頸腰椎病的手術(shù)治療

頸腰椎病的手術(shù)治療頸腰椎病的手術(shù)治療第1頁頸椎相關(guān)解剖1，椎體及附件:2，椎間盤:3，韌帶:4，肌肉:5，血管神經(jīng):6，相鄰器官:7，運(yùn)動(dòng):頸腰椎病的手術(shù)治療第2頁頸椎解剖特點(diǎn)寰椎形狀不規(guī)則，無椎體和棘突樞椎椎體上方有柱狀突起，為齒突，長約1.5cm，與寰椎齒突關(guān)節(jié)面形成環(huán)樞關(guān)節(jié)。頸3、4、5、6椎椎體矢狀徑平均為16mm，橫徑為23mm，下位椎骨較上節(jié)為大。從正面觀，椎體上面中部微凹，兩側(cè)偏后呈隆起狀，稱鉤突。其與相對(duì)應(yīng)上一椎體下面斜坡相咬合而組成鉤椎關(guān)節(jié)，因最早為德國解剖學(xué)家Luschka所發(fā)覺，故又稱Luschka關(guān)節(jié)。隆突其棘突長而粗大，因其顯著隆起于頸項(xiàng)部皮下，故又名隆椎。橫突較粗大，如橫突過長，或有肋骨出現(xiàn)（稱為頸肋）則可引發(fā)胸廓出口狹窄癥侯群。橫突孔較小，僅有椎靜脈經(jīng)過。頸腰椎病的手術(shù)治療第3頁頸腰椎病的手術(shù)治療第4頁頸腰椎病的手術(shù)治療第5頁頸腰椎病的手術(shù)治療第6頁Luschka關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)起源及其形成過程胎兒頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)。大約在4-5歲時(shí)骨性鉤突形成。Frykhal認(rèn)為該關(guān)節(jié)只不過是延伸至椎體邊緣椎間盤組織因退變而形成裂隙。日本學(xué)者林浩一郎報(bào)道鉤椎部位在16歲時(shí)相關(guān)節(jié)腔存在，18歲時(shí)有滑膜組織存在頸腰椎病的手術(shù)治療第7頁Luschka關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)骨性鉤突形成關(guān)節(jié)腔滑膜組織頸腰椎病的手術(shù)治療第8頁頸腰椎病的手術(shù)治療第9頁繼發(fā)退變—骨贅形成Luschka關(guān)節(jié)在頸椎解剖中處于特殊位置，它內(nèi)側(cè)為椎間盤，外側(cè)為橫突孔，后內(nèi)側(cè)為椎管，后外側(cè)組成椎間孔前壁，在關(guān)節(jié)囊壁內(nèi)有交感神經(jīng)脊膜返支，所以，Luschka關(guān)節(jié)退行性改變常會(huì)影響到周圍組織結(jié)構(gòu)，引發(fā)一系列病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤變?cè)錾蚀螅琴樞纬?。頸腰椎病的手術(shù)治療第10頁椎間盤C1-2無間盤C3-4,C4-5活動(dòng)最大，組成：頸腰椎病的手術(shù)治療第11頁韌帶項(xiàng)韌帶:棘上韌帶在頸部增寬增厚，強(qiáng)勁后縱韌帶：骨化—頸脊髓壓迫前縱韌帶：黃韌帶：肥厚—頸脊髓壓迫上頸椎及顱骨連結(jié)：寰枕前后膜、覆膜、齒狀韌帶、翼狀韌帶、寰椎橫韌帶（寰椎十字韌帶）頸腰椎病的手術(shù)治療第12頁肌肉肩胛舌骨肌頸長肌項(xiàng)背肌二腹肌斜角肌頸腰椎病的手術(shù)治療第13頁血管神經(jīng)椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈鞘喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)頸腰椎病的手術(shù)治療第14頁頸腰椎病的手術(shù)治療第15頁相鄰器官甲狀腺食道氣管頸腰椎病的手術(shù)治療第16頁頸椎運(yùn)動(dòng)大約50%屈伸運(yùn)動(dòng)在頭頸大約50%旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在C1-C2頸腰椎病的手術(shù)治療第17頁頸椎病

