斑塊破裂與抗血小板

關于斑塊破裂與抗血小板第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月21世紀-血管研究新世紀21世紀-血管時代-心血管病根源動脈粥樣硬化-最常見血管性疾病冠心病-危害最大的血管性疾病慢性病變-

冠脈固定狹窄

急性病變-斑塊破裂與血栓形成第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠心病特殊疾病譜不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗和猝死

機制粥樣斑塊破裂（本身無臨床表現(xiàn)）血管痙攣與血小板粘附、聚集繼發(fā)性血栓形成導致冠脈阻塞

急性冠狀動脈綜合征第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS:

動脈粥樣血栓形成冰山之巔.PresenceofMultipleCoronaryPlaquesVascularInflammationPersistentHyper-reactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣斑塊破裂的危險因素Impaired

FibrinolysisFibrinogen

Hyper-reactivePlateletsCholesterolSmokingCapFatigueAtheromatousCore

(size/consistency)CapInflammationSystemicFactorsLocalFactorsHomocysteinePlaqueRuptureCapThickness/Consistency第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣斑塊破裂：血栓形成基質第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊大小重要性預測急性冠脈綜合征發(fā)生的主要指標是斑塊的組成與特征臨床尸檢，50-70%的急性冠脈綜合征患者冠脈狹窄程度<50%循征醫(yī)學，藥物干預-急性冠脈綜合征死亡率，未改善冠脈狹窄程度第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化認識轉變心臟事件（急性冠脈綜合征）

并非粥樣斑塊不斷進展必然現(xiàn)象主要原因：斑塊破裂與血栓形成斑塊慢性進展與微血栓形成有關斑塊快速進展與血栓形成有關第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月FrequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesionPatients(%)80%ofPatientsWith2Plaques

N=24急性冠脈綜合征多發(fā)活動易損斑塊第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影酷似正常的易損斑塊Angiographic&angioscopicimagesMultiple“vulnerable”plaques

detectedinnon-culpritsegments10-12Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red)Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments1-7

58y-manAAMI

第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性冠脈綜合征多處易損斑塊CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂的后果破裂范圍大小不一，后果亦異大斑塊：破裂血栓冠脈閉塞

急性心?；蜮佬“邏K：破裂小附壁血栓不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心梗第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂的后果血栓形成傾向血栓形成傾向的三大要素：局部血栓源性基質（組織因子）局部血流紊亂（狹窄與切變力）血液致栓成分異常（血小板）第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂的可能轉歸第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療及其進展第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA/ACCACS指南回顧

2002.3發(fā)表第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS抗血栓治療的建議

（I類推薦）

應當迅速開始抗血小板治療。盡快給予阿司匹林，并持續(xù)用藥（證據(jù)水平：A）對阿司匹林過敏或腸胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，應當使用氯吡格雷（證據(jù)水平：A）對于早期非介入治療的住院患者，應當在阿司匹林的基礎上盡快加用氯吡格雷，至少一個月（證據(jù)水平：A），并持續(xù)9個月（證據(jù)水平：B）第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS抗血栓治療的建議（I類推薦）計劃行PCI治療，應給予氯吡格雷至少一個月（證據(jù)水平：A），并持續(xù)9個月（證據(jù)水平：B）服用氯吡格雷者，若準備作CABG手術，在手術前盡可能停用氯吡格雷5天，最好7天（證據(jù)水平：B）除使用阿司匹林和（或）氯吡格雷進行抗血小板治療外，應同時使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝（證據(jù)水平：A）準備行導管術和PCI者，除用阿司匹林和普通肝素外，應給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑；也可以在PCI之前用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平：A）第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC指南關鍵信息

2002.12發(fā)表第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢,ECG監(jiān)測,采血無持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性負荷試驗

