中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件脾胃病證-8泄瀉

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件脾胃病證-8泄瀉第一頁，共39頁?！靖耪f】

一、概念

泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。第二頁，共39頁。

二、沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鶩泄”等記載,并對其病因病機(jī)等有較全面論述。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！?/p>

《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。（二）《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。（三）《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。第三頁，共39頁。

三、討論范圍

急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本節(jié)內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本節(jié)內(nèi)容辨治。第四頁，共39頁?！静∫虿C(jī)】

一、病因：感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，病后體虛，稟賦不足。（一）感受外邪：外感寒濕暑熱之邪?？梢鹦篂a，其中以濕邪最為多見。寒濕邪

侵襲皮毛、肺衛(wèi)，脾胃升降失司，運(yùn)化失常，清濁不分——泄瀉暑濕熱（二）飲食所傷誤食不潔之物飲食過量脾運(yùn)失職化生寒、濕、熱、食滯之邪升降失調(diào)———泄瀉恣食肥甘清濁不分恣啖生冷第五頁，共39頁。（三）情志失調(diào)憂郁惱怒肝氣郁結(jié)

脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常泄瀉憂思傷脾土虛木乘（四）病后體虛久病失治，脾胃受損日久傷腎，脾失溫煦，運(yùn)化失職泄瀉（五）稟賦不足先天不足，稟賦虛弱不能受納運(yùn)化某些食物泄瀉素體脾胃虛弱第六頁，共39頁。

二、病機(jī)（一）病理因素主要是濕，發(fā)病的關(guān)鍵為脾病濕盛。

病機(jī)關(guān)鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。（二）病理機(jī)制為脾胃運(yùn)化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下。

因飲食、外感、情志等因素致脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。第七頁，共39頁。

（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。

泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)，腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。（四）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，虛實(shí)間可兼夾轉(zhuǎn)化。

一般地說，暴瀉多屬于實(shí)，久瀉多屬于虛，其虛實(shí)之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實(shí)轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實(shí)的病候。第八頁，共39頁。第九頁，共39頁?！驹\查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。

2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。

3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。第十頁，共39頁。

二、病證鑒別

泄瀉與痢疾鑒別表病名痢疾泄瀉病情深淺病機(jī)邪阻大腸，傳導(dǎo)失司，氣血壅滯，脂絡(luò)受損，滯下膿血。脾病濕盛，小腸受盛和大腸功能傳導(dǎo)失常，清濁不分，夾雜而下。大便情況痢下赤白粘液或膿血，次數(shù)更多。大便溏薄，或如稀水一樣，或完谷不化，無膿血便。主要伴隨癥狀里急后重，腹痛便后不減。泄下爽利，無里急后重，腹痛便后減輕。第十一頁，共39頁。2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發(fā)病特點(diǎn)是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。第十二頁，共39頁?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)（一）辨虛、實(shí)、寒、熱

凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。第十三頁，共39頁。

（二）辯病情

久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。

第十四頁，共39頁。

二、治療原則-----運(yùn)脾化濕。暴瀉-----重在化濕，參以淡滲，結(jié)合運(yùn)脾；

久瀉-----以健運(yùn)脾氣為先，佐以化濕利濕；

夾有肝郁----抑肝扶脾；

夾有腎虛----補(bǔ)火暖土。第十五頁，共39頁。

三、證治分類：（一）寒濕證：

1、癥狀：

主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。

兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。

2、證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。

3、治法：芳香化濕，疏表散寒。

4、主方：藿香正氣散加減。本方既可解表,和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內(nèi)傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證。第十六頁，共39頁。

（二）濕熱傷脾證

1、癥狀：

主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。

兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。2、證機(jī)概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

3、治法：清熱利濕。

4、主方：葛根芩連湯加減。本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主者。第十七頁，共39頁。

5、常用藥：

葛根——解肌清熱，煨用且能升清止瀉。黃芩、黃連——苦寒清熱燥濕。甘草——甘緩和中。車前草、苦參——清熱除濕、利水止瀉。第十八頁，共39頁。

6、加減：若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱。若挾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯。若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重、煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱、利濕止瀉。第十九頁，共39頁。

（三）食滯證

1、癥狀：

主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。2、證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

3、治法：消食導(dǎo)滯。

4、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內(nèi)傷飲食、瀉下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。第二十頁，共39頁。

