生活仍時常為殘疾負(fù)擔(dān)所擾，她無法完全實現(xiàn)生活獨立。薇薇沒讓她所面臨的挑峭生活蒙上陰影。她仍是媽媽的女兒，依然擁有自己的生活。之后，易卜生醫(yī)生從未停下腳步。醫(yī)學(xué)也在持續(xù)發(fā)展。重癥監(jiān)護不單是某個場所，也不單是某群人或某個維持生命體征的機器。它有點像是當(dāng)代的教堂，會用到特別設(shè)計過的建筑，昂貴的裝備，獨特的方法，以及一群在人文與實踐方面經(jīng)過專門訓(xùn)練、深諳聚精會神之術(shù)的人。重癥監(jiān)護關(guān)注的不是不朽的上帝，它關(guān)注的是最普通的病人，它救助病情最嚴(yán)重的患者。重癥監(jiān)護的物理場所，可以被稱作重癥監(jiān)護病房、加護病房，或者就叫重癥監(jiān)護室。重癥監(jiān)護室應(yīng)該容納醫(yī)院總病床數(shù)10%的床位，并且須靠近手術(shù)室和急診科。*每個單獨的床位區(qū)域內(nèi)須特別配備維持體征的呼吸機、多種輸液泵、透析儀和監(jiān)控設(shè)備。但每張床最重要的酉并非以上所說的各種機器,19第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界而是病人的專屬護士。病人之所以會被送到重癥監(jiān)護室，是因為他們有一個甚至多個重要器官衰竭。有可能是^衰竭，這樣的病人需要呼吸機維持體征，比如薇薇；還有可能是心臟衰竭、腎衰竭、消化道衰竭、代謝衰竭、血液循環(huán)衰竭甚到齒衰竭。任何人如果病到需要器官支持的地步，就是命懸一線了。我們可以將醫(yī)院里所有病人的疾病嚴(yán)重程度以及他們所需要的護理程度分為5個級別，從0到4。*0級護理病人所患的多是溫和疾病，可以安全地在普通病房接受i臺療，在這種病房，7~12個病人配備一名護士。1級護理病人有病情惡化的風(fēng)險，需要接受定時生命體征觀察。他們通常會被送到護理干預(yù)更頻繁的急癥病房。2級護理病人需要的是高依賴性護理。這種病人有且僅有一個器官1面臨衰竭，通常是兩個病人配備一名護士。2級護理病人的病房通常在重癥監(jiān)護室附近，或者就設(shè)在重癥監(jiān)護室內(nèi)。與此同時，病情更嚴(yán)重的病人需要3級護理，訓(xùn)練有素的護士會在病床邊24小時守護。這種情況通常是病人需要呼吸機來幫助他們呼吸，或者不止一個器官系統(tǒng)面臨衰竭。有時，一個病人可能需要非常多的復(fù)雜裝名來維持體征，且需要多名護士進行護理。這種病人即4級護理病人，他們始終在重癥監(jiān)護室接受治療。在這里，危重病人不僅需要特殊的治療或機器，還需要時間：醫(yī)護人員需要時間解決病人的問題，醫(yī)療裝務(wù)也需要時間來治愈他們的身體。而這一切之根本，在于病人們所得到的專門護理時間。重癥監(jiān)護室醫(yī)生所需的技能十分廣泛。我們會做外科手術(shù)，將管子插入病人的胸控、頸部和血管。我們必須是高超的溝通者，因為往往在與病人家屬第一次見面時就要告訴他們此生最可怕的消息。我們會協(xié)助獲取并解讀身體各個部分的醫(yī)學(xué)影像，從骨骼的X光片到腦部的CT掃描片。我們用強勁的藥物調(diào)節(jié)身體的生理機能，并要對這些機能了如指掌。我們的工作環(huán)境被能顯示數(shù)百種不同信息的監(jiān)視器所包圍，被顯示屏上各種顏色的波形照亮。面對掙扎求生的20第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界病人，我們綜合運用所有技能，想方設(shè)法弄清楚癥結(jié)所在。然后我們通過團隊協(xié)作去解決發(fā)現(xiàn)的問題。我們所需知識與技能之競泛，有時會讓我覺得自己在自家醫(yī)院里也像個富牌貨。第一次有這種感覺是在2003年。當(dāng)時我只是個醫(yī)學(xué)生，在一群杰出的軍事整形醫(yī)師參加的年會上，面對眾多高端聽眾發(fā)表演講。我曾在內(nèi)華達(dá)沙漠同美軍軍醫(yī)一起，接受了一整個夏天的訓(xùn)練，于是想在年會上跟大家分享一下那次模擬戰(zhàn)場演習(xí)。當(dāng)我站起來，投膨儀的燈光閃現(xiàn)，我突然語塞。那一刻仿佛成為永恒，我呆呆地看著眼前這些衣著服帖的聽眾，心里在問自己：“我何德何能，竟站在這兒？”從某些角度來說，我確實應(yīng)該懷疑自己：在這樣一群經(jīng)歷豐富的老手面前，我沒有資格談?wù)撨@個話題。幸運的是，當(dāng)?shù)谝粡埢脽羝虻轿疑砗蟮钠聊簧蠒r，一切豁然開朗，余下的20分鐘一下子就過去了。但事后在軍官食堂里，當(dāng)大家告訴我很喜歡我的演講，我還是一點都不相信。15年后，許多話題我都完全有姿格談?wù)摿耍卺t(yī)學(xué)會議上發(fā)表演講時，有時還是會有打附感覺，其他醫(yī)生一定也有同樣的時刻。