冠脈造影肝素(低分子或普通),阿司匹林,

氯吡格雷(波立維)*,Beta受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計劃5天內進行冠脈搭橋術.急性冠脈綜合癥治療方案第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月反復發(fā)作的缺血ST段動態(tài)變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗死后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化使用GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影高?；颊叩闹委煵呗曰A治療阿司匹林,氯吡格雷(波立維),Beta受體阻斷劑(如無禁忌證),硝酸脂，低分子肝素第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立維),Beta受體阻斷劑,必要時加用硝酸酯和鈣拮抗劑負荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險低?；颊叩闹委煵呗缘?2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月積極和全面地糾正危險因素氯吡格雷(波立維):75mg/d，維持9至12月，和阿司匹林

≤

75-100mgBeta阻斷劑，ACEI降脂藥:HMG-CoA還原酶抑制劑

無持續(xù)ST段抬高ACS長期治療第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月對氯吡格雷(波立維)作為

對不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心梗病人

長期治療的關鍵組成部分的認可2002ACC/AHA和ESC指南推薦使用ACC/AHA指南盡早在病人入院的時候使用氯吡格雷(波立維)，持續(xù)至少1個月并直到9個月1ESC指南推薦將氯吡格雷(波立維)用于急性和長期治療至少9-12月21BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2002;40:1366–1374.2BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809-1840.第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷：ADP受體拮抗劑波立維是一種有效的ADP受體拮抗劑，通過拮抗ADP受體抑制血小板積聚波立維的適應證：有中風史、MI或周圍動脈疾病的患者。是目前唯一被證明能夠防止動脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)的藥物(CAPRIE)波立維比阿司匹林多預防26％的臨床事件波立維至少與阿司匹林一樣安全第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷的藥效學(75mg)參數(shù)起效時間 2小時ADP誘導的血小板聚集的40～60％最大抑制率出血時間基線1－2倍恢復正常時間（作用結束）7天第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷的藥物動力學參數(shù)吸收快速，不受食物和制酸劑影響代謝－在肝臟中快速代謝－循環(huán)中的代謝產物包括碳酸衍生物(SR26334－無活性)和活性代謝產物(無法在循環(huán)中測及)達到血漿峰濃度時間

1小時(SR26334)第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CAPRIE研究:

ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEventsCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

波立維的臨床益處阿司匹林更有益波立維更有益-30-20-10010203040腦卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40

相對危險度降低（%）第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷療效的臨床證據(jù)氯吡格雷預防的缺血性事件*比阿司匹林**多26%25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419預防的事件率/1,000患者/年

*心梗、缺血性中風、血管性死亡**根據(jù)CAPRIE試驗和抗血小板試驗協(xié)作組（APTC）薈萃分析的結果，預計每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預防19次缺血性事件。相比之下，預計每年每1000名接受波立維治療的病人可預防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。

第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CAPRIE研究的不良反應有事件的患者百分數(shù)（%）阿司匹林(325mg/日)氯吡格雷(75mg/日)顱內出血0.490.35胃腸道出血2.66*1.99胃腸道潰瘍1.15*0.68消化不良/惡心/嘔吐17.59*15.01腹瀉3.364.46*皮疹4.616.02*中性粒細胞減少0.170.10*p<0.05第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ClopidogrelinUnstableAngina

toPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷應用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預防缺血事件再發(fā)第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－目的主要目的

在接受標準治療（包括阿司匹林）的不穩(wěn)定性心絞痛和NQMI患者中，評價與安慰劑相比，波立維防止缺血性并發(fā)癥的療效次要目的

評價波立維在此類患者中的安全性第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－研究設計安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個國家

隨機雙盲治療3－12個月阿司匹林75–325mg波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維

300mg負荷(不穩(wěn)定性心絞或非ST段抬高性心肌梗死)R安慰劑負荷劑量

第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－主要療效結果20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內即可出現(xiàn)，并在12月內持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)缺血事件%01014124862標準治療?波立維+標準治療?第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CURE－結論在超過12,500例不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗死患者的CURE研究中:證實長期應用波立維能使缺血性事件相對危險度降低20％?(p=0.00009)Kaplan-Meier曲線在用藥后數(shù)小時即開始分離，并在12個月的研究過程中繼續(xù)維持在標準治療的基礎上（包括阿司匹林）加用波立維，確實存在早期作用（數(shù)小時內），并且，在12個月的整個研究期間保持長期獲益第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CUREPCI－CURE試驗：前瞻性、隨機雙盲的研究。在CURE試驗中接受PCI治療的患者，隨機分入標準治療（包括阿司匹林）加波立維組，或單純標準治療（包括阿司匹林）組目的驗證以下假說：對預防PCI后第一個月內的重要缺血性事件,標準治療（包括阿司匹林）+波立維組優(yōu)于單純標準治療（包括阿司匹林）組確定PCI后接受波立維長期治療（長達1年）將獲得額外的臨床益處第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE:研究模型RPCI安慰劑

