肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效史憲杰教授中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院-肝膽外科

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述手術(shù)方法的選擇術(shù)前準(zhǔn)備演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效背景

肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、與肝門部關(guān)系密切等特點(diǎn)給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效臨床特征患者以無痛性進(jìn)行性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，多合并腹部不適、納差、體重下降等癥狀。起病隱匿，早期不易診斷，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，常處于中、晚期階段。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclerosing）:70%結(jié)節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:<5%絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學(xué)分型：組織學(xué)類型：肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效臨床特征生物學(xué)特性：

良性少見緩慢纖維化、堅(jiān)硬，形成局部狹窄局部擴(kuò)散、浸潤(rùn)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效臨床特征浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：沿膽管樹軸向浸潤(rùn)

粘膜下浸潤(rùn)的距離平均為6mm突破膽管樹向側(cè)方浸潤(rùn)

相應(yīng)的門靜脈、肝動(dòng)脈、肝臟受累肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌

位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)的部位陰性切緣是明顯影響預(yù)后的因素肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：

文獻(xiàn)報(bào)告尾狀葉受累的比例為40-98%沿著膽管上皮浸潤(rùn)尾狀葉直接浸潤(rùn)尾狀葉肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤(rùn)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管截?cái)?，肝外膽管正常肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈起始部受侵狹窄肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-Child-Pugh評(píng)分共三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-減黃治療長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂,繼發(fā)膽汁性肝硬化，對(duì)免疫系統(tǒng)及肝、腎等臟器功能造成影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除，若患者術(shù)前合并重度黃疸，肝臟功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前行減黃治療。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-減黃治療PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效術(shù)前評(píng)估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期

腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管

同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效腫瘤可切除性無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效膽管切除范圍

沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠(yuǎn)端位于胰頭上緣肝實(shí)質(zhì)切除范圍

全尾狀葉？

（I、II）以膽管為軸心，周圍15毫米的肝實(shí)質(zhì);(III、IV)聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除受累血管的切除重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)組織的廓清手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇Bismuth—Codette分型手術(shù)策略Ⅰ、Ⅱ型

肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管

肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤(rùn)左肝管根部或Ⅳ型

肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤(rùn)廣泛時(shí)肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇肝臟解剖分段圖肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌分型肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累門靜脈的切除重建提高5年存活率肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動(dòng)性出血肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇受累肝動(dòng)脈切除重建風(fēng)險(xiǎn)較大慎重采用須確保所有切緣均為陰性肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建-修整動(dòng)脈斷端肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇重建完成后開放血流，確保吻合口無出血肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。淋巴結(jié)清掃：肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后

生存率的重要預(yù)后因素。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效單獨(dú)的圍肝門切除（Ⅰ,Ⅱ）

腫瘤侵襲范圍介于P點(diǎn)和U點(diǎn)以內(nèi)受累血管可切除重建肝葉無萎縮肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移圍肝門切除+受累肝葉切除（Ⅲ,Ⅳ）

腫瘤侵襲范圍超過P點(diǎn)或U點(diǎn)一側(cè)不能切除重建的血管侵犯一側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移PU手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效圍肝門切除

膽管及受累血管的根治性切除肝門區(qū)受累肝實(shí)質(zhì)的局限性切除手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效單獨(dú)圍肝門切除

TT手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B4B2+3手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效圍肝門切除的優(yōu)點(diǎn)

基于肝門部膽管癌的病理特征最大化保留功能性肝實(shí)質(zhì)降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)同樣可獲取充分的無瘤切緣無需膽道引流等預(yù)處理手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效圍肝門切除+左半肝切除

TT手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV.右支PV.主干尾狀突預(yù)切線手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效擴(kuò)大右半肝切除手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效手術(shù)方式的選擇無辜犧牲多量功能性肝實(shí)質(zhì)常需術(shù)前預(yù)處理以增強(qiáng)預(yù)留肝臟功能膽道引流等術(shù)前處理伴有并發(fā)癥預(yù)處理等待期腫瘤進(jìn)展半肝切除的弊端：肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效S1+肝外膽管切除S1+S4+肝外膽管切除S1+S5+S4a+肝外膽管切除保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)方法--節(jié)段性肝切除手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效S1+S4切除手術(shù)方式的