型糖尿病的胰島素治療

關(guān)于型糖尿病的胰島素治療第1頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的發(fā)現(xiàn)者M(jìn)acleodandClowesBantingandBest第2頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一個(gè)胰島素的應(yīng)用者（1）第3頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一個(gè)胰島素的應(yīng)用者（2）14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲第4頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第5頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的生物合成翻譯儲(chǔ)存在同一個(gè)分泌顆粒中，總儲(chǔ)存量為300U胰島素結(jié)構(gòu)基因mRNA前

胰島素原核糖體胰島素原(86個(gè)氨基酸)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)折疊鋅-胰島素原六聚體鋅-胰島素六聚體C肽(31個(gè)氨基酸)酶高爾基體酶第6頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌通過細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24UCa++增加微管微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng)細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)第7頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流第8頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第9頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響胰島素釋放的因素I營(yíng)養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用。神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時(shí)，如餐后血糖 升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降；中樞神經(jīng)神經(jīng)肽第10頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌激素胰島激素：胰升血糖素、生長(zhǎng)抑素；胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等藥物：如離子通道活性劑鉀離子通道激動(dòng)劑：如多種降壓藥、長(zhǎng)壓定、利尿劑鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥；鈣離子通道激動(dòng)劑鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影響胰島素釋放的因素II第11頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它：饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島B細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。影響胰島素釋放的因素III第12頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的代謝與分解結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)半衰期 4-5分鐘清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2第13頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥用胰島素種類

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素胰島素類似物第14頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物：Aspart(諾和銳),Lispro(優(yōu)泌樂)短效胰島素可溶性胰島素:中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:Detemir，Glargin第15頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等)第16頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療觀念的改變胰島素治療不再被認(rèn)為是長(zhǎng)期口服降糖藥聯(lián)合治療失敗后的最終手段，而是為了達(dá)到血糖控制目標(biāo)而宜早使用的治療方法；短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速控制血糖和顯著改善胰島功能的作用；胰島素治療方式力求模擬生理性胰島素分泌模式。第17頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案OHA聯(lián)合治療，血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)白天OHA＋睡前胰島素血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)停用OHA，每天二次胰島素第1階段血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)每天多次胰島素（MDI）第2階段第3階段第18頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月201001020302型糖尿病的自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程相對(duì)細(xì)胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌126mg/dL空腹餐后第19頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS研究中細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化020406080100109876543210123456年限-細(xì)胞的功能(%)AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.第20頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理

胰島素敏感性

胰島素分泌大血管病變30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》第22章，131~156頁(yè)，1997）第21頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS研究中HbA1c的變化AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:837-853.9876正常范圍ADA控制目標(biāo)ADA建議行動(dòng)目標(biāo)00369隨機(jī)化后的年限1218常規(guī)治療強(qiáng)化治療7.4%6.6%8.4%7.5%8.7%8.1%MedianHbA1c(%)第22頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在2型糖尿病中嚴(yán)格的血糖控制的臨床益處UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:837-853.OhkuboY,KishichikawaH,ArakiE,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-117.KumamotoUKPDS視網(wǎng)膜病變69%17-21%腎病70%24-33%神經(jīng)病變－－－－大血管疾?。?6%HbA1c9-7%8-7%第23頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過胰島素的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制第24頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病β

細(xì)胞功能缺陷的特征餐后胰島素分泌缺陷第1時(shí)相分泌減弱，第2時(shí)相分泌延遲；胰島素脈沖式分泌受損；選擇性的葡萄糖刺激的胰島素分泌缺陷；葡萄糖強(qiáng)化作用下降；血中胰島素原水平升高。第25頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第1時(shí)相分泌指靜脈注射25克葡萄糖（50％葡萄糖50ml），分別測(cè)定0、3、4、5分鐘胰島素濃度AIR3-5=(I3min+I4min+I5min)/3-I0min第26頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胰島素分泌在OGTT實(shí)驗(yàn)中，口服75克葡萄糖，分別測(cè)定0，30，60，120和180分鐘胰島素及血糖濃度；早期胰島素分泌是指以30分鐘胰島素濃度（增值）和血糖濃度（增值）的比值，實(shí)際上包括了第1時(shí)相和部分第2時(shí)相胰島素分泌的過程。ΔI30/ΔG30=(I30MIN-I0MIN)/(G30MIN-G0MIN)第27頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“休息療法”的概念采用抑制β