+ASA氯吡格雷+ASAPCI后30天隨訪至12個月開放式服用氯吡格雷Pretreatment開放式服用氯吡格雷PretreatmentN=2,658例PCIN=1345N=1313CUREPCI-CURE*1oOutcome:CVDeath,MI,UrgRevasc.MehtaSRetal.Lancet2001:358:527-33第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–研究設計在加入CURE時，患者隨機進入波立維組或安慰劑組，二組的治療均在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上進行在CURE試驗過程中，所有接受PCI治療的患者均包括在PCI-CURE研究中接受PCI的時機由醫(yī)師自行決定在行PCI時，暫停研究藥物，并給予開放治療2–4周在開放治療期間，允許合并應用ADP受體拮抗劑和阿司匹林隨訪間期為3–12個月第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–終點PCI后30天內的下列聯(lián)合終點:心血管死亡心肌梗死緊急的目標血運重建手術從PCI到隨訪結束后的下列聯(lián)合終點:心血管死亡心肌梗死第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–基線特征

波立維+ 單純

標準治療 標準治療

(n=1313) (n=1345)年齡(平均,歲) 61.6 61.4男(%) 69.7 69.9女(%) 30.3 30.1 既往心肌梗死(%) 27.3 26.0 既往PCI(%) 13.4 13.8 既往CABG(%) 12.0 13.0 第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–長期結果

心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)標準治療?

波立維+標準治療?12.6%8.8%第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–30天結果

心血管死亡、心梗、或緊急血運重建的聯(lián)合終點051015202530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30%RRRp=0.03n=2658標準治療?

波立維+標準治療?6.4%4.5%第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

波立維+ 單純 p

值

標準治療% 標準治療% %PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7輕微 1.0 0.7 NSPCI至隨訪結束時重要 2.7 2.5 NS危及生命的 1.2 1.3其它重要的 1.5 1.1輕微 3.5 2.1 0.03PCI-CURE–安全性

出血并發(fā)癥第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–結論在CURE研究中接受PCI治療的2658例患者中，從隨機分組至隨訪結束，波立維治療能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低

31％(p=0.002)從PCI至隨訪結束，長期使用?波立維能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低

25％(p=0.047)對需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上應用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗證實了以下處理的益處:在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上早期（PCI之前）開始應用波立維對已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者,在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上長期?給予波立維證實在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE和PCI-CURE的結果均提示，不論處理策略和計劃的差異，對所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛/無Q波性心肌梗死患者，均應盡早開始波立維治療第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月TheCREDOTrial

Clopidogrel

fortheReductionofEvents

DuringObservation

執(zhí)行委員會

主席:ProfessorEricJ.Topol

主要研究者

DoctorStevenR.Steinhubl

第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI后的血小板激活早期和長期

缺血事件的危險

24小時內發(fā)病率:0.6%1急性血栓形成亞急性血栓形成

4周內

發(fā)病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年

發(fā)病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并發(fā)癥動脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CREDO目的在接受標準治療（包括阿司匹林）的患者中，評價波立維75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評價預先給予300mg負荷劑量治療對28天時死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR聯(lián)合終點的影響評價波立維的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CREDO終點1年終點到1年時首次出現(xiàn)下列的任何事件：死亡，心?；蛑酗L28天終點到28天時首次出現(xiàn)下列癥狀群的任何事件：死亡，心梗或急性TVR第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1年CREDO

