淋巴結超聲診斷

-.z.淋巴結形似腎，由皮質髓質組成。淋巴結的構造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無病變等有關解剖區(qū)域淋巴結大小縱橫比〔L/T〕淋巴結邊界淋巴門淋巴結皮質淋巴結內部回聲輔助特征與鄰近血管關系彩色血流顯像及多譜勒②淋巴結大小在同一切面圖上測量最大縱徑L與橫徑T，橫徑比縱徑更有價值?！矆D4-4-1〕正常淋巴結橫徑上限為5-8mm，假設以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；假設以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。下頜下、上頸部淋巴結通常較其它部位的淋巴結要大，這可能與口腔經(jīng)常發(fā)炎有關。二腹肌區(qū)域淋巴結橫徑＞8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結橫徑＞7mm，都應考慮惡性淋巴結，特別要疑心鼻咽喉部腫瘤。非特異性炎癥引起的淋巴結腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。轉移性淋巴結一般都很大，然而感染性淋巴結可以和轉移性淋巴結一般大小，也有較小的淋巴結內發(fā)生轉移灶。對原發(fā)腫瘤患者進展動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)相關部位淋巴結腫大，則高度提示淋巴結轉移。③縱橫比〔L/T〕又稱淋巴結圓形指數(shù)，在同一切圖上縱徑L除以橫徑T，是診斷淋巴結腫大的主要指標。良性淋巴結：多趨向于棱形、長橢圓形、長卵圓形，L/T≥2?！矆D4-4-2〕但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結，59%的腮腺淋巴結L/T≤2。惡性淋巴結：形態(tài)趨向于圓形，〔圖4-4-3〕但惡性淋巴結早期可能呈卵圓形。L/T為1.5時，超聲區(qū)分正常反響性淋巴結與病理性淋巴結的敏感性為71%，特異性為65%；L/T為2時，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。④淋巴結邊界轉移性淋巴結和淋巴瘤其邊界銳利〔圖4-4-3〕，而反響性增生和正常淋巴結邊界光滑不銳。結核性淋巴結其邊界通常不銳，這是周圍軟組織水腫和腺周圍炎引起?！矆D4-4-4〕已確診的惡性淋巴結其邊界不銳，預示包膜外有蔓延，有助于患者預后的評估。⑤淋巴門淋巴門分三型：⑴寬闊型淋巴門的形態(tài)與淋巴結一致，長軸切面上呈橢圓形；⑵狹窄型淋巴門呈裂隙樣改變；⑶缺失型淋巴門為中心部的高回聲構造消失。正常情況下85-90%的有與淋巴結形態(tài)相符合的長條形淋巴門〔圖4-4-2〕。淋巴門增大與淋巴管和血管數(shù)量增多，慢性炎癥增生有關。淋巴門回聲減低與淋巴結皮質受浸潤有關。炎癥活潑、惡性淋巴結，淋巴門變薄，呈裂隙樣，最后完全消失〔圖4-4-3，圖4-4-4〕。盡管轉移性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核趨向于淋巴門消失，但早期因髓竇沒有完全破壞，故仍可見正常淋巴門?！矆D4-4-5〕有一種淋巴門消失，是大量脂肪浸潤淋巴結，使整個淋巴結呈高回聲。⑥淋巴結皮質淋巴結皮質形態(tài)分三型，⑴狹窄型，長軸切面上最寬處皮質厚度小于淋巴門直徑的1/2；⑵向心性寬闊型，皮質厚度大于淋巴門直徑的1/2；⑶偏心性寬闊型，皮質局限性增厚，增厚的皮質是最薄處皮質的2倍。狹窄型皮質，幾乎均見于良性淋巴結，只有9%的惡性淋巴結皮質狹窄，但通常伴有轉移所致的擴大的高回聲淋巴門。向心性寬闊型皮質多見于惡性淋巴結，見于良性淋巴結的常伴有周邊淋巴小結肥大表現(xiàn)。偏心性寬闊型皮質絕大多數(shù)見于惡性淋巴結〔圖4-4-6〕，有時也可因皮質內的肉芽腫和局灶性濾泡增生。⑦內部回聲一般與毗鄰肌肉相比擬定義淋巴結回聲水平，回聲有強弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無回聲區(qū)和強回聲光點。正常淋巴結、反響性淋巴結、淋巴瘤、淋巴結核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。淋巴瘤回聲具有假囊表現(xiàn)，即低回聲伴前方回聲增強；現(xiàn)在應用新型探頭很少表現(xiàn)假囊回聲，多見微小結節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強。惡性淋巴結和淋巴結核內部回聲多變不一。除甲狀腺乳頭狀癌轉移趨向于高回聲，其它腫瘤轉移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的有效標志。無回聲區(qū)常由轉移的鱗狀細胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉移性淋巴結囊性變所致。