惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持

關于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義

營養(yǎng)是機體生長、修復組織、維護免疫能力、維持正常生理功能的物質基礎，是人類正常生長、活動的源泉，是病人機體康復的必要條件。人體健康時，對碳水化合物、脂肪、蛋白質、微生素、電解質、微量元素、水等營養(yǎng)物質的消耗和與補充自然地維持在平衡狀態(tài)。當因患惡性腫瘤時，可出現這些營養(yǎng)素和熱量補充不足、丟失過多導致不平衡狀態(tài)出現，機體通常也伴有失?，F象出現。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ASPEN（美國腸內腸外營養(yǎng)學會）應用指南1、無證據表明營養(yǎng)支持會促進腫瘤生長。2、營養(yǎng)良好的手術、放化療病人無需常規(guī)預防性地使用腸內外營養(yǎng)支持，因為它們都未顯示出比口服進食獲得更好的有效性。3、對于中重度營養(yǎng)不良的手術病人，術前進行7-14天的營養(yǎng)支持是有益的，但要評估與延遲手術之間的利弊。4、對有營養(yǎng)不良、長期不能進食或吸收不良的病人，進行抗癌治療時應適時的給予營養(yǎng)支持。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ASPEN（美國腸內腸外營養(yǎng)學會）應用指南5、在姑息支持治療終末期的病人，通常很少使用營養(yǎng)支持，即使應用也只有少數病人獲益，但需要與家屬進行充分溝通與配合。6、腫瘤病人營養(yǎng)支持原則與一般病人和危重病人相同，即胃腸道有功能首選EN,胃腸道功能不全或功能障礙時才使用PN。7、有證據顯示，使用w-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強型EN時可減少術后并發(fā)癥。8、營養(yǎng)支持已成為腫瘤綜合治療治療中一個重要組成部分。第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤病人營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀況評估住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表一、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數若“是”請打鉤●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2●顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE>10分）3合計二、營養(yǎng)狀態(tài)●正常營養(yǎng)狀態(tài)0●3個月內體重減輕>5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少25%~50%1●2個月內體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%~75%2●1個月內體重減輕>5%（或3個月內減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/L且有胸水、腹水、水腫）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少75%~100%3合計三、年齡年齡≥70歲加算1分1第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝特征脂肪動員增加：有學者通過研究發(fā)現腫瘤病人血清內可能含有促進脂肪動員的物質。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是代謝，1分子葡萄糖通過有氧代謝可產生38分子ATP,而無氧糖酵解只產生2個分子ATP,產生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，卻要消耗6molATP，形成耗能惡性循環(huán)。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。蛋白分解加速：當蛋白攝入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用；第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經結束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結論。因此營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應明顯且處在不能進食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持的適應證。日前的問題是許多應該進行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養(yǎng)支持治療第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養(yǎng)支持途徑；腸內營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，應優(yōu)先考慮采用腸內營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術、化療、放療后的營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內營養(yǎng)支持仍是一個好方法。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。根據不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內營養(yǎng)支持均是很好的方法。第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月能量與基質營養(yǎng)支持時所提供的能量與各基質，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應提供非蛋白熱卡30～35kcal/(kg·d)，糖脂熱卡比約為1∶1，由氨基酸制劑供氮為0.2～0.25g/(kg·d)，非蛋白熱卡(kcal)∶氮(g)約為120∶1。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負氮平衡；腫瘤病人術后早期：機體處于“應激狀態(tài)”，其營養(yǎng)支持應按應激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)支持應按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。腫瘤病人營養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”的營養(yǎng)支持。第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月合理：“全合一”AllInOne(AIO)低熱卡（非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d）雙能源（脂肪乳：葡萄糖5:5優(yōu)于2:8）合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護理工作量大……第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單獨輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經糖異生途徑轉化為糖，起不到促進蛋白合成的作用機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負擔，對腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負擔第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單獨輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染滲透壓高，損傷血管內皮，血栓性靜脈炎第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網狀內皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采用腸內營養(yǎng)支持是基于以下兩個方面的考慮：維護腸粘膜屏障的完整性；腸內營養(yǎng)支持更符合生理。近來，一些學者將腸內營養(yǎng)的目標放在恢復、維護和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標準腸內營養(yǎng)的基礎上，增加一些物質，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營養(yǎng)”概念。第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月癌癥病人營養(yǎng)支持的準則

(2002年美國腸外與腸內營養(yǎng)學會)癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B)營養(yǎng)支持不應作為癌癥手術病人的常規(guī)應用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術前7～14d實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應考慮營養(yǎng)支持本身以及手術延遲所帶來的潛在風險(A)營養(yǎng)支持不應作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營養(yǎng)支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應用(B)營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常不推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞能?