細(xì)胞分泌或減少β

細(xì)胞壓力的手段使β

細(xì)胞休息，從而促進(jìn)β

細(xì)胞的功能恢復(fù)以達(dá)到延緩糖尿病自然病程的進(jìn)展和穩(wěn)定糖尿病病情的作用。強(qiáng)制性β

細(xì)胞休息二氮嗪及其類似物（β

細(xì)胞KATP開放劑）抑制β

細(xì)胞分泌。減少β

細(xì)胞負(fù)擔(dān)和降低葡萄糖毒性使β

細(xì)胞得到休息胰島素增敏劑胰島素強(qiáng)化治療第28頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)“休息療法”的證據(jù)Ilkova將胰島素泵用于13例新診斷的2型糖尿病，這些病人飲食運(yùn)動(dòng)治療3-6周血糖控制無(wú)效。胰島素強(qiáng)化治療2周后，9/13例病人只用飲食及運(yùn)動(dòng)控制良好血糖44周；祝方、紀(jì)立農(nóng)等22例新診斷的2型糖尿病強(qiáng)化治療2周后，15例不用藥物控制血糖良好6個(gè)月；翁建平等36例2型糖尿病強(qiáng)化治療2周后，其中35例β

細(xì)胞功能得到良好的改善。第29頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2002年西太平洋地區(qū)2型糖尿病治療指南中胰島素的適應(yīng)癥一線用藥：（1）糖尿病發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為非常高的血糖水平，特別是體重減輕明顯的患者；（2）口服降糖藥物治療反應(yīng)差并且伴有體重減輕或持續(xù)性高血糖的病人；（3）難以分型的消瘦的糖尿病人；聯(lián)合用藥：進(jìn)行合理的飲食治療和口服降糖藥物治療仍然未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者第30頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線用藥(替代治療、胰島素強(qiáng)化治療)第31頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病第32頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第33頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療的注意點(diǎn)（1）基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖第34頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療的注意點(diǎn)（2）餐前量的設(shè)定：基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大強(qiáng)化治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。－過低，不利于血糖控制－過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

第35頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每天二次胰島素方案（1）兩次注射/日:兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)：

1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖

2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍，

3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意第36頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每天二次胰島素方案（2）RegularNPHBSLHS胰島素的作用B第37頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每天二次胰島素方案（3）Henry,etal.DiabetesCare.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200單獨(dú)飲食控制每天二次胰島素治療6個(gè)月血漿葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS預(yù)混胰島素血胰島素水平預(yù)混胰島素第38頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化治療方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：量大時(shí)12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?

量小時(shí)FBG控制不好第39頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化治療方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療第40頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每天多次胰島素治療方案（三短一中）Lindstr?m,etal.DiabetesCare.1992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血漿葡萄糖血胰島素水平RNRR0300200100正常對(duì)照OHA治療三短一中胰島素治療8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS第41頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化治療方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第42頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療新模式的基礎(chǔ)胰島素及其類似物的研究進(jìn)展；胰島素給藥方式的進(jìn)展第43頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素有少量的改變，但能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的藥物主要有超短效胰島素、超長(zhǎng)效胰島素兩大類。第44頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月速效胰島素類似物目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快，作用時(shí)間短第45頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月超短效胰島素類似物的種類InsulinAspart,商品名諾和銳,丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)InsulinLispro，商品名優(yōu)泌樂，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)第46頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳－單個(gè)氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1第47頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Aspart(諾和銳)與Lispro的區(qū)別GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930第48頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素類似物InsulinLispro的特性結(jié)構(gòu)：B鏈的28和29的Pro與lys調(diào)換位置結(jié)果：起效快由6聚體變?yōu)閱误w的速度加快，吸收加快第49頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第50頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效第51頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效胰島素類似物的種類InsulinDetemir,丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)Insulinglargine，安萬(wàn)特公司生產(chǎn)第52頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效胰島素類似物-InsulindetemirThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈(Myristicacid)Thr第53頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效胰島素類似物Detemir可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。上述Detemir-白蛋白復(fù)合物延長(zhǎng)了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖第54頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)效胰島素類似物-Insulinglargine胰島素B鏈C末端延長(zhǎng)兩個(gè)精氨酸；A鏈第21位天門冬氨酸改為甘氨酸等電點(diǎn)稍微偏移，在生理PH值體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收，血胰島素濃度相對(duì)24小時(shí)恒定，無(wú)明顯高峰第55頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式長(zhǎng)效胰島素類似物加超短效胰島素類似物；胰島素泵的應(yīng)用第56頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式給藥吸收模式8:0012:008:00Time第57頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于：