5、常用藥：

神曲、山楂、萊菔子——消食和胃。半夏、陳皮——和胃降逆。茯苓——健脾祛濕。連翹——清熱散結(jié)?？杉庸妊?、麥芽——增強(qiáng)消食功效。第二十一頁，共39頁。

6、加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，用大黃、枳實(shí)，推蕩積滯，使邪去則正自安。食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉。兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。第二十二頁，共39頁。暴瀉（急性）證治簡表證型寒濕證濕熱證食滯證癥狀泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁，或厚膩，脈滑。機(jī)要寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。濕熱互結(jié)，損傷脾胃，傳化失常。宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法散寒化濕清熱利濕消食導(dǎo)滯主方藿香正氣散加減葛根芩連湯加減保和丸加減第二十三頁，共39頁。

（四）脾胃虛弱證

1、癥狀：

主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)。

兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

2、證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。

3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。

4、主方：參苓白術(shù)散加減。本方有補(bǔ)氣健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦怠納少、大便溏者適宜。第二十四頁，共39頁。5、常用藥：

人參、白術(shù)、茯苓、甘草——健脾益氣。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁——理氣健脾化濕。6、加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中丸以溫中散寒。

若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷。第二十五頁，共39頁。

（五）肝氣乘脾證

1、癥狀：

主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。

兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。

舌脈：舌淡紅，脈弦。2、證機(jī)概要：肝氣乘脾，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)。

3、治法：抑肝扶脾。

4、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補(bǔ)脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發(fā)、腹痛攻竄之證。第二十六頁，共39頁。

5、常用藥：

白芍——養(yǎng)血柔肝。白術(shù)——健脾補(bǔ)虛。陳皮——理氣醒脾。防風(fēng)——升清止瀉，與術(shù)、芍配伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功。第二十七頁，共39頁。6、加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃。久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。第二十八頁，共39頁。

（六）腎陽虛衰證

1、癥狀：

主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。

兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。2、證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。

3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

4、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。第二十九頁，共39頁。

5、常用藥：

補(bǔ)骨脂——溫補(bǔ)腎陽。肉豆蔻、吳茱萸——溫中散寒。五味子——收斂止瀉。6、加減：若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾。若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。第三十頁，共39頁。久瀉（慢性）證治簡表證型肝氣乘脾證脾胃虛弱證腎陽虛衰證癥狀素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。舌淡紅脈弦。大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡苔白，脈沉細(xì)。機(jī)要肝氣乘脾，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)。脾虛濕運(yùn)，清濁不分。命門火衰，脾失溫煦。治法抑肝扶脾健脾益氣，化濕止瀉。溫腎健脾，固澀止瀉。主方痛瀉要方加減參苓白術(shù)散加減四神丸加減第三十一頁，共39頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】

一、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。二、飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實(shí)等。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。第三十二頁，共39頁?！九R證備要】

一、“健脾”與“運(yùn)脾”靈活應(yīng)用

“濕”是泄瀉主要原因，尤于久瀉為甚，臨床治療久瀉應(yīng)注意兩個方面：（1）健脾化濕：脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，脾為濕困，故“濕”勝則泄；（2）運(yùn)脾化濕：脾為濕困，則氣化遏阻，清陽不升，清濁不分，因泄瀉，此時應(yīng)以運(yùn)脾勝濕為務(wù)。運(yùn)脾者，燥濕之謂，即芳香化濕、燥能勝濕之意。健脾者如參苓白術(shù)散、四君子湯之類；運(yùn)脾者，如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。臨床中以脾虛致瀉者，健脾；以濕困脾致瀉者，運(yùn)脾；兩者靈活應(yīng)用最為關(guān)鍵。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽藥，使氣機(jī)流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根之類，少少與之，輕可去實(shí)，若用量大則反而疏泄太過而泄瀉更甚。第三十三頁，共39頁。二、久瀉不可利小便

泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，于泄時唯有分流水濕，從前陰分利，即利小便而實(shí)大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運(yùn)或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，非傾刻之病變，故延難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。三、不輕易用補(bǔ)、澀法暴瀉不可驟澀，盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時日，但只要濕邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，忙于補(bǔ)澀。第三十四頁，共39頁。

四、注意寒熱夾錯，虛實(shí)兼見需辨明標(biāo)本

久