Cervicalspondylosis

定義：

三層含義：病因.病理頸椎退變.椎間盤退變、韌帶-椎間盤間隙、小血腫、椎體邊緣骨刺、其它部位退變。發(fā)育性頸椎管狹窄.慢性勞損,先天畸形主要結(jié)構(gòu)損害病理.頸椎間盤及其椎間關(guān)節(jié)退變?cè)斐上噜徶饕Y(jié)構(gòu)損害并產(chǎn)生對(duì)應(yīng)臨床癥狀和體征。退變→主要結(jié)構(gòu)損害→對(duì)應(yīng)臨床癥狀和體征

頸腰椎病的手術(shù)治療第18頁頸椎病易患原因Dangerfactors:computerfamilydrivingfamilyofficefamily頸腰椎病的手術(shù)治療第19頁性別各家報(bào)道不一。Irvine結(jié)果男性顯著高于女性。胡嘉彥、曹英山報(bào)道男女無差異。頸腰椎病的手術(shù)治療第20頁年紀(jì)該病中年以上人群常見病，以40-60歲人群更多見，不過當(dāng)前有年輕化趨勢(shì)。頸腰椎病的手術(shù)治療第21頁職業(yè)Jackson（1958）經(jīng)過8000例頸椎病調(diào)查指出該病好發(fā)于長久低頭伏案工作之人。Irvine調(diào)查認(rèn)為重體力勞動(dòng)者較非重體力勞動(dòng)者人群患病率高。綜合我國外資料，會(huì)計(jì)、電腦工作人員、老師、縫紉工、儀表、裝配人員患病率顯著較高。頸腰椎病的手術(shù)治療第22頁外傷相當(dāng)多頸椎病患者曾有外傷史，Jackson匯報(bào)8000例頸椎病患者中90%與外傷相關(guān)。在有外傷史患者中，相當(dāng)一個(gè)別在其傷后或長或短時(shí)間內(nèi)患頸椎病。曹英山報(bào)道運(yùn)動(dòng)員頸椎病發(fā)病率顯著高于普通人群。日本學(xué)者調(diào)查交感型頸椎病70%有外傷史。頸腰椎病的手術(shù)治療第23頁解剖變異William報(bào)道49例頸椎病人中6人有頸椎解剖變異，占12.24%。潘之清曾分析50例頸肋、頸7橫突肥大者其中84%合并頸椎病，8例頸椎隱裂，3例椎體融合，3例顱底凹陷者全部合并頸椎病。趙定麟對(duì)140例非頸椎病患者進(jìn)行X線檢驗(yàn)，結(jié)果解剖變異者7例占5%。常見頸椎解剖變異有，C2-3椎體融合、椎弓根椎板骨隆起、頸肋、C7橫突肥大、頸椎隱裂、顱底凹陷。頸腰椎病的手術(shù)治療第24頁遺傳原因Palmer等人對(duì)23對(duì)孿生兄妹頸椎退變情況進(jìn)行了研究，他們發(fā)覺，孿生兄妹之間，尤其是一卵雙生者之間，頸椎形態(tài)非常相同，且伴隨年紀(jì)增加，頸椎退變方式和退變結(jié)果均很相同，在一定程度上解釋了上述臨床現(xiàn)象，所以他提出頸椎病可能與遺傳也有一定關(guān)系。頸腰椎病的手術(shù)治療第25頁生活習(xí)慣習(xí)慣于高枕睡眠習(xí)慣用頭頂物如印度、非洲大陸、巴爾干半島人以及我國朝鮮族婦女頸椎病患病率顯著高于常人。習(xí)慣天天喝酒，天天喝酒100克以上。頸腰椎病的手術(shù)治療第26頁損傷和勞損外傷造成頸椎間盤突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動(dòng)脈。勞損除可造成骨贅發(fā)生而對(duì)椎動(dòng)脈影響外，勞損還可致椎間盤變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動(dòng)脈相對(duì)變長而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動(dòng)脈血流量。頸腰椎病的手術(shù)治療第27頁頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有二分之一以上由環(huán)樞關(guān)節(jié)完成，頭頸旋轉(zhuǎn)可引發(fā)椎動(dòng)脈在C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)可使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲。頸腰椎病的手術(shù)治療第28頁分型：方法很多,臨床常采取簡(jiǎn)易分型治療局部型頸椎病(頸型)保守神經(jīng)根型頸椎病保守為主脊髓型頸椎病早期手術(shù)椎動(dòng)脈型頸椎病保守為主,選擇性手術(shù)交感型頸椎病保守,盡可能不要手術(shù)混合型頸椎病保守或手術(shù)其它型頸椎病頸腰椎病的手術(shù)治療第29頁