我們重癥監(jiān)護室醫(yī)生對自身常存懷疑并不奇怪，因為我們需要透徹理解13000種疾病診斷、6000種藥物和4000種外科手術(shù)，*說不定哪天我們就需要用上其中一種方法來治療某種疾病。這種感覺就像是做家庭醫(yī)生，除了用盡方法治愈病重者，人們還期待你了解醫(yī)學(xué)的一切。我們須問對問題，并明白能在何處找到答案，這種技能遠(yuǎn)勝于任何死記硬背的醫(yī)學(xué)知識。在醫(yī)院里，我們時常稍不留意就闖入了其他科室的領(lǐng)域，處理多年不曾遇到的情況，問題甫一解決就立馬要全力以赴應(yīng)對下一個訶題。我們是解決問題的專家，既思維敏捷，又講究真憑實據(jù)。我職業(yè)生涯中許多值得一提的時刻不是依靠枯燥的醫(yī)學(xué)知識，而是與這種解決問題的方式有關(guān)。在急診部工作那會兒，我記得某個周六的下午，來自當(dāng)?shù)?0歲以下球隊的32名渾身泥濘的橄欖球運動員擠進了繁忙的候診室。他們21第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界的對手玩了個過火的惡作劇，在褰后的咖嗯餐中加了薄荷醇肌肉鎮(zhèn)痛育。32個孩子手拿水瓶，不停地沖洗自己火辣辣的、滿是薄荷味的嘴。我檢查完這種肌肉鎮(zhèn)痛膏的化學(xué)成分后發(fā)現(xiàn)，舌頭發(fā)辣完全不是他們最應(yīng)該擔(dān)心的問題。這種藥膏的有效成分是阿司匹林，這種柳樹皮提取物最初被古埃及人用來止痛。*不幸的是，阿司匹林若過量使用便有毒性，特別是對孩子來說。面對滿室受驚的孩子和憂心忡忡的父母，給每個孩子做血液濃度測試的標(biāo)準(zhǔn)流程已經(jīng)變得不現(xiàn)實，時間可不等人。我們需要想出一個更富創(chuàng)造性的醫(yī)療解決方法，于是我站在候診室門口，空氣里彌漫著泥靴和淤漿的氣味，我問道：“你們中咖睚吃得最多的是哪個？”幸好，一個瘦4珀9男孩舉起手，他記得朋友們都笑話他吃得太快，在味著察覺出薄荷味之前他就已經(jīng)把飯吃完了。我們把他帶到一旁，給他做了血液測試。測試結(jié)果讓人松了口氣，他血液中的水楊酸（阿司匹林的化學(xué)名稱）水平遠(yuǎn)低于需要接受治療的閾值。我們可以安全地假設(shè)，既然這個小男孩與同伴相比食量較大，體重較輕，那么其他各位小運動員都可以返回運動場了。這個接受血液測試的男孩使隊友們皆免于針刺之苦，理應(yīng)獲得最佳球員”的稱號。研究生考試時，若遇到難應(yīng)付的問題，我通常會先用自己的套路作答：-好吧，這個問題的答案可以分為三大部分……,這能給我額外幾秒鐘時間思考，然后我的大腦能歸納出其中至少一個部分。不過，在回答■"病人怎么進入重癥監(jiān)護室？■?這個問題時，真的是有三個可能的答案：前門、側(cè)門或手術(shù)室門。人們一般把急診部看作醫(yī)院的一前門這里是某些病人的必經(jīng)入口，他們通過救護車、救護直升機抵達(dá)醫(yī)院，或者情急之下自己上門，甚或像有次我看到的打障，從一輛疾馳的汽車上滾下來。那些生理體征數(shù)值（包括心率、血壓和意識狀態(tài)）不佳、已被判定為危重的病人會被直接送到急診部一個叫作復(fù)22第一章歡迎來到重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的世界蘇區(qū)"（resus）的地方。“Resus"是一resuscitation的簡寫，復(fù)蘇區(qū)的病床單獨隔間，配置各種理想的設(shè)備，以高效、及時的方式護理病情最為嚴(yán)重的病人。復(fù)蘇區(qū)的每一個區(qū)域都可隨時取用急救藥品，配備可即刻使用的呼吸機，還有高上四;1的護理人員一他們?nèi)加?xùn)練有素，隨時準(zhǔn)備搶救生命。這里就像一個縮小版的重癥監(jiān)護室，只是反應(yīng)更迅速，但僅能維持較短的時間。某些醫(yī)生的專長便是在該階段治療病人，他們自稱"復(fù)蘇師”。重癥監(jiān)護室醫(yī)生也會前往復(fù)蘇區(qū)，但一般是在病人需要轉(zhuǎn)交給他們的時候。作為一名重癥監(jiān)護室主任醫(yī)師，我破舊的移動尋呼機上時常會閃現(xiàn)一些熟悉的數(shù)字。當(dāng)尋呼機上出現(xiàn)數(shù)字915（復(fù)蘇代碼），我的腎上腺素便會即刻升高，因為這個數(shù)字告訴我要馬上行動起來了，即便此時我可能正在離醫(yī)院十幾公里的酒吧里淡定地坐著。給剛從一團亂麻般的外部世界進入醫(yī)院的病人做復(fù)蘇，是最刺激也最危險的工作時刻，病人們滿身臟泥、血潰，通常穿看牛仔彼，他們?nèi)朐呵暗男畔捉跓o。如果你慌了，病人也會跟著慌，其他人也一樣，而驚慌從來不可能救人一命。當(dāng)我穿過那些紅色的門，永遠(yuǎn)不孰道門后等著我的是什么，我在腦海里排演看最可怕的情景，緩緩深吸一口氣，讓自己看起來外表平睜，以緩和