波立維在PCI患者中的療效和安全性A組B組n=2116患者PCI28天安慰劑負荷劑量

+ASA325mg安慰劑+ASA81–325mg波立維75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小時波立維負荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維75mg

+ASA325mg波立維75mg

+ASA325mg第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月基線特征 波立維* 安慰劑*

(n=1,053) (n=1,063)年齡(均數(shù),年SD) 61.511.2 61.811.0女性(%) 29.3 27.9 糖尿病(%) 27.5 25.4高脂血癥(%) 74.1 75.3高血壓(%) 67.4 69.6心臟病家族史(%) 41.5 42.9 心梗史(%) 33.5 34.4中風史(%) 6.4 7.0周圍血管疾病(%) 9.7 10.3 第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月基線時的合并用藥

波立維* 安慰劑*

(n=1,053) (n=1,063)

阿斯匹林(%) 29.9 29.6 Beta阻滯劑(%) 63.1 65.5 他汀類(%) 53.6 57.5ACE抑制劑(%) 33.0 34.2鈣離子拮抗劑(%) 25.5 29.4第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月GPIIb/IIIa拮抗劑的應用

波立維* 安慰劑*

(n=900)PP (n=915)PP

GPIIb/IIIa拮抗劑的應用(%) 47.4 43.3

預先計劃(%) 24.1 22.7

臨時決定(%) 23.3 20.6

在進行PCI階段GPIIb/IIIa拮抗劑的應用第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月需要PCI的臨床診斷 波立維* 安慰劑*

(n=1,053) (n=1,063)

不穩(wěn)定性心絞痛(%) 52.5 53.1近期心梗(%) 14.3 13.1穩(wěn)定性心絞痛和其它(%) 32.8 32.8 第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

終點(聯(lián)合)

%發(fā)生事件的病人

RRR,95%CI

波立維* 安慰劑*

(n=1053) (n=1063)

心梗，中風，死亡 8.5 11.5 26.9,

(3.9to44.4)

心梗，死亡 7.9 10.4 24.0,

(-0.9to42.7)

死亡 1.7 2.3 24.6,

(-38.9to59.1)

心梗 6.7 8.4 20.8,

(-8.4to42.1)

中風 0.9 0.9 10.0,

(-21.3to24.0)任何TVR 13.1 13.6 4.0,

(-21.3to24.0)任何血管再建 21.3 21.0 -1.1,(-21.7to16.0)波立維長期療效:1年的結果第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月波立維的亞組分析結果0.60.81.01.2GPIIb/IIIa抑制劑是 (N=826)

否 (N=1289)ACS

是 (N=1407)

否 (N=694)糖尿病是 (N=560)

否 (N=1556)支架是 (N=1616)

否 (N=500)男性

(N=1510)女性

(N=606)總數(shù)

(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.1 26.90.4

Hazardratio(95%CI)安慰劑較好波立維*較好RRR(1年時的效果，中風或死亡)第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CREDO-1年結果1年的長期結果顯示心梗，中風和死亡的聯(lián)合終點RRR減少了27％(p=0.02)這種益處在所有的病人亞組均一致CREDO研究的患者接受了全美最好的標準治療：幾乎半數(shù)患者接受了GPIIb/IIIa抑制劑治療，波立維在GPIIb/IIIa的基礎上顯示出進一步的益處從用藥到行PCI的時間很短:3~24小時(遵循方案);平均=9.8小時第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1年CREDO

A組B組n=2116病人PCI28天安慰劑負荷劑量

+ASA325mgPCI前3–24小時波立維負荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維75mg

+ASA325mg波立維75mg

+ASA325mg第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月CREDO-28天結果28天的結果顯示波立維預先治療有帶來益處的趨勢(300mg負荷劑量):RRR=18.5%;p=0.23資料顯示PCI的時間很重要(>6h和<24h);負荷劑量要盡可能早在靜脈用GPIIb/IIIa基礎上加用波立維有進一步的益處，安全性相似第63頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月總的安全性結果沒有觀察到致死性的出血或顱內出血波立維的治療持續(xù)1年，大出血的發(fā)生沒有統(tǒng)計