手術(shù)指征:1)脊髓型頸椎病.2)神經(jīng)根型頸椎病有肌肉萎縮或肌力顯著下降者.3)經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療六個(gè)月以上椎動(dòng)脈型頸椎病,局部

型頸椎病,神經(jīng)根型頸椎病,癥狀無緩解.4)其它手術(shù)禁忌征:1)有感染病灶2)不能耐手術(shù)3)有精神癥狀及對(duì)手術(shù)有顧慮

4)醫(yī)患不信任？頸腰椎病的手術(shù)治療第30頁手術(shù)入路及選擇

前入路:

適應(yīng)證:頸椎間盤突出癥,神經(jīng)根型.椎動(dòng)脈型頸椎病,無發(fā)育性椎管狹窄脊髓型頸椎病。

麻醉及體位:

手術(shù)入路解剖:層次及注意頸腰椎病的手術(shù)治療第31頁頸腰椎病的手術(shù)治療第32頁頸腰椎病的手術(shù)治療第33頁頸腰椎病的手術(shù)治療第34頁頸腰椎病的手術(shù)治療第35頁頸腰椎病的手術(shù)治療第36頁頸腰椎病的手術(shù)治療第37頁頸腰椎病的手術(shù)治療第38頁頸腰椎病的手術(shù)治療第39頁病變部位手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)中:脊髓損傷.血管損傷.神經(jīng)損傷.內(nèi)臟損傷術(shù)后:血腫.感染.鄰近節(jié)段退變.術(shù)后處理:頸腰椎病的手術(shù)治療第40頁常見手術(shù)方法

前路手術(shù):1,前路減壓.椎間融合

1)植骨融合

2)Cage融合

3)固定加融合

2,人工間盤置換術(shù)(非融合技術(shù))頸腰椎病的手術(shù)治療第41頁頸腰椎病的手術(shù)治療第42頁頸腰椎病的手術(shù)治療第43頁頸腰椎病的手術(shù)治療第44頁頸腰椎病的手術(shù)治療第45頁頸腰椎病的手術(shù)治療第46頁頸腰椎病的手術(shù)治療第47頁后入路

適應(yīng)證:多節(jié)段壓迫脊髓型頸椎病,有發(fā)育性椎管狹窄后縱韌帶骨化頸椎病,前路手術(shù)療效不理想.

麻醉及體位:

手術(shù)入路解剖:層次及注意病變部位手術(shù)內(nèi)容:

手術(shù)并發(fā)癥:

術(shù)中:脊髓損傷.血管損傷.神經(jīng)損傷.

術(shù)后:血腫.感染.軸性癥狀,再關(guān)門.失穩(wěn).神經(jīng)麻疲.

術(shù)后處理:頸腰椎病的手術(shù)治療第48頁頸腰椎病的手術(shù)治療第49頁后路手術(shù):椎管擴(kuò)充成形術(shù)

1,單開門手術(shù)2,雙開門手術(shù)3,Z字成形術(shù)頸腰椎病的手術(shù)治療第50頁頸腰椎病的手術(shù)治療第51頁頸腰椎病的手術(shù)治療第52頁頸腰椎病的手術(shù)治療第53頁

手術(shù)預(yù)后JOA評(píng)分(17分)北醫(yī)三院評(píng)分(40分)頸腰椎病的手術(shù)治療第54頁腰椎病手術(shù)治療

Lumardiseasesurgery頸腰椎病的手術(shù)治療第55頁相關(guān)解剖頸腰椎病的手術(shù)治療第56頁腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段