1型糖尿病患者脆性糖尿病妊娠糖尿病糖尿病人大型手術(shù)急危重糖尿病人搶救缺點(diǎn)：費(fèi)用相對(duì)昂貴第58頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,胰島素強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第59頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:

強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第60頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%微血管病變↓25%P=0.0099心肌梗塞↓16%P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%P=0.015白蛋白尿↓33%P=0.0006第61頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位國(guó)外主張1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重第62頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配

早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰島素泵（CSII）

40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)第63頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合治療（胰島素＋口服降糖藥）第64頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合治療方案繼續(xù)保持原有OHA劑量（或最終適當(dāng)減量），同時(shí)增加睡前胰島素（6－10U）<130%標(biāo)準(zhǔn)體重,NPH(睡前)>130%標(biāo)準(zhǔn)體重,70/30預(yù)混胰島素(晚餐)每周根據(jù)血糖情況逐漸增加胰島素劑量假如FBG>180mg/dL，則增加4U

假如FBG>140mg/dL，則增加2U

爭(zhēng)取達(dá)到血糖控制目標(biāo)（FBG<120mg/dL，HbA1c<7％)，假如仍然無(wú)法達(dá)標(biāo)，則停用OHA開始每天二次直至每天多次胰島素治療第65頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動(dòng)劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放二甲雙胍（Metformin）：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收第66頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白天OHA＋睡前胰島素（BIDS）◆ 維持原OHA治療方案◆ 睡前(22:00),NPH(H), 0.1u~0.2u/kg（或晚餐時(shí)應(yīng)用預(yù)混胰島素）第67頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷第68頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月06001200180024000600BIDS治療方案Holman,etal.DiabetMed.1987;4:457-462.磺脲類降糖藥正常對(duì)照磺脲類降糖藥＋睡前胰島素血漿葡萄糖水平(mg/dL)360270180900BLS第69頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月磺脲/胰島素聯(lián)合用藥的匯萃分析:JohnsonJL,etal.ArchInternMed.1996;156:259-264.*P<0.05vs.baselinevalue1.4-0.6-0.250.8-2.5*-1.1*-3-2-1012FastingSerumGlucoseHbA1c(%)Weight(kg)ChangeFromBaselineValuesSulfonylurea+InsulinInsulinOnly第70頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素+雙胍:EffectonHbA1cBergenstal,etal.Diabetes.1998;47(suppl1):A89.Abstract347.HbA1c(%)Insulin+metforminInsulin+placebo8.68.48.28.07.87.67.47.27.06.86.6026Treatment(mo)CombinationTherapyInsulin第71頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素+雙胍:Bergenstal,etal.Diabetes.1998;47(suppl1):A89.Abstract347.Insulin(U/kg)PInsulin+metforminInsulin+placebo1.31.2<.0011.11.00.90.80.7026Treatment(mo)CombinationTherapyInsulin第72頁(yè)，課件共79頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ins+Placebo15mgQD30mgQD0.31.01.3Placebo-adjustedat30mg

1.0%Placebo-adjustedat4mgBID

1.3%胰島素+噻唑唍二酮:EffectsonHbA1cInsulin+PioglitazoneInsulin+RosiglitazoneChangeofMeanHbA1c(%)Rubin,etal.Diabetes.1999;48(suppl1):A110;Raskin,etal.Diabetes.1999;48(suppl1):A95.Ins+Placebo2mgBID4mgBIDCh