-營養(yǎng)機體抗擊腫瘤

唯一經SFDA批準的腫瘤專用型腸內營養(yǎng)制劑第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)操作指南,2004優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)支持總熱量為25-30Kcal/Kg.d.糖脂比為1-2:1為宜.可選用高脂低碳水化合物配方或腫瘤專用型配方營養(yǎng)機體，饑餓腫瘤，增強治療效果，延長生命腫瘤病人營養(yǎng)支持目的及原則目的原則第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞能?滿足腫瘤患者營養(yǎng)需求

高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對減少輸注和護理時間高能量，滿足腫瘤患者高能量需求

高脂肪50en%，為正常機體提供代謝所需能量

低碳水化合物32en%，減少腫瘤組織的能量供應①高脂低糖，符合腫瘤患者代謝特點

高蛋白18en%，為正常機體補充丟失蛋白預防和糾正低蛋白血癥、增強免疫功能高蛋白質，補充機體蛋白,增強免疫第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞能?調節(jié)機體免疫

富含ω-3脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1

抑制腫瘤細胞增長、下調炎性反應、增強免疫①②富含ω-3脂肪酸，調節(jié)免疫

補充腫瘤患者消耗的大量抗氧化物質調節(jié)機體免疫，防止癌癥患者由于放化療形成的自由基形成，促進機體愈合③富含抗氧化性維生素A、C、E③Meydani,S.N,etalNutr.Rev.56(1),S49-S58,1996Semba,R.D.,Nutr.Rev.56(1),S38-S48,1998

McDermott,J.H.,J.Am.Pharm.Ass.40(6),785-799,2000①TisdaleMJ,Brennan,etal.Reductionofweightlossandtumourinacachexia

modelbyhighfatdiet[J]BrJCancer,1987,56:39-43②Caldel,PC.Dietaryfattyacidsandtheimmunesystem[J].NutritionRev,1998,56(1):S70-S83第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞能?推薦用法-唯一的營養(yǎng)來源作為唯一營養(yǎng)來源:

推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調整輸注速度)第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞能?推薦用法-作為補充能源作為補充營養(yǎng):

推薦劑量為2-6瓶/天,520kcal-1560kcal

分次口服,100ml/次,間隔30分鐘注意事項開瓶后應倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染或引起變質.初始使用時,應從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少量多次為宜.

可根據個人喜好自行調配濃度(用涼開水沖調)包裝規(guī)格

200ml/瓶：20瓶/箱儲存

室溫5-25℃保存,不得冰凍開啟后最多可在冰箱內(2-10C)保存24小時第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月問題1、如何測算熱卡？2、什么是非蛋白熱卡？3、谷氨酰胺的應用及與腫瘤有那些關系？4、為什么肝功能損傷的病人要用支鏈氨基酸？5、何為“三合一”？第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月問題1、2基礎熱量消耗又稱基礎代謝率（ＢＭＲ）是指人體在清醒而又極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率男性：BMR=66.5+13.8×體重(KG)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(周歲)

女性：BMR=655+9.5×體重(KG)+1.8×身高(cm)-4.7×年齡(周歲)

在進行人工營養(yǎng)支持治療時，建議使用如下公式：

實際能量消耗(TEE)＝BMR×AF×IF×TF×BF

AF是指活動因素系數，規(guī)定臥床時為1.2，臥床和室內活動兼有時為1.25，在輕體力活動時為1.3；IF是應激因素系數，惡性腫瘤病人為1.1，圍化療期內為1.05~1.15；TF是體溫因素系數，體溫38℃時規(guī)定為1.1，體溫為39℃時是1.2，體溫40℃及以上時為1.3~1.4，BF為營養(yǎng)支持治療開始系數，人工胃腸外支持治療開始后的三天內為0.8，三~五天內為0.9，六天后是1.0。

對惡性腫瘤病人在圍化療期內進行人工營養(yǎng)支持治療時，建議使用如下簡化公式：

40千卡／公斤．體重．天×年齡系數×ＢＦ

年齡系數：60歲以下＝1.0；60～70歲＝0.9；70歲以上＝0.8機體的熱量來源在人工營養(yǎng)支持時來自碳水化合物、脂肪和復合氨基酸。一般情況下，碳水化合物和脂肪是人體的主要功能物質，它們產生的熱卡稱非蛋白熱卡，可滿足機體的８５￣９０％的熱量需要，復合氨基酸（蛋白質）產生的熱量稱謂蛋白熱卡，可滿足機體１０￣１５％的熱量需求第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月問題31)谷氨酰胺的應用

①谷氨酰胺的主要作用谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是身體含量最豐富的氨基酸，占全身游離氨基酸池的半數。在特定的分解代謝狀態(tài)下（包括腫瘤進行性生長），谷氨酰胺可能是必需氨基酸。谷氨酰胺是細胞增殖必要的營養(yǎng)物質，是淋巴細胞和腸上皮細胞的特異性營養(yǎng)素。對于代謝障礙而致免疫應答低下的病人，濃度適宜的谷氨酰胺具有促進淋巴細胞增殖、促進巨噬細胞吞噬、提高中性粒細胞殺滅細菌的能力、提高人單核細胞的抗原表達、增強自然殺傷細胞的活性等作用，具有上調免疫系統(tǒng)的功能。因此谷氨酰胺被稱為“免疫營養(yǎng)素”。此外，谷氨酰胺還具有特異的快速修復小腸粘膜和保護腸道屏障功能的作用。谷氨酰胺目前正以雙肽形式應用于臨床，主要作用有二：⑴改善氮平衡，降低感染率，增強免疫應答，⑵用于腸道粘膜上皮細胞的生長和修復。第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月②谷氨酰胺與腫瘤