LumbarSpineMotionSegment三關(guān)節(jié)復(fù)合體（Threejointcomplex）Intervertebraldisc+2facetjointLigamentousstructure,vertebralbody頸腰椎病的手術(shù)治療第57頁頸腰椎病的手術(shù)治療第58頁椎間盤組成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)頸腰椎病的手術(shù)治療第59頁椎間盤IntervertebralDisc流體靜力承重結(jié)構(gòu)：Hydrostatic,loadbearingstructurebetweenthevertebralbodies髓核+纖維環(huán)：Nucleuspulposus+annulusfibrosus無血供：Nobloodsupply(Itcannothealitselfinthewayothernormaltissuesdo.)L4-5,largestavascularstructureinthebody頸腰椎病的手術(shù)治療第60頁髓核NucleusPulposusII型膠原+蛋白多糖：TypeIIcollagenstrand+hydrophilicproteoglycan水：Watercontent70~90%ConfinefluidwithintheannulusConvertloadintotensilestrainontheannularfibersandvertebralend-plateChondrocytemanufacture脊柱減震器：spine'sshockabsorbers頸腰椎病的手術(shù)治療第61頁纖維環(huán)AnnulusFibrosus椎間盤外圍：Outerboundaryofthedisc層狀結(jié)構(gòu)：Morethan60distinct,concentriclayerofoverlappinglamellaeoftypeIcollagen30°纖維傾斜：Fibersareoriented30-degreeangletothediscspace螺旋：Helicoidpattern抗拉、抗旋、抗剪：Resisttensile,torsional,andradialstressAttachedtothecartilaginousandbonyend-plateattheperipheryofthevertebra頸腰椎病的手術(shù)治療第62頁頸腰椎病的手術(shù)治療第63頁終板VertebralEnd-Plate軟骨、骨終板Cartilaginousandosseouscomponent髓核營養(yǎng)支持Nutritionalsupportforthenucleus滲透Passivediffusion頸腰椎病的手術(shù)治療第64頁小關(guān)節(jié)FacetJoint滑膜關(guān)節(jié)：Synovialjoint豐富神經(jīng)纖維：RichinnervationwithsensorynervefiberSamepathologicprocessasotherlargesynovialjoint分擔(dān)18%負(fù)重：Loadshare18%ofthelumbarspine頸腰椎病的手術(shù)治療第65頁頸腰椎病的手術(shù)治療第66頁腰椎間盤突出癥

Lumbardischerniation頸腰椎病的手術(shù)治療第67頁腰椎間盤突出癥

定義:因?yàn)檠甸g盤變性,纖維環(huán)破裂后,與髓核一起膨向后方或突(脫)出致椎管內(nèi)脊髓或神經(jīng)根受到壓迫或者刺激而出現(xiàn)一系列臨床癥狀.椎間盤解剖及生物力學(xué):

結(jié)構(gòu).力學(xué)傳導(dǎo).體位與壓力.腰椎間盤突出癥病理學(xué):

突出組織病理改變:

神經(jīng)病理改變:

繼發(fā)病理改變:小關(guān)節(jié).黃韌帶,退行性椎管狹窄,腰椎滑脫,骨贅形成,腰椎不穩(wěn)頸腰椎病的手術(shù)治療第68頁頸腰椎病的手術(shù)治療第69頁頸腰椎病的手術(shù)治療第70頁頸腰椎病的手術(shù)治療第71頁頸腰椎病的手術(shù)治療第72頁分型影象學(xué)分型膨突.突出.脫垂游離.經(jīng)骨突出或者Schmorl結(jié)節(jié)臨床分型中央型旁側(cè)型根肩根腋根前特殊型極外側(cè)型高位椎間盤突出癥頸腰椎病的手術(shù)治療第73頁頸腰椎病的手術(shù)治療第74頁診療及治療手術(shù)方式及選擇：普通椎間盤突出病例—單純髓核摘除術(shù)合并腰椎不穩(wěn)或椎弓根崩裂者—前路/后路髓核摘除+椎體間植骨術(shù)/后外側(cè)植骨合并腰椎管狹窄者—后入路髓核摘除術(shù)+椎管擴(kuò)充術(shù)嚴(yán)重粘連無法分離者—切開硬脊膜摘除髓核合并粘連性蛛網(wǎng)膜炎或馬尾腫瘤--后入路髓核摘除術(shù)+蛛網(wǎng)膜下腔探查術(shù)或腫瘤切除術(shù)頸腰椎病的手術(shù)治療第75頁診療及治療經(jīng)典手術(shù)入路：經(jīng)腹腔路徑顯露腰4、5及骶1椎體后側(cè)全椎板顯露路徑（適合用于后路椎板切除擴(kuò)充椎管或椎管探查術(shù)、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等）后側(cè)半椎板顯露路徑（適合用于已準(zhǔn)確定位腰椎間盤突出癥椎間盤切除或腰椎管狹窄減壓）頸腰椎病的手術(shù)治療第76頁頸腰椎病的手術(shù)治療第77頁手術(shù)指征80%腰椎間盤突出癥可經(jīng)非手術(shù)治愈.必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征.1.腰腿痛嚴(yán)重,經(jīng)保守治療無效,或不能接收保守治療,2.有廣泛肌肉萎縮.感覺減退及馬尾神經(jīng)癥狀者,3.伴有嚴(yán)重間歇跛行保守?zé)o效,4.合并腰椎滑脫,5.重復(fù)發(fā)作.頸腰椎病的手術(shù)治療第78頁手術(shù)禁忌證1.癥狀.體征與影象不相符,(片子醫(yī)生)2.有精神癥狀,心理原因重,3.局部或其它部位有感染者.頸腰椎病的手術(shù)治療第79頁