斑塊狀高回聲區(qū)見于結核性淋巴結，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。皮質部的大斑狀鈣化灶可見于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結中。淋巴結內微小鈣化點見于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉移?！矆D4-4-7〕⑧輔助特征淋巴結毗鄰軟組織水腫：表現(xiàn)淋巴結周圍呈彌漫性低回聲，筋膜回聲缺失。〔圖4-4-8〕淋巴結相互融合：淋巴結成串連于一起，其間為異常軟組織?！矆D4-4-9〕毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合是結核性淋巴結的常見特征。在轉移性淋巴結和淋巴瘤相對較少。必須注意淋巴結毗鄰軟組織水腫與淋巴結相互融合，也可見頸部承受過放療的患者。⑨與鄰近血管關系觀察血管有無受壓，血管壁是否完整，淋巴結與血管接觸的長度，包繞血管的度數(shù)，探頭加壓或吞咽試驗來判斷血管浸潤的程度。腫大的淋巴結壓迫血管時，可造成血管變形，〔圖4-4-10〕動脈搏動減弱。轉移性淋巴結浸潤到血管時的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動減弱甚至消失。轉移性淋巴結浸潤到血管時的間接征象：淋巴結與血管接觸的長度＞35mm，或淋巴結包繞血管＞180°。超聲診斷靜脈血管浸潤難度大，但一旦頸內靜脈內見到血栓形成時，無論淋巴結有無腫大，均應考慮轉移性淋巴結，因為炎性淋巴結不會伴有血栓形成，除非頸內靜脈內膜有炎癥。⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒淋巴門型：血流信號沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門血管型，也不管該血流是位于淋巴結中央或邊緣?！矆D4-5-1〕多見于良性淋巴結，淋巴瘤也較常見。中央型：血流信號位于淋巴結中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結。〔圖4-5-2〕邊緣型：血流信號位于淋巴結邊緣，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴門部，但可能證實血供來愿于從淋巴結外周穿入包膜進入淋巴結的血管，或不能顯示來源?！矆D4-5-3〕邊緣型血管對惡性淋巴結的診斷最有價值，結核性淋巴結也可見到本型血管。混合型：同時顯示上述三種類型中的至少兩型以上。〔圖4-5-4〕可見于惡性淋巴結與結核性淋巴結。⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒以無血流型、淋巴門血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉移性淋巴結與良性反響性淋巴結區(qū)別開來的準確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。血管阻力：一般認為轉移性淋巴結比反響性淋巴結的RI和PI值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的RI、PI值與其它轉移性淋巴結相比相對較低。正確地測量RI和PI值很重要，因為同一病變內不同的測量方法會得出不同結果，〔表4-5-1〕故建議應在三個或三個以上不同部位進展檢測，選擇最高的RI、PI值進展分析。臨床淋巴結腫大的診斷思路淺表淋巴結腫大：一、生理性腫大：質地柔軟，外表光滑，可移動，無壓痛二、病理性腫大：A淋巴結局部病變：1.急性淋巴結炎：局部有疼痛，多數(shù)皮膚潮紅，腫大淋巴結增長快，壓痛明顯，以單側單個淋巴結腫大為多見，多伴有全身發(fā)熱，納差等，常在淋巴結引流區(qū)域查到原發(fā)感染病灶。2.慢性淋巴結炎：慢性淋巴結炎病期較長，可單個或數(shù)個淋巴結腫大，以頸部、頜下淋巴結常見，增大速度慢，局部可有輕度壓痛或無壓痛?？寡字委煙o效B全身性疾?。耗[瘤性急性疾?。喝砹馨徒Y無痛性、進展性腫大，質地偏硬，移動性差，進展較快，個別可出現(xiàn)深部淋巴結壓迫病癥，還伴有發(fā)熱、乏力、面色蒼白、皮疹、皮膚出血點、肝脾腫大、骨質破壞等。急性傳染性疾?。憾喟榘l(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛、皮疹、黏膜潮紅等，局部可伴輕度肝大、脾大、貧血等。多有紅腫熱痛表現(xiàn)。急/慢性感染性疾?。嚎寡字委熡行畈苛馨徒Y：A肺門區(qū)淋巴結腫大：1肺結核表現(xiàn)為單側縱隔、肺門淋巴結腫大,兒童期很少出現(xiàn)大塊融合,增強掃描可見中心低密度區(qū)和環(huán)形強化,CT值可達90~100Hu,存在鈣化時更能明確診斷;2.縱隔淋巴瘤表現(xiàn)為雙側性淋巴結腫大,不對稱,且腫大淋巴結融合,