術(shù)前準(zhǔn)備:

常規(guī)檢驗(yàn)影象學(xué)檢驗(yàn):動(dòng)力位X線片.CT.MRI.造影頸腰椎病的手術(shù)治療第80頁

手術(shù)注意事項(xiàng):

體位—腹部懸空術(shù)中操作注意頸腰椎病的手術(shù)治療第81頁手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中:

出血神經(jīng)損傷硬膜損傷內(nèi)臟損傷定位錯(cuò)誤術(shù)后:

感染粘連頸腰椎病的手術(shù)治療第82頁術(shù)后處理引流臥床腰背肌鍛煉頸腰椎病的手術(shù)治療第83頁頸腰椎病的手術(shù)治療第84頁治療進(jìn)展全椎板半椎板開窗椎間盤后路鏡椎間盤側(cè)路鏡

融合固定人工髓核置換人工間盤置換異體間盤置換組織工程

基因治療膠原酶等治療激光治療等離子治療臭氧治療頸腰椎病的手術(shù)治療第85頁治療進(jìn)展-椎間盤內(nèi)鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術(shù)治療第86頁治療進(jìn)展-椎間盤內(nèi)鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術(shù)治療第87頁治療進(jìn)展-椎間盤內(nèi)鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術(shù)治療第88頁治療進(jìn)展-椎間盤內(nèi)鏡系統(tǒng)頸腰椎病的手術(shù)治療第89頁頸腰椎病的手術(shù)治療第90頁治療進(jìn)展-人工椎間盤置換頸腰椎病的手術(shù)治療第91頁治療進(jìn)展-人工椎間盤置換頸腰椎病的手術(shù)治療第92頁治療進(jìn)展-人工髓核置換頸腰椎病的手術(shù)治療第93頁治療進(jìn)展-人工髓核置換頸腰椎病的手術(shù)治療第94頁治療進(jìn)展-人工髓核置換頸腰椎病的手術(shù)治療第95頁治療進(jìn)展-人工髓核置換Thefullyre-hydratedlumbarNeudiscimplantfromReplicationMedicalis6mmindiameter.Surgeonscanimplantitviaananterolateralpsoasorendoscopicapproach.SurgeonsperformdiscnucleusreplacementonapatientenrolledinEuropeantrialsusingDiscDynamics’Dascorprosthesis.Theprocedureinvolvesinsertingaballooninthediscspacethrougha5-mmannulotomyandfillingitwithaflowablepolymer.頸腰椎病的手術(shù)治療第96頁治療進(jìn)展-人工髓核置換頸腰椎病的手術(shù)治療第97頁治療進(jìn)展-異體椎間盤移植將獲取同種異體椎間盤組織在適當(dāng)條件下保留（如：液氮內(nèi)）。對(duì)椎間盤突出癥患者進(jìn)行同種異體椎間盤置換術(shù)。頸腰椎病的手術(shù)治療第98頁治療進(jìn)展-組織工程

使用“組織工程支架+種子細(xì)胞+分化生長因子”，利用組織工程技術(shù)，構(gòu)建組織工程人工椎間盤。使用患者本身干細(xì)胞，構(gòu)建無免疫源性椎間盤替換物并移植入患者體內(nèi)。Sox9PDGFBMP2mRNA133頸腰椎病的手術(shù)治療第99頁治療進(jìn)展-基因治療經(jīng)過微創(chuàng)或介入等伎倆，在受損間盤內(nèi)局部注入干細(xì)胞或/和定向分化生長因子，促進(jìn)治療間盤髓核或/和纖維環(huán)再生與愈合。頸腰椎病的手術(shù)治療第100頁治療進(jìn)展-膠原酶治療

化學(xué)性減壓(chemonucleolysis,CN)：包含木瓜凝乳蛋白酶(簡(jiǎn)稱木瓜酶)、膠原蛋白水解酶(簡(jiǎn)稱膠原酶)

它們作用底物各不相同。木瓜酶作用于蛋白多糖聚合體非膠原蛋白，含有快速降低髓核中水溶性蛋白質(zhì)分子量和黏稠度、破壞粘蛋白聚合作用和吸水性，引發(fā)髓核脫水收縮，降